姜良铎教授辨治失眠经验探析

姜尚上，薛旭升，姚盛元，王 维，丁 霞，康 雷，赵晓东，姜良铎

(1. 北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2. 北京中医药大学孙思邈医院，陕西 铜川 727031；3. 北京中医药大学，北京 100029)

失眠是临床中一种常见的睡眠障碍，主要特点为入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降以及总睡眠时间减少[1]。失眠加重时会严重影响患者生活质量、社会功能、职业功能以及增加慢性疾病风险，我国成年人中失眠发生率高达38.2%且其发病率呈日益升高趋势[2]，因此对失眠的诊治已经逐渐受到社会的高度重视。中医学上称失眠为“不寐”，《黄帝内经》便有记载“不得卧”“目不暝”，其病因复杂，与生活环境、情志、饮食等密切相关，同时其病机变化多端，常导致失眠患者病程较长，易反复发作，较难速愈，其治疗一直是临床面临的棘手问题之一[3]。姜良铎教授作为国家级名老中医，精研典籍，学贯中西，躬身践行医海五十余载，医术精湛，临证尤擅诊治各类疑难杂症，对于失眠的诊治更是独具特色。姜教授临诊失眠首先强调谨守“不和”之病机纲要；其次注重辨明失眠之“状态”，从态论治，识别病情标本缓急而灵活用药；治疗大法以“通调”为根本，通中寓调，调中寓通，以通畅三焦为主要治法。现对姜教授辨治失眠经验作初步探讨与分析。

1 以“不和”为纲，气和则卧安

《素问·逆调论》云：“阳明者，胃脉也……不得从其道，故不得卧也。下经曰‘胃不和则卧不安’，此之谓也。”历代医家认为“胃不和则卧不安”既阐述了足阳明胃气逆致喘而不能安卧之病机，也包含了痰浊湿热食滞、思虑劳倦而致胃气失和、脾胃升降失调、转枢不利，终致不得卧眠之病机[4]。现代学者指出“胃”并非单指六腑之胃，而是整个消化系统[5]，类似于《伤寒论》中所提之“胃家”，因此认为调和消化系统之气机于睡眠十分重要。又有医家指出失眠主要由肝肺、心肾、脾胃三大循环气机失和引起，因而调畅其气机对于失眠的治疗具有指导意义[6]。姜教授指出对于“胃不和则卧不安”中对“胃”的认识不应仅侧重于消化系统，亦不可将“不和”仅局限于脾胃或某几脏腑。尽管各家对失眠的病机认识不一，但都以脏腑气机失和为其总的病机[7-9]，因此姜教授结合多年临床经验将失眠的病机概括为稳态失和引起三焦郁滞，三焦郁滞进一步导致全身脏腑气机失和，脏腑气机失和最终造成失眠。姜教授认为稳态失和、“三焦郁滞”以及脏腑气机失和从本质上可视为脏腑气机不和由轻至重变化的一种病理过程，三者皆为“不和”，在失眠病机中尤为重要，故姜教授临证常以“不和”作为失眠的病机纲要，谨守病机，针对病情具体情况调其“不和”而令“气和则卧安”。

2 辨“状态”为先，急则治其标

“从态论治”是姜教授的重要学术思想，也是其诊疗各类疑难疾病的重要原则[10]。针对失眠这一具有错杂病因病机的疾病，姜教授指出临证必须全面综合考虑失眠患者的状态，将“从态论治”思想贯穿于治疗的始终，自患者未病之日起综合评估其“状态”，根据状态具体变化“从态论治”。如上文所提，脏腑气机失和之“不和”为失眠的直接原因，而稳态失和之“不和”是失眠的根本原因。对于未病之状态，患者虽未发生失眠，但其原本阴平阳秘之稳态或已“失和”，处于将病而未病之半表半里状态，此时辨“状态”应侧重于患者的生活环境、情志、饮食、心理、社会等多方面因素，治疗上应以非药物调节为主，药物调节为辅；对于已病之状态，上述多方面因素所致“不和”之状态会持续发展，并进一步形成“三焦郁滞”的病理状态，而“三焦郁滞”进一步又可导致脏腑气机失和。据姜教授临床观察，“三焦郁滞”状态持续日久常易继发形成“郁证”的内伤基础，“郁证”本身作为一种“不和”，与“失眠”又互为因果，针对“三焦郁滞”且伴“郁证”的状态则需要综合心理、病理、社会等多方面因素治疗，不仅要在药物治疗上加大力度，更应在心理上予以疏导，社会上予以支持。

姜教授认为失眠患者的“状态”有急有缓，针对不同状态需把握“急则治其标，缓则治其本”的治则，而治疗失眠的难点便在于“三焦郁滞”状态兼有“郁证”内伤基础的一种恶性循环持续状态：“失眠-烦躁/抑郁-失眠”，“不和”可致“卧不安”，而“卧不安”亦会加重“不和”。姜教授认为这种已形成恶性循环的“不和”状态属于急证，在治疗上不应拘泥于中药而排斥西药的使用，当利用西药见效快的特点使用短效催眠药物以“急则治标”，姜教授形象地称此为“断电”疗法，同时在此基础上结合中医药“辨证论治”和“整体调治”的特点以达“标本兼治”，姜教授此番用药思路对于顽固性失眠患者常获良效。需要注意的是，针对失眠患者，在改善睡眠的基础上，若存在中度及以上抑郁或焦虑状态则需服用抗抑郁或抗焦虑药来改善情绪状态，应注意足量、足疗程以得到临床疗效及防止复发。

3 以“通调”为法，畅三焦为主

姜教授认为失眠的发生往往经历“稳态失和→三焦郁滞→脏腑气机失和”三阶段，可以看出“三焦郁滞”在失眠的发生与发展中处于关键地位。三焦郁滞是稳态失和的直接后果，又是形成脏腑气机失和的直接原因。姜教授认为“三焦郁滞”是“一组以上热下寒、内热外凉、燥湿不和、左右不通为表现的临床症候群”[11]，而从病机演变上具体来看，以上四种症候皆可导致气机失和而影响睡眠。具体表现如下：上热下寒，热郁蒸于上，则致热扰神明，人不得寐；内热外凉，因三焦不能通透表里，则里热渐盛，甚者心烦，亦难入睡；燥湿不和，因三焦输布水液障碍，过燥则伤阴液而继生内热，过湿则蒙心神则神明不清；左右不通，因三焦失衡，气偏郁于一侧，亦可影响入眠。三焦与诸脏腑的功能紧密相连，三焦郁滞，气机不畅，他脏受累则诸证皆现，反之诸证又会加重三焦郁滞情况。同时，通畅的三焦可以使药物更易取得疗效，三焦通畅，如同道路通畅，诸法易行，药效可期；三焦若是不通，则如门关禁闭，百事徒劳。因此解除“三焦郁滞”这种“不和”的状态对于治疗失眠显得尤为重要。

针对“三焦郁滞状态”的主要方法是通调三焦，通而调之，调而通之，通中寓调，调中寓通。姜教授指出[12]，“通调”就是要流通气血，交通表里，通达上下，解除三焦郁滞的状态，恢复三焦通畅，达到“通则不病”,而由“三焦郁滞”状态引起的心肝火旺、心肾不交、肝胃不和、心失所养、脾失化源等证，其本质也是脏腑气机失和而引起的“不和”。此外，姜教授在临床上发现失眠最常见的“不和”多表现为“心肝火旺”，其次为“心肾不交”，再次为“肝胃不和”，其中不同证候常纵横交叉，且病性虚实侧重不同，因此治疗上应仔细辨证反复推敲，以“通调”为治疗大法，调畅三焦气机并根据病情加用他法，以达全身气机调和通畅。

4 选方用药

4.1临证选方 姜教授常以“不和”为纲要统摄失眠证治，“不和”之状态与“三焦郁滞”密切相关，治疗当首选柴胡桂枝汤加减通畅三焦，调和气机。如前文所述，“三焦郁滞”状态会引起心肝火旺、心肾不交、肝胃不和、心失所养、脾失化源等证，姜教授在通调三焦之基础上针对诸证治疗用方可大致分为虚证用方、实证用方、虚实夹杂用方等。虚证用方主要有归脾汤、酸枣仁汤、养心汤、百合地黄汤、六味地黄汤等；实证用方主要有龙胆泻肝汤、血府逐瘀汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、丹栀逍遥散等；虚实夹杂用方主要有小柴胡汤、黄连阿胶汤、安神定志丸、黄连温胆汤等。针对错杂病因病机的疑难失眠病证，其“不和”之状态常复杂多变，临证需进一步辨清“状态”，合理遣方。

4.2常用药物 在常用的中药方面，姜教授以通畅三焦气机类药物最为擅用，姜教授认为此类药物具有通畅三焦、维稳三焦的作用，如柴胡、黄芩、姜半夏、桂枝、白芍、赤芍、枳壳、枳实、炒栀子等[13]；安神类药物主要用琥珀、龙齿、酸枣仁、合欢皮、灵芝等；清热平肝类药物主要用羚羊角粉、珍珠粉等；平肝息风类药物则主要用天麻、全蝎、地龙、僵蚕等；和中常用陈皮、半夏、秫米、甘松等；补虚类药物常用仙鹤草、功劳叶以补虚而不助火，滋阴则常取黄连阿胶汤之义用芍药、阿胶、黄连，同时姜教授又擅用胚芽类中药如紫河车、鹿胎、麦芽、谷芽等以先后天同补[14]。

5 验案举隅

患者，女，52岁，初诊日期：2019年11月8日。患者自诉寐而易醒3月余，以睡眠不实、多梦为主要表现。刻诊：手足心微热，白天倍感疲惫，偶有心悸、头晕，纳可，大便不畅，小便可，舌偏暗尖略红，苔微黄腻，左手脉沉寸细数，右手脉略沉。诊断：失眠。辨证：三焦郁滞、心肾不足、脾胃气虚。治法：调畅三焦、调补心肾、健脾益气、安神助眠。处方：北柴胡15 g，桂枝20 g，麸炒枳实20 g，麸炒枳壳20 g，灵芝10 g，合欢皮15 g，黄芩15 g，酒苁蓉30 g，甘松10 g，龙齿60 g，麦冬20 g，醋五味子20 g，仙鹤草30 g，功劳叶15 g，生麦芽30 g，全蝎6 g，葛根45 g，人参6 g，川芎15 g，知母10 g，天麻20 g，炒酸枣仁30 g，龙眼肉15 g，生白术15 g，琥珀3 g×1包，熟大黄6 g，紫河车3 g×3包，珍珠粉0.3 g×4支。7剂，颗粒剂，冲服，早晚分服。2019年11月15日二诊：患者诉诸症缓解，夜间苏醒及多梦较前明显减轻，手足心发热消失，心悸、头晕症状消失，仍有乏力，纳可，二便调。舌偏暗，苔微白腻，左手脉细，右手脉略沉。上方去知母、葛根、天麻，改龙齿40 g，7剂，颗粒剂，冲服。

[按] 患者以寐而易醒为主诉，除了睡眠症状外，伴有手足心热、乏力、心悸、头晕、大便不畅等全身症状，结合舌脉，状态辨识上以三焦郁滞及心、肾、脾胃总体“不和”为主，病性属本虚标实，以虚为主。治疗需通畅三焦气机，调补心、肾、脾胃，加以安神助眠。姜教授宗《黄帝内经·至真要大论篇》奇偶之立方原则“奇之不去则偶之，是谓重方”，针对此患者证候特征，立通调三焦之“重方”大法[15]。方以柴胡、桂枝、枳实、枳壳、黄芩为底取柴胡桂枝汤之意通畅三焦，调和气机。人参、龙齿、琥珀、合欢皮、珍珠粉、灵芝、酸枣仁、龙眼肉能养心安神定惊，其中琥珀配合欢皮又可活血散瘀；麦冬和五味子养心阴、清虚火而助调上焦；紫河车为血肉有情之品，合肉苁蓉以补肾阳、益精血，合生麦芽以先后天同补，既补精血填先天之根，又可健脾胃养后天之本；甘松、生白术健脾益气调畅中焦气机，仙鹤草、功劳叶益气补虚除乏，四药共用益气而不生热；葛根、全蝎、天麻三药合用疏通经气、平肝熄风而改善头晕；熟大黄配知母清热而通腑，生白术配肉苁蓉健脾肾而润下，四药联用可通畅中下焦气机，同时熟大黄配川芎又可增强活血化瘀之力。诸药合用通调三焦，“和其不和”，共奏“郁滞除而气机和，气机和则卧眠安”之功。

6 结 语

姜良铎教授治疗失眠总以“不和”为病机纲要，辨治从“状态”作为出发点，立“通调”之治疗大法，在调畅三焦的基础上随证治之，加减用药，常获良效。探析姜教授辨治失眠经验不仅加深了我们对于失眠病证的理解与认识，对于我们如何传承前人临证经验及学术思想并将其灵活运用于现代中医临床更有所启迪和激励。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。