基于药师门诊开展药物治疗管理服务的探索研究

赵丽娟，刘叶芳，潘佳琦

(1.大同煤矿集团有限责任公司总医院药学部，山西 大同 037003；2.山西医科大学药学院，山西 太原 030001)

0 引言

药物治疗管理(Medication therapy management, MTM)是指具有药学专业技术优势的药师为患者提供用药教育、咨询指导等一系列的专业化服务，从而提高患者用药依从性、预防患者用药错误，最终培训患者进行自我用药管理，以提高疗效[1,2]。我国于2015 年最先由北京药师协会引进MTM 培训项目，于2016 年后全国各地也开始陆续开展此培训项目[3]。2017 年，国家卫生计生委发布通知，要求加速药学服务模式从以药品为中心向以患者为中心转变的步伐。在此政策的推动下，全国多地医院进行MTM 服务模式的探索，开设药学门诊为患者提供MTM 服务。

大同煤矿集团有限责任公司总医院(以下简称我院)为响应药学服务从“以药品为中心”转变为“以患者为中心”，加强服务能力建设，切实开展以患者为中心的医院药学服务，2018年6 月首先组建了药师-医师呼吸联合门诊，经过一年时间的培训与准备2019 年4 月正式设置了药师门诊，为患者提供药物治疗管理服务，旨在提高患者用药依从性，减少药物相关问题，改善患者健康水平，真正体现药师价值。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 人员组成及工作环境

目前我院药学门诊共有四位高年资药师每周一、三、五上午8:00—11:30，在内科专家门诊区域的药学独立诊室出诊，包括两位主任药师和两位副主任药师，均参加过规范化培训。其中两人经过北京药师协会组织的MTM 培训，取得合格证书，两人参加国家临床药师培训基地培训，取得临床药师资质。

为扩大患者对我院药学门诊的知晓度，我院采取了多种宣传方式，主要包括在门诊大厅、药房取药窗口处、挂号处以及医师诊疗室门口放置MTM 门诊服务的宣传易拉宝和宣传卡号；医院官网包括如微信公众号宣传；联合临床医师推荐转诊就诊、临床药师下病房针对重点患者重点介绍等。

1.1.2 管理依据

每位出诊药师严格按照《中国药物治疗管理培训与实践标准专家共识》，《药物治疗管理教学与实践手册》等相关教材，制定了出诊制度和行为规范，实现门诊服务标准化。

1.1.3 服务对象

目前药学门诊对所有患者开放，但就诊患者主要集中在同时患有多种疾病的慢性病患者；服用特殊药物(如华法林、环孢素、地高辛等)的患者；需要使用特殊装置(如呼吸科常用的吸入剂、胰岛素笔等)的患者；特殊人群(如肝肾功能不全、孕产妇、儿童、老年人)等。

1.1.4 服务模式

药学门诊服务项目主要包括了以下步骤：

(1)前期药物治疗回顾(主要包括病史、用药史)；

(2)评价药物治疗情况与药物不良反应等相关问题；

(3)整理目前用药，制作个人药物记录表及药物治疗行动计划，方便患者自行居家用药、就医时向其他医疗人员提供用药信息；

(4)提供个性化用药指导，增强患者对使用药物的了解，确保患者可以正确用药；解答患者提出的用药问题；

(5)建立患者就诊档案并随访；预约复诊。

1.2 方法

收集整理2019 年5 月1 日到2020 年4 月30 日就诊药师门诊进行药物治疗管理(MTM)的患者信息及相关用药问题；通过定期随访，调查患者对MTM 服务的满意程度。将结果进行汇总分析。

2 结果

2.1 患者基本情况

共采集门诊记录表238 份，统计就诊患者共167 人，其中58人就诊2次，13人就诊3次。分别按患者性别、所患疾病情况、现用药种类进行汇总统计，结果见表1。

2.2 用药相关问题及服务类型

患者就诊后，药师通过现场询问、利用院内网络调阅查看患者既往病历，采集发现目前患者在用药过程中存在问题，并制定药学服务内容表相应给出解决方案。分别见表2 和表3。

2.3 患者满意度

结果显示，96.2%的患者很满意药师提供的MTM 服务，并表示会推荐有需要的亲朋好友前来就诊。

3 讨论

3.1 就诊患者基本情况、主要用药问题及其原因分析

通过以上统计，发现就诊药师门诊的患者男性比女性占比多17.4%；年龄主要集中在50 至70 岁，占比达66.4%；患用药种数达5 种或5 种以上的占66.5%；普遍患有慢性病且一人多病。表明药师门诊可以重点关注患有高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、支架后及哮喘慢阻肺等慢性疾病的中老年人。

药师通过问诊患者、调阅病历、整理用药清单，发现就诊患者存在用药问题以依从性低占比最高、其次分别是担心或者已经发生药物不良反应和无效药物治疗方案。以上问题可以分别以依从性与有效性、适应性与安全性角度进行探讨。

3.1.1 依从性与有效性

由于患者普遍年龄大、用药数量多、容易发生药物相互作用、担心产生药品不良反应导致等原因导致依从性差，有效性低。其主要体现在患者不能按时按量使用药物、自行停药、加量或减量、擅自更改治疗方案等方面。另外，患者不了解如何正确服用或使用药物产品和剂量方案，或是患者不愿按照指示服用药物治疗也占较大比例。药师通过用药教育改善了此类现象。

表1 MTM 门诊患者基本情况统计表

表2 药师在药物治疗管理过程中发现的用药相关问题

表3 我院药学门诊药物治疗管理MTM 服务内容表

3.1.2 适应性与安全性

7.8%的患者存在不必要的药物治疗，主要表现在以下几方面：仅需要单一药物治疗的病证使用了多种药物特别是中成药；就诊于多个科室、多个医生导致同一成分药品重复开具；患者听从药店或亲朋好友推荐自行购买；既往治疗需服用但当前可停药；患者未对当前病症进行监测或复查(如血压、血糖、血药浓度等)，从而导致对当前治疗方案的适应性评估困难；由于重复给药及药物相互作用，药品不良反应时有发生。药师通过健康宣教、必要时推荐就诊专科医师，进行必要的相关检查，特殊是重整药物医嘱来规避和解决以上问题。

3.2 药物治疗管理服务内容

药师为患者提供的药学服务主要有：用药教育包含讲解正确的用药方式注意事项不良反应等占比最高，其次为51.5%就诊患者重整医嘱，删减不必要的联合用药，为46.7%患者提供良好生活习惯建议，戒烟限酒，减重，糖尿病高尿酸患者饮食建议。并回复一下常见药物政策咨询问题，如慢病办理，医保咨询等。有5 位患者询问了妊娠、哺乳期的用药注意事项。且有4 位就诊患者，在药师对其治疗方案评估后认为其治疗方案需要进行调整，并与其主治医师沟通后对方案进行了修改，用药干预接受率高达100%。

3.3 患者满意度

就诊结束后，调查了患者对药师提供的MTM 服务的满意程度。结果显示：80.8%的患者认为通过就诊解决了自己的用药相关问题；92.2%的患者认为药师在讲解时很有耐心且讲解到位；96.2%的患者很满意药师提供的MTM 服务，并表示会推荐有需要的亲朋好友前来就诊。

3.4 我院MTM 药学门诊的不足与优化方案

3.4.1 药学门诊药师权限的设置

我院药学门诊出诊药师还未获得开具检验单的权限，当就诊患者需要进行一些普通临床检验检查或需要检测血药浓度等常规检查时，仍需去医生处开单。这一不足之处给大部分长期在我院复查的慢性病患者开具检验单带来了不便，同时也增加了医生的工作量[4]。

3.4.2 药学门诊知晓率低

药师门诊就诊患者比例较低，原因可能有：(1)患者对药学门诊还不够了解，对MTM 服务模式还未完全认可[5]；(2)无有效的监督复诊随访体制提醒敦促患者。为解决这一问题，准备进一步提高宣传力度，包括在取药大厅的电子屏上播放药学门诊的简介、在自主挂号机的待机页面上播放宣传视频或图片、在电梯等人流量大的地方张贴宣传海报等、对前来慢病取药窗口取药的患者进行就诊引导。

3.4.3 药师工作站信息系统的建设

目前我院的药学门诊病例仍是纸质版，无电子病例系统。患者就诊记录时费时费力，且复诊时不易查找，更无法实现病例共享。

4 结论

综上所述，我院开设药学门诊一年来，为167 例患者解决了用药问题，降低了潜在风险，明显提高了患者用药的依从性，通过药学门诊药师的药学干预帮助患者减少了医疗费用，改善了患者的临床预后；并且研究发现这些干预效果随着随访时间的增加而更显著，充分地体现了我院药师的自我价值。但由于成立时间较短，就诊患者较少等原因，我院药学门诊某些方面还尚未完善，今后我院也会积极学习国内外先进经验不断改进，提高服务水平。相信在不久的将来我院的MTM 服务模式会更加成熟，药学门诊也会得到广大患者的认可。