脊髓亚急性联合变性的中西医研究进展

张文婷,徐 鹏,张 影,蒋 荔,王 健

(1. 长春中医药大学中医学院,吉林 长春 130117;2. 长春中医药大学附属医院,吉林 长春 130021)

脊髓亚急性联合变性(subacute combined degeneration of the spinal cord,SCD)是由于维生素B12缺乏导致神经系统变性疾病，病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经等，临床表现以双下肢深感觉缺失、感觉性共济失调、痉挛性瘫痪及周围性神经病变等为主，常归属于中医学“痿病”范畴[1]。SCD好发于65岁以上老年人，SCD发病率较低且起病隐匿，早期临床症状不典型，研究表明漏诊率达10%～26%[3]。早诊断早治疗是改善本病预后的关键，若起病3个月内得到积极治疗，多数患者可完全恢复[4-5]。本文对SCD的中西医研究进展作一综述，以期为临床工作者以及科研人员提供诊治及研究思路。

1 中医学对SCD病因病机的认识

1.1古代认识

1.1.1肺热叶焦 《黄帝内经》提出痿病的病机为“肺热叶焦”，认为肺热是痿病发生的源头，肺朝百脉，输精于皮毛，水谷精微通过肺的宣发肃降润泽筋脉肌肉，若肺有郁热，耗伤津液，津枯无以滋养筋脉，则发痿病。如《素问·痿论》“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”，“故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也”。

1.1.2阳明气血亏虚 阳明为多气多血之腑，主润宗筋，若阳明气血不足，宗筋失养驰纵则肢体痿废不用。如《素问·痿论篇》说:“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也……阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也。”《医宗必读》曰：“阳明虚则血气少，不能润养宗筋，故弛纵，宗筋纵则带脉不能收引。”

1.1.3湿热浸淫 外感湿邪，郁久化热，或外感湿热，耗气伤津，浸淫筋脉，则为痿病。如《素问·生气通天论》曰：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋驰长，软短为拘，驰长为痿。”

1.1.4肾精不足 先天肾精不足，或后天脾胃失养，或劳累过度，致肾精亏虚，虚火旺盛，煎灼津液，筋脉失养而发为痿病。如《素问·痿论篇》曰：“肾气热则腰脊不举,骨枯而髓减，发为骨痿。”《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》曰：“痿之为病，由肾水不能胜心火……肾主两足，故骨髓衰竭，由使内太过而致然。”

1.1.5肝肾亏损 病久损及肝肾，肝藏血主筋，肾主骨生髓，肝肾亏损，精血亏虚，肌肉筋骨失养而痿软无力。如《临证指南医案·痿》曰：“肾藏精，精血互生，精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能营养筋骨……此不能步履，痿弱筋缩之症作矣。”

1.2现代认识 现代医家对于SCD病因病机的研究在继承先贤理论的基础上结合现代疾病的特点进行发展，周德生教授认为本病病位主要在督脉和脊髓，初期多为脾胃虚弱，久病累及肝肾，出现五脏俱损，脑髓失养，疾病后期多兼夹痰、瘀、湿、热、毒等，呈现虚中夹实之象[6]。赵东杰等[7]认为由滥用N2O所致的SCD是由于脾胃之气素虚，加之长期滥用药物，使气血虚耗更甚，复以邪气留存，脉道不通，肌肉筋脉失于濡养则致本病。

2 现代医学对SCD病因及发病机制的认识

2.1病因

2.1.1维生素B12摄入不足 人体内无法合成维生素B12，需要从食物中摄取。蔬菜中不含有维生素B12，其主要来源于肉类和海产品类[8],长期素食的人群易罹患SCD。

2.1.2维生素B12吸收障碍 维生素B12的吸收需要胃底腺壁细胞分泌的内因子辅助，萎缩性胃炎、胃大部切除术、幽门螺杆菌感染等均可导致维生素B12吸收障碍[9-10]。聂玉婷等[11]阐述了肠道菌群与神经系统疾病的密切关系。朱海兵等[12]研究发现甲状腺激素可影响哺乳动物肠道干细胞的发育及消化系统的功能，甲状腺激素升高或者降低均会影响消化系统对维生素B12的吸收。

2.1.3维生素B12转运障碍 转钴胺蛋白是体内结合并运载维生素B12的蛋白质，某些遗传因素导致体内转钴胺蛋白缺乏或功能障碍时，维生素B12转运障碍，生物利用度降低[13]。

2.1.4药物因素 质子泵抑制剂可抑制胃酸分泌，影响维生素B12与食物蛋白的解离，造成维生素B12缺乏[14-15]。有研究表明二甲双胍会导致血清维生素B12浓度下降[16-17]。

2.2发病机制 目前SCD的发病机制尚不完全明确，普遍认为是由于维生素B12缺乏导致神经系统变性。维生素B12在体内主要以甲基钴胺素和腺苷钴胺素形式存在，甲基钴胺素参与甲基四氢叶酸转化为四氢叶酸以及同型半胱氨酸转化为甲硫氨酸的反应过程[18-19]。维生素B12缺乏导致体内四氢叶酸和甲硫氨酸合成障碍以及血清同型半胱氨酸浓度的升高。甲硫氨酸不足导致S-腺苷甲硫氨酸缺乏，进而影响髓鞘磷脂的甲基化过程[18]，从而出现神经系统变性。另外腺苷钴胺素是甲基丙二酰辅酶A变位酶的辅酶，其缺乏会导致甲基丙二酸浓度升高，进而影响脂肪酸的正常合成过程，异常的脂肪酸进入神经髓鞘，导致神经髓鞘结构异常，发生脱髓鞘及轴索变性等改变[20]。也有研究者认为SCD发病的关键可能与维生素B12缺乏所导致的脊髓细胞因子和生长因子失衡有关[21]。任凤龙等[22]通过实验证实脊髓亚急性联合变性与岩藻糖基转移酶2基因G428A位点突变有关。

3 诊 断

SCD诊断主要依靠临床表现及理化检查。亚急性起病，以肢体无力和麻木、深感觉障碍、共济失调等为主要临床表现，严重者可出现视神经损害、括约肌功能障碍和精神症状等[23]。SCD病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经，脊髓MRI主要表现为后索、侧索呈T2W1“倒V”高信号[24]。血清学检测常以血清维生素B12浓度下降作为SCD的诊断指标，但有研究表明血清同型半胱氨酸浓度是SCD诊断更加敏感的指标[25]。电生理检查常表现为运动和(或)感觉神经受损，同时可对病变位置进行定位，可作为早期诊断的参考指标[26]。

4 中医学对SCD的治疗

SCD属虚损类疾病，中医学论治本病多从阳明入手，即遵循“治痿独取阳明”之大法。

4.1辨证论治

4.1.1气血亏虚 本病初期主要是气血亏虚，筋脉肌肉失于濡养。张元兴[27]和马广斌[28]治以八珍汤、当归补血汤等补益气血之剂，王立存等[29]以理中汤治疗本病，辨证为中焦虚寒、气血亏虚证。叶照林[30]以参苓白术散、四物汤补益气血。药物以人参、党参、当归、山药、茯苓、白术等健脾益气之品为主。

4.1.2肝肾亏虚 病久累及肝肾，肝肾亏虚，筋骨失养。张元兴[27]和马广斌[28]以左归丸、右归丸加减。叶照林[30]以知柏地黄丸加减，药物常选用熟地、山茱萸、山药、当归、茯苓、杜仲等。

4.1.3脾肾阳虚 疾病迁延日久阴损及阳，脾肾两虚。马广斌[28]以右归丸温肾健脾，方药为熟地黄、当归、山药、枸杞子、陈皮、杜仲、鹿角胶、山萸肉、菟丝子、牛膝、肉桂。

4.1.4寒湿阻络 外感寒湿之邪或脾阳虚而致寒湿内生，气机不畅，气血不能温煦濡养筋脉。王开成[31]在甲钴胺基础上加用鸡鸣散治疗本病，辨证为寒湿下注证。马广斌[28]以平胃散燥湿运脾，理气和胃。

4.1.5肝经郁热 肝藏血，血濡养筋脉，肝经郁热伤阴则血行不畅，筋脉失于濡养。叶照林[30]认为本病的病因病机除脾胃亏虚、肝肾亏虚外，肝经郁热也是发病的关键。以清肝养肝、润燥舒筋为基本治疗原则，方以滋水清肝饮加减。

4.1.6痰瘀阻络 脾胃虚弱，痰浊内生，气血亏虚，无力推动血行，久致痰瘀互结。张元兴[27]和叶照林[30]认为痰、瘀贯穿SCD病程始终，在治疗时应加入适当的燥湿化痰、活血化瘀的药物，如陈皮、半夏、茯苓、桃仁、红花、赤芍、全蝎、蜈蚣等。

4.2针药结合 叶照林[30]提出针灸治疗SCD的方案，主穴选取合谷、曲池、太冲、解溪、足三里，脾胃虚弱者加三阴交，同时根据患者辨证配以不同穴位。熊文华等[32]从脾胃角度论治本病，治疗方案为肌肉注射维生素B12结合针灸和中药汤剂，针灸穴位以足阳明胃经和足太阴脾经穴位为主，中药汤剂以健脾益气、活血补血为基本原则，治疗总有效率达90%。王笑梅等[33]、胡晓晴等[34]和刘晓团等[35]均采用针药结合治疗SCD，针灸穴位均以病变脊髓相应节段的夹脊穴配合脾经、胃经、督脉穴为主，夹脊穴从属于督脉和足太阳经，针刺夹脊穴可振奋一身之阳气，调节一身之气血，脾、胃经穴以三阴交、足三里、阳陵泉、内庭等为主。

4.3特殊针灸疗法 郭晓艳等[36]通过脊穴点段针刺治疗SCD，治疗组在常规治疗基础上予脊穴点段针刺治疗，以病变脊髓节段相对应的上下各一椎体为区间，于棘突旁开1.5寸处选穴，点段针刺脊穴可使阳气振奋，气血阴阳调和，疗效显著。呼钢[37-38]和张朝红等[38]采用表里经对刺“烧山火、透天凉”补泻法治疗本病，治疗主要针对患者下肢痉挛及运动功能障碍，经治疗患者下肢症状较前明显好转。盛国滨等[39]采用齐刺电针疗法配合穴位注射治疗SCD，齐刺电针即在脊髓病变节段督脉上各取上、下两点各刺入l针，并于两旁各刺1针，3针齐用，同时于脾胃经穴位注射维生素B12或者甲钴胺，治疗效果明显。王洪生等[40]采用常规维生素治疗基础上加足三里温针灸治疗，患者治疗好转后随访1年未复发。

5 现代医学对SCD的治疗

在SCD发生的早期神经系统损伤是可逆的，但目前仍未形成标准的治疗方案。SCD的疗效与病程密切相关[4-5]，发病3个月内及时给予维生素B12治疗可完全恢复。临床上一经确诊应立即给予维生素B12，同时积极治疗原发病。

5.1药物治疗 临床上常采用的治疗方案为甲钻胺500～1 000 μg，每日肌肉注射，治疗2～4周后根据病情和维生素B12浓度将频次改为每周2～3次肌肉注射，连续治疗2～3个月后改为小剂量口服，维持一般不小于半年，吸收障碍的患者需要终身服药[41-43]。张建国等[44]对80例SCD的患者进行对照实验，对照组给予维生素等常规治疗，实验组在常规治疗的基础上使用大剂量的甲钴胺(1.5 mg/d)肌肉注射，疗效显著优于对照组。赵雪等[45]对34例SCD患者进行鞘内注射治疗，常规组予甲钴胺常规治疗，鞘内组在常规治疗基础上将地塞米松2 mg及甲钴胺500 μg兑入0.9%氯化钠注射液5 mL注入椎管内，每周注射2次，共治疗3～4次，鞘内组治疗效果显著优于常规组。

5.2康复治疗 神经系统损伤较重的患者经过补充维生素B12和甲钴胺以后虽然症状可以在最大程度上得到改善，但若想彻底恢复神经系统功能相对较困难，张丽荣等[46]通过针药结合康复治疗10例SCD患者，康复治疗包括患肢负重训练、视觉反馈训练、感觉训练，临床疗效显著优于常规治疗。人体神经系统受损后，早期其支配区域功能主要依靠机体的代偿作用，而代偿作用需要通过康复训练和学习训练来实现[47]。

6 小 结

维生素B12缺乏不仅仅导致SCD，常同时伴发血液系统疾病，最常出现的是巨幼细胞性贫血，往往血液系统表现先于SCD出现[20]，SCD的出现往往提示的是全身性的损害。对于SCD首先应明确诊断，一经诊断立即给予维生素B12或甲钴胺，可考虑甲钴胺与维生素B12联合应用，并且可根据患者病情适当增加甲钴胺的用量，或改变给药方式。根据患者症、舌、脉表现辨证论治，采用中药汤剂、针灸等治疗方法，根据患者治疗后是否遗留后遗症酌情进行康复训练，以全面促进患者神经功能的恢复，提高患者的生活质量。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。