综合护理干预对扁桃体手术术后疼痛影响的随机对照研究

程云霞，庞宇峰，彭珽

(复旦大学附属上海市第五人民医院耳鼻咽喉科，上海 200240)

0 引言

扁桃体手术是耳鼻喉科常见的基本手术之一，人类扁桃体手术的历史可以追溯到三千年前[1]。虽然近年来扁桃体手术逐步采用了区别于常规冷器械手术的许多新技术新方法，比如常用的技术有高频电刀、超声刀以及低温等离子等，但手术的术式仍是基于传统的扁桃体剥离术，扁桃体术后的疼痛等不适，仍无明显改善[2-8]。口咽部手术术后疼痛一直是耳鼻喉科医护人员的难题，虽然手术设备不断更新换代，术中出血等并发症不断下降，但疼痛仍是患者术后最大的困扰。疼痛是机体进行有效自我保护的一种机制，术后疼痛是机体在受到伤害的情况下产生的一种不愉快的情感体验[9]。本研究着眼于扁桃体手术术后护理领域，采用随机对照的研究方法，探究综合护理干预措施对于患者术后疼痛程度的影响情况，旨在寻找合理有效的针对术后疼痛的最佳护理方式，为口咽部手术术后护理指明方向，使患者在术后恢复的过程中尽可能缓解痛苦。本研究将对扁桃体术后进行综合护理干预的情况进行对照研究，并对术后其各项临床指标进行了分析。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择复旦大学附属上海市第五人民医院耳鼻喉科2013 年1 月至2016 年12 月以来所有收治行扁桃体切除术患者共232例，纳入研究的扁桃体切除术患者共152 例，采用计算机生成随机数方法进行随机分组，分为两组，A 组为综合干预组77例，B 组为常规护理组75 例。纳入标准是扁桃体肥大和慢性扁桃体炎的成年患者(年龄＞18 岁)，行扁桃体切除术，术中使用器械为超声刀，所有手术由同一位主治医师实行，该医师有十年各类扁桃体手术经验。排除标准为两周内有急性扁桃体感染史，曾患扁周炎史，或有全身系统性疾病如心脏病、血液病等。两组年龄、性别、体重等一般情况相比较也无明显统计学差异(P＞0.05)，具体见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

所有手术在全身麻醉下进行，术中分别记录所有患者的手术时间，术中出血量。术后统计患者术后住院时间。术后疼痛指标采用视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评估，以0～10 表示，其中0 表示无疼痛，10 代表极度疼痛，按严重程度分可分为轻度0～3，中度3～6，重度7～10，将疼痛视觉模拟量表制作成疼痛尺。评估方法：由责任护士将疼痛尺交于患者，告知0～10 代表的疼痛程度，患者反馈分值给责任护士。术后在第1 至3 天于每日同一时间分别记录患者吞咽时的疼痛情况。

1.2.2 护理干预方法

综合护理干预组的患者在入院后除接受常规护理外，接受以心理护理和疼痛教育为主要内容的综合护理。其主要内容有：①术前护士与患者建立信任的基础，术后3 天内护士每日下午用15min-30min 到床旁与患者交谈，倾听患者的主诉。当患者提出问题时，积极予以正面回答。②转移患者注意力，根据患者喜好，让患者听一些喜欢的音乐、戏剧等，让患者放轻松。③健康教育，重复向患者介绍术后疼痛情况及应对措施，使患者在心理上对疼痛有所预期，指导患者术后口腔护理及进食注意事项。④心理支持，护士随时了解患者的心理状况，鼓励患者并消除患者的负面情绪。常规护理组给予常规护理，主要内容包括：①手术前给予术后疼痛相关的健康教育，包括术后疼痛的程度、时间、疼痛的表述、评估方法及止痛方法等；术后患者回病房，再次给予疼痛相关知识及术后止痛方法的教育。②术后常规使用抗生素、止血药，术后3 天内按时口服止痛药(散利痛)，4 至10 天按需服用。③疼痛评分≤3 分时，给予冰袋冷敷、适量进食冷饮止痛，疼痛评分≥4 分时，根据医嘱给予药物止痛。通过复诊及电话随访记录统计，在入组患者中，综合干预组患者在术后3 天内按医嘱服药的为84.4%(65/77)，而常规护理组为81.3%(61/75)，而在4 至10 天仍有服药的患者比例综合干预组为45.4%(35/77)，常规护理组为41.3%(31/75)。从记录结果看，两组患者服用止痛药物的情况无明显统计学差异(P＞0.05)，但由于我们并无患者确切的精确到每日的服用药物情况，所以止痛药物的应用难以避免会成为这个研究的偏倚之一。

1.3 统计学处理

我们对两组手术的各项参数用stata12 软件进行了统计，计量资料用均数±标准差表示，两组间手术时间、术中出血量、术后住院时间用t检验分析，术后出血情况用卡方检验。

术后疼痛评分的统计我们选用多元线性回归的方法以时间(天数，day)与护理方式(type)为变量，疼痛评分为应变量(y)，比较两组数据的术后疼痛情况。由于疼痛评分达到3 分以下被定义为疼痛缓解，不影响休息，所以同时我们设定疼痛评分达到3 为截值，计算两组数据达到3 分时的天数，并比较差异。

2 结果

2.1 两组护理方式的临床数据比较

在手术时间方面，干预组(30.2±13.1)min，常规组(32.1±11.9)min，两组手术在时间方面并无显著差别(P＞0.05)。在术后近期出血(＜24h)方面，综合组(2/77)与常规组(1/75)并无明显差异(P＞0.05)。在远期出血(＞24h)方面，综合组(3/77)与常规组(2/75)无明显差异(P＞0.05)。综合组患者术后住院时间为1.5±1.2 天，常规组患者术后住院时间为1.6±1.1 天，统计学上并无明显差异(P＞0.05)，具体见表1。

2.2 两组护理方式术后疼痛的比较

在术后疼痛方面，我们统计了患者术后1-10 天每天吞咽时的VAS 疼痛评分。通过对数据的多元线性回归分析，统计得出疼痛评分y 与day 和type 两个变量相关(P＜0.05)，并得出回归方程。得到的疼痛评分方程为：y=5.42-0.39day-0.8type，故得出综合护理干预组的疼痛评分比常规护理组减少0.8 分(95% CI:-0.92;-0.68)。同时，疼痛VAS 评分设定3 分以下为疼痛缓解，不影响休息。我们在此回归方程中设定了3 分的截值，显示综合护理组相比常规护理组的疼痛评分达到3 分的天数缩短了2.07 天(表2、图1)。

表1 综合护理干预组(A 组)与常规护理组(B 组)临床数据比较

表2 对两组病例疼痛评分作线性回归分析所得参数以及疼痛评分达到3 分时的天数

3 讨论

3.1 疼痛护理中心理支持的必要性

现代扁桃体手术普遍进入了微创化时代，虽然手术中出血普遍极少，但在术后创面损伤方面与传统的冷器械扁桃体手术并无二致。所以在临床工作中，口咽部手术术后患者的疼痛仍是耳鼻喉科医护和患者的最大困扰。口咽部手术术后创面影响咽肌吞咽活动，患者在吞咽时往往出现剧痛。而由于咽痛，患者往往对饮食甚至咽口水产生恐惧而拒绝吞咽，从而导致术后术腔白膜增厚感染，进一步导致疼痛加重或术后出血。

手术术后疼痛是手术病人常见并发症，疼痛不适可导致患者紧张焦虑，而口咽部的术后疼痛更是影响患者进食与睡眠，进而影响术后创面恢复。有研究显示，良好的心理护理可以提高患者的疼痛阈，从而起到镇痛作用[10]。而高质量的疼痛护理管理有助于患者疼痛的缓解，也有助于护士建立良好的护患关系，为患者提供更好的护理服务[11,12]。本次研究所采用的综合护理干预，在常规护理的基础上重点突出心理干预与疼痛的综合管理。我们的研究发现，通过多元线性回归分析得出，综合护理干预组在术后的疼痛程度明显好于常规护理组，平均恢复到轻微疼痛的3 分的天数要早约两天左右。在常规护理工作中，护士因工作琐碎、繁忙，健康教育大多穿插于治疗及护理中共同完成，没有固定或多余的时间去床旁进行健康教育。在综合护理干预组，笔者延长了护士在床旁沟通的时间，每日固定使用15min-30min 得时间在患者床旁，术后三日内加强了心理支持、疼痛教育、转移患者注意力等干预措施，有效缓解患者的焦虑情绪，使其对疼痛及病程有所预期，建立良好的正面情绪，改善睡眠质量，促进术后康复。

3.2 加强对护士疼痛管理培训的重要性

在患者的疼痛管理中，护士是疼痛状态的主要评估者，是止痛措施的主要落实者，也是患者及家属的主要指导者，因此护士本身对疼痛管理知识的掌握尤其重要；同时，护士应学习一定的心理护理技巧，面对不同年龄、不同文化层次、不同地域的患者，护士应根据不同情况给予针对性的教育，教育的内容能符合患者的需求，能得到患者的认可，能让患者敞开心理，让那些不愿意报告疼痛、害怕药物成瘾、疼痛忍忍就好的患者能解除忧虑，主动说出疼痛，配合疼痛管理，促进康复。在本项研究中，负责健康教育的责任护士都是由具有5 年以上专科临床护理经验并经过疼痛管理培训的护士担任，在本项研究的实施过程中发现，护士对专科知识及疼痛相关知识的掌握至关重要。

图1 术后10 天内两组病例的疼痛评分变化图及回归线

综上所述，对扁桃体术后患者采取综合护理干预措施，有助于患者术后疼痛的恢复，有利于患者康复，值得临床推广。同时，随着我国护理事业的迅速发展，疼痛专科护士的培养将成为必然趋势。