心力衰竭患者低钠饮食的研究进展

邓良洁，苏 立

（重庆医科大学附属第二医院心血管内科，重庆 400010）

长期以来，人们都将低钠饮食视为对心力衰竭患者进行病情管理的重要一环。心力衰竭患者的神经内分泌系统会出现异常激活的情况，从而可导致其体内水潴留增多，钠排泄减少。采取减少钠盐摄入的措施，有助于减轻水钠潴留，促进水排泄，减轻心脏的循环负荷。诸多临床实践证实，保持低钠饮食对心力衰竭患者临床症状的好转、预后的改善等具有重要的作用。但近年来，有学者对低钠饮食的作用提出了质疑。在本文中，笔者主要是介绍关于心力衰竭患者低钠饮食的研究进展。

1 关于心力衰竭患者保持低钠饮食作用的高质量循证医学证据不足

Mahtani 等[1]为了寻找证实心力衰竭患者保持低钠饮食作用的循证医学证据，共筛选了到2016 年为止的2655 篇关于“评估心力衰竭患者减少钠盐摄入影响”的参考文献，最终只有9 篇符合要求，且每一项研究的参与者都没有超过100 人。这提示，尽管临床上长期应用让心力衰竭患者保持低钠饮食的策略，但这多是基于临床经验，这一策略的有效性缺乏足够高质量循证医学证据的支持。该研究还发现，保持低钠饮食的干预组患者与对照组患者在入院率、住院天数、临床症状改善等方面的差异并不显著。Fabricio CG 等[2]对钠摄入量正常的急性失代偿期心力衰竭住院患者与保持低钠饮食的急性失代偿期心力衰竭住院患者的临床资料进行对比研究。研究结果显示，钠摄入量正常患者与低钠饮食患者病情的严重程度相近，但低钠饮食患者更易出现低钠血症。低钠血症是心力衰竭患者不良预后的独立预测因子。这说明，低钠饮食并不是对所有心力衰竭患者都有益。

2 限钠的推荐范围

目前，我国的心力衰竭指南并没有着重强调低钠饮食，但仍建议心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级的慢性心力衰竭患者将钠盐的摄入量控制在3 g/d 以下。而对于轻度心力衰竭或稳定期心力衰竭患者，并不建议其严格限钠。有研究发现，不同个体对同样的钠摄入量有着不同程度的反应。而这种个体间差异的存在提醒我们，心力衰竭患者限钠范围的确定也需要更加个体化。Mente A 等[3]进行的PURE 队列研究发现，只有在基础钠盐摄入较多的人群中，钠盐摄入量的增加与心血管事件的发生率呈正相关；对于基础钠盐摄入较少的人群，钠盐摄入量的增加并不会提高其心血管事件的发生风险。另外该研究发现，来自中国的人群样本其钠摄入量较高，多大于5 g/d，故可以推测在我国建议低钠饮食的获益可能会更多。但对于基础钠盐摄入较少的人群，进一步建议低钠饮食的意义有限，在临床中需要医生的个体化评估。由于该研究的对象是没有心血管疾病基础的人群，研究结论是否适用于心力衰竭患者还需要进一步的研究。

心力衰竭患者交感- 肾上腺髓质系统、肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统功能的紊乱、长时间使用利尿剂、RAAS抑制剂等药物都会影响其机体的水钠代谢。因此，对于心力衰竭患者限钠饮食方案的制定需要更加个体化。

3 钠摄入量的计算

有关低钠饮食的临床研究、个体化饮食方案的制定，均应建立在正确计算钠摄入量的基础上。现有的几种钠摄入量计算方法各有优缺点，但计算难度均较大。研究人员在进行有关饮食钠的实验设计时，通常采用的方法是：制定饮食计划、提供固定配餐；收集24 小时尿液，分析尿钠；进行饮食调查[4]。为心力衰竭患者制定饮食计划、提供固定配餐时，通常需要由营养师精确地控制其饮食中的钠含量，实施该措施的成本较高，难以长期实施。采用收集尿液、计算尿钠的方式可推算出个体的钠摄入量。但该方式仅适用于健康个体，因为在正常代谢情况下人体摄入钠盐的90% 会随尿液排出，而使用利尿剂等药物会影响尿钠的排泄。由于采用该方法计算钠摄入量时需要多次收集尿液，操作过程中容易造成误差。采用饮食调查的方式计算钠摄入量相对方便易行，但在很大程度上需要依靠患者的配合，且计算结果的准确性会受到患者主观估算误差的影响。

目前，在心力衰竭患者的自我管理方面，出于可行性的考虑，通常建议患者采用类似饮食调查的方式对自己每日的钠摄入量进行计算。但在实际操作中，部分患者不能准确地估计自己钠盐的摄入量，甚至有的患者会选择一味地不吃盐或少吃盐，从而引发低钠血症。

4 适用于心力衰竭患者的其他饮食方式

近年来有研究发现，除钠以外的多种微量元素均在心血管疾病的发生、发展中起着重要的作用。心力衰竭晚期患者机体的消耗较大，体循环瘀血累及消化道会导致患者的食欲下降，从而可导致其发生营养不良，影响其预后。在此时，临床上应加强对此类患者进行营养支持，保证其多种营养素摄入的均衡。近年来，有学者研究了DASH 饮食和地中海饮食在心力衰竭患者中的应用。有研究表明，保持DASH 饮食可有效地抑制动脉硬化，改善心室舒张功能。Hummel SL 等[5]在研究中指出，对于射血分数保留性心力衰竭患者，保持21 d 的DASH 饮食可显著改善其心室的顺应性和舒张功能。有研究发现，与其他地区的人群相比，地中海地区人群冠心病的发病率较低，从而得出了地中海饮食对心血管系统有益的结论。Tektonidis TG 等[6]的研究发现，与保持低脂饮食的心力衰竭患者相比，保持地中海饮食的心力衰竭患者其心力衰竭生物标志物的水平及病死率均更低。

5 总结

目前，临床上对于心力衰竭患者保持低钠饮食对改善其病情的具体作用仍缺乏高质量的循证医学证据，并且对限钠量尚无定论。笔者认为，高质量循证医学证据的缺乏，主要受限于研究方法与实验设计科学合理性的不足。但即便研究者制定了相对严谨的研究方案且受试者对研究的依从性极高，仍然会有以下因素造成研究的偏倚：1）心力衰竭患者常存在消化道瘀血、肠道水肿的情况，其消化功能可受到严重的影响。这会造成其钠摄入与吸收的不平衡，并且这种不平衡无法准确衡量。2）心力衰竭是慢性疾病，患者的病情易出现波动，可反映其病情严重程度的指标较多，不同研究的随访终点不一，难以达成一致结论。近年来，有学者提出保持DASH 饮食和地中海饮食对心力衰竭患者具有显著的有益作用，但相关研究结论也缺乏高质量循证医学证据的支持。笔者认为，对于心力衰竭患者，临床医生需要尽量根据其实际情况给予其个体化的饮食建议。