许叔微的医学成就及现代应用探析*

华 琼，李星锐，任永朋

(河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 450004)

许叔微是宋代杰出医家，生于北宋神宗元丰三年(1080年)，真州白沙(今江苏省仪征县)人，号白沙，又号近泉，字知可[1]，曾任徽州、杭州府学教官，集贤院学士，人称许学士，以研究和活用《伤寒论》著称，是经方派创始人之一。

1 医学成就

许叔微以仲景理论为指导，遵循经典，承袭传统，法古研新，用经典指导临床实践，注重实用和疗效。他的临床医疗实践主要记录在《伤寒九十论》和《普济本事方》中，开启了医案专著之先例，对中医治疗过程中医案的总结完善及对中医医案学的形成，起到了奠基作用[2]。

1.1 著 作

许叔微的著作存世的有《伤寒百证歌》《伤寒发微论》《伤寒九十论》，此三书合称《许叔微伤寒论著三种》；有《普济本事方》(又名《类证普济本事方》)、《续本事方》十卷(收入《四库全书》)；此外，还有《辨类》《翼伤寒论》《治法八十一篇》《仲景三十六脉法图》等，但均已散佚。

1.1.1 《伤寒百证歌》

《伤寒百证歌》是按症类证研究和运用《伤寒论》最早的专著[3]，又名《拟伤寒歌》《伤寒歌》，成书于1132年。全书共5卷：卷1为伤寒脉证总类歌，卷2为伤寒病证总类歌，卷3～5为伤寒各种证候歌诀。该书以七言歌诀的形式，把《伤寒论》主要内容编成歌诀，便于后学者习诵。何廉臣评曰：“初习伤寒者，辄谓《伤寒论》难读，《伤寒》难用，事实如斯，无足怪也。许叔微学士早鉴于此，将医经表里阴阳寒热虚实，各种传变，缕析条分，编成歌诀，附以诸方治法，使人头绪井然，易于记诵，岂非学者之导师乎！”[4]

1.1.2 《伤寒发微论》

《伤寒发微论》是许叔微研究《伤寒论》的论文汇编[5]，成书于1132年。全书共2卷，22论。第1论列举伤寒72证，并加以自己的阐释。第2论以后为诊治和研究笔记，涉及伤寒的证候、脉法和用药等，充分阐明了其治疗伤寒独到的心得体会。内容包括：论桂枝汤用赤、白芍药的不同、论伤寒慎用丸子药、论桂枝麻黄青龙用药三证、论两感伤寒、论伤寒以真气为主、论治伤寒须依次第、论仲景缓沉迟三脉、论表里虚实、论桂枝肉桂、论滑脉、论用大黄药、论阴不得有汗、论林亿疑白虎证有差互、论弦动阴阳二脉不同、论中风伤寒脉、论表证未罢未可下、论中暑脉不同、论伤寒须早治、论发热恶寒、论风温证、论温疟证等。陆心源在《十万卷楼丛书》评论道[6]：“《伤寒发微论》于伤寒证治蕴义，论辨精评，悉微索赜，妙语通神。”汪琥《伤寒论辨证广注》评:“此皆发明仲景微奥之旨，书名‘发微’，称其实矣。”[7]

1.1.3 《伤寒九十论》

《伤寒九十论》是许叔微治伤寒的医案集，是现存最早版本的中医医案专著[8]，开创了中医医案书籍之先河。全书仅1卷，共90论，成书于1149年。每论均首先记录病例及治疗经过，然后加以评述。以《内经》《难经》《伤寒论》等典籍为依据，加以剖析，阐发病机和用药心得。其中，既有成功经验，也有不治的病例。俞震在《古今医案按》中曰：“仲景《伤寒论》，犹儒书之《大学》《中庸》也，文词古奥，理法精深，自晋迄今，善用其书者，惟许学士叔微一人而已。所存医案数十条，皆有发明，可为后学楷模。”[9]

1.1.4 《类证普济本事方》

《类证普济本事方》是许叔微晚年所著的方书，选方精细，用药严谨，注重实效[10]。该书简称《普济本事方》或《本事方》，成书于1143年，共10卷，收录方剂373种，既有古代文献中的方剂也有自拟方、民间单方。书中处方简单，选药精微。每首方先列主治、方药、用量，再录治法、服法。书中所载方多为丸、散、膏、酒、粥、针灸、按摩，其次为汤剂，其中煮散最多。余瀛鳌曰：“许叔微晚年所撰《普济本事方》选方精审，制方严谨，注重实效，并附列个人治案，反映了他对各科临床的证治心得，故素为医家所推崇。”[11]

1.1.5 《类证普济本事方后集》

《类证普济本事方后集》又名《续本事方》《本事方续集》，成书于1143年，共10卷，是许叔微晚年所著《类证普济本事方》的续集[12]。该书收录311首方，按病分为：治诸虚等并用药总论、治诸积热等疾、治诸风等疾、治诸气冷等疾、治诸腰疼等疾、治脾胃等疾、治口舌牙齿诸疾、治诸眼目等疾、治诸喘嗽等疾、治诸瘰疬等疾、治鼻耳诸疾、治痈疖诸疾、治水肿等疾、治诸泻痢等疾(附大便秘)、治诸痔漏等疾、治打扑伤损等疾、治诸寒疟等疾、治肠风酒痢等疾、治诸寸白虫等疾、治妇人诸疾、治小儿诸疾、治诸杂病等。书中述评较少。

1.2 理论建树

许叔微是宋代研究《伤寒论》的大家之一，对辨证论治理论多有阐述和补充，对临床各科制方用药也提出了不少新的理论观点。

1.2.1 研究伤寒，按症类证

《伤寒杂病论》是东汉张仲景的名著，初步形成了中医对外感和内伤杂病的辨证论治体系。其中《伤寒论》主要是对外感病的发生、发展、传变等整个过程的辨证论治。因为该书是条文札记，理论阐释较少，对疾病理法方药的解释也不具体，因此不便后学医者学习和运用。许叔微的《伤寒百证歌》是按症类证研究和运用《伤寒论》的最早的专著。他将《伤寒论》的53个症状进行归纳，采用以症类证的方法，把《伤寒论》中具有相同症状的若干方证汇集起来，赋以歌诀，辅以注解，内容简明扼要，易于记诵[13]。这一方法既体现了中医辨证论治之精髓，又便于临床运用。如《如伤寒百证歌·第六十九证》曰：“腹痛有实亦有虚，要观证与脉何如。尺脉带弦并泄利，阳明虚痛建中须。关脉若实大便秘，更加腹满实中居。阴证腹痛四逆散，下之腹痛桂枝祛。胃中有邪胸中热，呕吐黄连汤可除。”

1.2.2 伤寒表证，三纲鼎立

“风伤卫，寒伤营，风寒中伤营卫”和“一则桂枝二麻黄，三则青龙如鼎立”之说，被称为三纲鼎立说。在中医学历史上，一部分人认为三纲鼎立说是明代方有执提出的，实际上是许叔微在王叔和与孙思邈的理论基础上提出的。王叔和《脉经·卷第七》曰：“风则伤卫，寒则伤荣，荣卫俱伤，骨节烦疼，当发其汗。”[14]孙思邈《千金翼方·卷之九》曰：“夫寻方之大意，不过三种，一则桂枝，二则麻黄，三则青龙，此之三方凡疗伤寒不出之也。”[15]许叔微《伤寒百证歌·第二证》曰：“一则桂枝二麻黄，三则青龙如鼎立。”《伤寒九十论·大青龙汤证》曰：“桂枝、麻黄、青龙皆表证发汗药，而桂枝治汗出恶风，麻黄治无汗恶寒，青龙治无汗而烦，三者皆欲微汗解。”

1.2.3 六经八纲，辨治纲领

对于如何辨证伤寒的发生、发展和传变，许叔微明确提出，六经和八纲是辨证纲领。他的《伤寒九十论》曰：“盖仲景有三阴三阳，就一证中又有偏胜多寡，须是分明辨质，在何经络，方与证候相应，用药有准。”在《伤寒发微论·论表里虚实》曰：“伤寒治法，先要明表里虚实，能明此四字，则仲景三百九十七法可坐而定也。何以言之？有表实、有表虚、有里实、有里虚、有表里俱实、有表里俱虚。”可见，许叔微对伤寒的八纲辨证是以表里虚实为先，在此基础上再分辨阴阳寒热，如《伤寒百证歌》中有“恶寒发热在阳经，无热恶寒病发阴；阳宜发汗麻黄草，阴宜温药理中宁”之说等。可见，八纲辨证能揭示六经辨证之实质，六经辨证能丰富八纲辨证之内容，只有将六经与八纲结合起来才能提高伤寒辨证的正确性。

1.2.4 伤寒虚受，重视真气

《素问·评热病论篇》曰：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·百病始生》曰：“此必因虚邪之风，与其身形，两虛相得，乃客其形。”这都是说感邪为病。正气是疾病发生之内在因素，邪气是疾病发生之重要条件，正气在感邪疾病的发生过程中处于主导地位。疾病的发生与变化是正邪相搏的结果，伤寒的发生、发展、变化是正气与邪气相争的结果。真气又名元气，是人体生命活动的原动力。《素问·上古天真论篇》曰：“恬惔虚无，真气从之；精神内守，病安从来？”许叔微是研究伤寒的大师，精通仲景的思想精髓，对《伤寒论》中伤寒的辨证论治提出了“以真气为主”之观点。他在《伤寒发微论》中说：“伤寒不问阴证阳证，阴毒阳毒，要之真气完壮者易医，真气虚损者难治。”他在《伤寒九十论》中说：“或问伤寒因虚，故邪得以入之。今邪在表，何以为表实也？予曰：古人称邪之所凑，其气必虚。留而不去，其病则实。盖邪之入也，始因虚，及邪居中，反为实矣。”总之，真气的盛衰不但决定感邪的深浅、病情的轻重，而且决定疾病的预后转归。

1.2.5 虚劳分治，治劳补子

虚劳[16]是由多种原因所致的久虚不复的一类慢性衰弱性病证的总称。“虚”者，阴阳、气血、脏腑等之不足；“劳”者，久虚不复，虚损日久。可见，虚劳之病或因虚致病，因病成劳；或因病致虚，久虚不复成劳。正如《医宗金鉴·虚劳总括》曰：“虚者，阴阳、气血、荣卫、精神、骨髓、津液不足是也。损者，外而皮、脉、肉、筋、骨，内而肺、心、脾、肝、肾消损是也。成劳者，谓虚损日久，留连不愈，而成五劳、七伤、六极也。”虚则补其母、实则泻其子是中医治疗疾病的常法，是依据《难经·七十五难》之“子能令母实，母能令子虚”而提出来的。许叔微则认为，治虚治劳当有区别：治虚可补其母，而治劳当补其子。正如《伤寒九十论·汗后劳复证》曰：“《难经》曰：虚则补其母，实则泻其子，此虚则当补其母也。《千金方》心劳甚者，补脾气以益其心，脾旺则感于心矣。此劳则补其子也。盖母生我者也，子继我助我也。”子病则母虚，子壮则母实。

1.3 临证诊治

1.3.1 创立新方，承前启后

《许叔微医学全书·普济本事方》[17]中有许多方剂是许叔微自己创制的。他依据中医方剂的组方原则或化裁古方或创制新方，创制了许多既有效又实用的方剂，如：珍珠丸、黄芪建中加当归汤、七珍散、双和散、黄芪丸、椒附散、人参丸、川芎散、钩藤散、羚羊角散、芎附散、槐花散、枣膏丸、青盐丸、化痰丸、猪苓丸、诃子散、实脾散、茯苓散、地黄丸等。其中很多方至今仍被广泛使用。故后世有学者将其称为“宋代方剂学家”。他在我国中医方剂学发展史上起到了承前启后的作用。

1.3.2 诊断疾病，内脉外形

许叔微诊断疾病强调内脉外形。他在《伤寒百证歌·第六十五证》中曰：“内脉外形当仔细。”在《伤寒百证歌·第九十一证》中曰：“外审证，内凭脉，内外并观斯两得。”外形即外在的症状表现，内脉即反映内在的脉象变化。内脉外形即中医的脉症互参。只有脉症互参，临床诊断才能得出准确的结论。许叔微对脉诊尤为重视。他的《伤寒百证歌》首篇将脉象分为阴阳，简要地指出了脉象具有的阴阳属性[9]；此外，在《伤寒发微论》中有“论仲景缓沉迟三脉”。他曾著《仲景脉法三十六种图》，但已失传。这些都说明许叔微对脉诊的重视。

1.3.3 论治中风，肝虚风动

中风病[18]始见于《内经》，多指外受风邪而发的病证。汉代张仲景的《金匮要略》也认为中风之病因是经络空虚、风邪入中。至宋代，医家对中风病因的认识也多未超出内虚邪中的范畴。许叔微的《普济本事方》[19]开篇即为《中风肝胆筋骨诸风》。他以外风为主立论，提出肝虚风动之内风。如：《普济本事方·卷第一》曰：“真珠丸，治肝经因虚，内受风邪，卧则魂散而不守，状若惊悸。”“地黄酒，治风在肝脾，语謇脚弱，大便多秘。”“离至乾，肾气绝而肝气弱，肝肾二脏受阴气，故发于是时。”

1.3.4 治疗慢病，从肾论治

许叔微在五脏之中尤重肾脏。《普济本事方·卷第二》曰：“有人全不进食，服补脾药皆不验……此病不可全作脾虚。盖因肾气怯弱，真气衰劣，自是不能消化饮食，譬如鼎釜之中，置诸米谷，下无火力，虽终日米不熟，其何能化？”《普济本事方·卷第六》曰：“消渴者，肾虚所致……若腰肾气盛，是为真火，上蒸脾胃，变化饮食，分流水谷，从二阴出。精气入骨髓，合荣卫行血脉，营养一身。”《续本事方·卷一》曰：“肾经虚则乃五脏六腑衰极而渐至肾，则诸病生也。”许叔微认为，疾病既久多与肾有关，因此治疗一些慢性杂病如水饮、水肿、泄泻、遗精、脚气、眩晕、消渴等多从肾论治，正如张景岳在《景岳全书·传忠录下·命门余义》曰：“许知可曰：补脾不若补肾。”

1.3.5 肾闭精泄，导水使通

许叔微不仅主张对多种疾病的治疗从肾论治，还提出了“肾气闭即精泄”“导肾气使通”之说。《普济本事方·卷第三》曰：“经曰：肾气闭即精泄。《素问》云：肾者作强之官，伎巧出焉。又曰：肾气藏精。盖肾能摄精气以生育人伦者也。或敛或散，皆主于肾。今也肾气闭，则一身之精气无所管摄，故妄行而出不时也。猪苓丸一方，正为此设……盖半夏有利性，而猪苓导水。盖导肾气使通之意也。予药囊中尝贮此药，缓急以与人，三五服皆随手而验。”许叔微认为，因肾气闭而肾失封藏之遗精、梦遗，用猪苓丸以导水开结，使肾气开则肾精藏则精涩。

2 现代应用

许叔微的学术思想内容丰富，对临床各科制方用药都有较高的造诣，尤其对仲景学说研究精深，故其是当之无愧的伤寒临床家。

2.1 医疗资料，医案传承

中医医案是记载患者病情、诊断、治疗及预后等医疗实践的案卷，是患者的诊疗档案，也是中医传承医疗经验的重要手段。我国第一部中医医案专著就是许叔微所撰的《伤寒九十论》。许叔微开启了医案专著之先例，对中医医案学的形成起到了奠基作用，对中医临证经验通过医案传承作出了贡献。至今，中医医案仍是中医记载诊治疾病的案卷，仍是中医传承医疗经验的重要手段。清朝俞震的《古今医案按·伤寒》评《伤寒九十论》“所存医案数十条，皆有发明，可为后学楷模”。

2.2 临证治病，先祛邪后议补

临床上，新病多实，久病多虚中夹实。许叔微主张临证治病当先祛邪后议补。只有祛邪为先，才能邪去正安。例如：治疗梦遗，他认为梦遗不可全作虚冷，亦有经络热而得之，导肾气使通则梦遗愈。这是通因通用、祛邪为先的治疗梦遗之法。治疗泄泻，他认为“痼冷在肠胃间，连年腹痛泄泻，休作无时，服诸热药不效，宜先取去，然后调治易瘥，不可畏虚以养病也，宜温脾汤” 。温脾汤由厚朴、干姜、甘草片、人参、附子、大黄组成。治疗痢疾，他认为“大凡痢有沉积者，不先去其积，虽安暂安，后必为害”。治疗积聚，他认为“大抵治积，或以所恶者攻之，以所喜者诱之，则易愈”。以上内容强调，在临证治病时应以祛邪为先。此观点至今对中医诊治疾病，仍具有重要的指导价值。

2.3 温补学派，补脾并补肾

脾为后天之本，气血生化之源；肾为先天之本，人体阴阳之根。脾主运化，有赖肾阳的温煦；肾主藏精，有赖脾胃化生水谷精微的充养。脾与肾在生理方面相互资生、相互依赖，在病理方面相互影响、互为因果。许叔微认为：脾与肾相互资生，肾如薪火，脾为鼎釜。若肾气怯弱、真元衰劣，脾则不能消化饮食。正如许叔微形象地比喻肾火与脾土的关系，曰：“譬如鼎釜之中，置诸米谷，下无火力，虽终日米不熟，其何能化？”(《普济本事方·卷第二·心小肠脾胃病》)“凡下部肾经虚者，不必补之。至妙之法有二：一则但补脾护胃，使进饮食而全谷气……”(《续本事方·第一卷·治虚进食生血气并论》)许叔微在五脏中对脾肾的阐发较多，治疗疾病又善用温补脾肾之法，这对中医温补学派的发展起到了十分重要的作用。

2.4 痹证治疗，虫类通络

痹证[20]是因风、寒、湿、热之邪侵入机体，闭阻经络，内生痰浊、瘀血、毒热，导致肢体关节、肌肉、筋骨酸痛、麻木、重着、僵直，甚或关节肿大、灼热、畸形，以及活动受限等主要表现的病证。痹证包含历节病、风湿痹、骨痹、肌痹等病证，易反复发作，且逐渐加重，累及脏腑。许叔微在《普济本事方》中专列《风寒湿痹白虎历节走注诸病》，将痹证的论治分实证和虚实夹杂证，主张辨证使用祛风、除湿、散寒、温经、化瘀和补虚法治疗。尤其是对于历节病诸痛、昼轻夜剧，一切手足疼痛，主张用温经散寒、虫类通络法。这是许叔微治疗痹证诸痛的独到之处，也为叶天士“久病入络”理论的提出奠定了基础。此理论至今仍指导着急性风湿性关节炎、类风湿关节炎、痛风等疾病的中医药治疗。

3 小 结

许叔微穷其毕生研究伤寒，是传承精华、守正创新的典范，注重六经辨证与八纲辨证相结合，著有《伤寒发微论》《伤寒百证歌》。他采用以症类证的方法，把《伤寒论》中具有同一症状的若干方证汇集起来，赋以歌诀，辅以注解，简明扼要，易于记诵；提出“伤寒表证，三纲鼎立”“虚劳分治，治劳补子”和辨证诊治伤寒“以真气为主”的观点。许叔微在临床医疗实践过程中，积累了大量的医案和验方，著有《伤寒九十论》《普济本事方》和《续本事方》，提出“外审证，内凭脉，内外并观斯两得”“肝虚风动”“治疗慢病，从肾论治”和“肾闭精泄，导水使通”的临证治疗思想。这些成就对后世影响深远，所创的医案传承对现代中医传承创新仍有重要意义。