汤毅治疗缺铁性贫血的临证经验

王蒙蒙，汤 毅

（天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300380）

缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）是由于体内铁缺乏导致血红蛋白的合成减少所引起的贫血[1]。该病是临床上最为常见的营养缺乏性疾病，也是威胁发展中国家女性和儿童健康的第一大贫血原因[2]。正常情况下，人体内铁的吸收与排泄维持着动态平衡的状态，长期铁摄入不足或铁丢失过多可导致机体缺铁。机体缺铁可出现以下的特征：骨髓及其他组织中缺乏可染铁，血清铁蛋白及转铁蛋白的饱和度降低，出现小细胞低色素性贫血。IDA 患者主要的临床表现有头晕头痛、乏力、易倦、心悸、气短、眼花、耳鸣、烦躁易怒等，部分患者可伴有口角炎、舌炎、匙状甲、食欲减退、恶心、便秘等特殊表现[3]。本文对汤毅以健脾护胃为本治疗IDA 的临证经验总结如下。

1 IDA 的病因病机

中医认为，IDA 属于“虚劳”、“血虚”、“萎黄”等范畴，其病因病机主要为气血亏虚、脾胃虚弱、肝肾不足等。汤毅认为，脾为后天之本，既能生血，又能统血。脾虚则生、统失职，这也是IDA 发生的主要病机。结合临床实际，汤毅认为，IDA 的发病人群既有素体脾虚者，亦有后天患有胃肠疾病者。这一观点与现代医学认为的消化系统疾病是IDA 的主要病因有共同之处。有研究者对IDA 患者的病例资料进行调查分析后发现，消化道疾病是导致成年男性、老年人、月经量未增多的女性发生IDA 的主要原因[4-5]。汤毅强调，因月经量过多而发生IDA 的女性患者其病因以脾虚失统为主。脾胃功能失调，则气血生化乏源，或致血丢失过多，进而引发贫血。这一观点与现代中医学者提出的“大脾胃”观念相符[6]。

2 IDA 的辨证论治经验

现代医学将补充铁剂、查找并去除缺铁的原因作为治疗IDA 的主要方法。目前，临床上主要通过口服及静脉注射两种途径为IDA 患者补充铁剂。但这两种途径均具有一定的副作用，临床上在应用时需严格掌握其使用指征[7-8]。现代中医临床上治疗IDA 的方法或为直补气血，或为滋补肝肾，或为健脾养血，或为中西医结合治疗。上述疗法均具有疗效显著、不良反应的发生率低等优势[9-10]。汤毅认为，应从辨证与辨病两个角度治疗该病，并将健脾作为该病首要的治疗原则。其原因为，IDA 的临床辨证以脾胃虚弱证最为多见，故应在尊崇古人补气、补血、气血双补等治疗理念的基础上，以健脾为本治疗该病。辨病的原因为，IDA的病因为机体缺铁，在开具处方时加用含铁元素的中药或让患者服用铁剂，有助于其体内血红蛋白的合成。但这类中药及铁剂易对患者的胃黏膜产生刺激性，需同时对其进行护胃治疗。因此，汤毅善以补益气血、健补中焦结合补充铁质的方法治疗IDA，在促进机体造血的同时，改善患者脾虚的状态，逐步消除其病因，扭转其病势。

2.1 以健脾为本治疗IDA

气与血具有“气为血帅”、“血为气母”的生理特点。血虚则气无所附，故血虚患者常伴有不同程度的气虚，表现为乏力体倦、少气懒言、语声低微等。故IDA 实为气血两虚之证，据《内经》中提出的“虚则补之”、“损者温之”原则，宜气血同补治疗IDA。临床上常用八珍汤、当归补血汤等加减治疗该病。脾胃为后天之本、气血生化之源，气血久虚多因脾胃失健、生化乏源。故在遵循古训的前提下，汤毅在治疗IDA 时，注重健运脾胃。脾胃健运则可化生气血。李元元[11]查阅相关的文献后提出，利用中医补虚方药（如当归补血汤、八珍汤、归脾汤等）加减对IDA 患者进行治疗可有效补足其储备铁，并可发挥整体辨证施治的优势。

2.2 分类施策治疗IDA

2.2.1 脾虚类型当辨清 汤毅认为，根据脾虚证的成因，可将其分为素体脾虚和后天伤脾两种类型。部分患者先天禀赋素虚，自幼脾气虚弱，消化吸收不良，体型消瘦，在对其进行治疗时应以健脾为主，以培补中气之不足。生活调养不当的情况（如工作过度劳累、饮食失节、情志不调、久病失养等）若未及时纠正，易引发脾虚之证。此时的脾虚证易兼夹痰湿、湿热、食积、气滞甚至血瘀等情况，治疗时应在健脾的基础上兼顾祛除病理产物，攻补兼施，进行除湿化痰（可用温胆汤）、清化湿热（可用龙胆泻肝汤）、消食导滞（可用保和散）、疏肝理气（可用柴胡疏肝散）、活血散瘀（可用四物汤）等治疗。

2.2.2 胃肠疾病需互参 脾虚可导致脾失健运，患者可出现多种胃肠疾病的表现。《素问·藏气法时论》中提到：“脾病者,身重，善饥肉痿，足不收行，善瘈，脚下痛。虚则腹满，肠鸣飧泄，食不化”。即脾虚可导致腹满、肠鸣、泄泻、泻下完谷不化生[12]。现代医学研究认为，IDA 患者可出现无明显诱因的食欲减退、恶心、呕吐、便秘等症状，或可因上皮组织缺铁，导致胃黏膜出现浅表性炎症或重度萎缩、胃酸减少等；或可先有消化道溃疡、痔疮出血等基础疾病，继发IDA。汤毅认为，脾与胃肠的关系密切，其中一者有病，常可互相影响。在调理脾虚证时，需考虑患者是否有胃肠疾患，进而从中医的角度明确其脾胃的病理状态，更准确地抓住当下的病机，以明确其治法，恢复其脾胃的生理功能，促进其气血的化生。唐庆等[13]发现，对IDA 患者进行健脾治疗既可调理其胃肠的功能，改善其消化道原有的病理状态，又可促进其机体摄取、吸收和利用营养物质（如造血原料）。

2.2.3 固摄血液应实脾 脾主统血，血可循脉而行，荣养一身内外。脾气对血有固摄作用，脾气虚则不能固摄血液，引发各种出血证候，进而可导致IDA 发生。受月经、妊娠及节食瘦身等因素的影响，女性是IDA 的高发人群[14]。汤毅认为，从临床表现及发病人群两方面来看，由血丢失过多导致IDA 的证候类型均以脾虚证为多见，少见血热迫血妄行的类型。对于脾虚证患者，须以健脾益气之法（可用归脾汤加减）固摄其血液，恢复脾统血的生理功能，以达到止血的目的。诚如《景岳全书·血证》中所言：“忧思过度，损伤心脾，以致吐血咯血者，其病多非火证，或常见气短气怯，形色憔悴，或胸怀郁然，食饮无味，或腹虽觉饥而不欲食，或神魂惊困而卧不安，是皆中气亏损，不能收摄所致[15]”。可见，充实脾气，一则可固摄血液，二则可健脾生血。

2.3 以护胃补铁为原则治疗IDA

《医学正传》卷六引《集验方》中曾用绿矾治疗小儿疳积。朱震亨的《丹溪心法》中曾用醋锻针砂治疗“黄肿”。现代医学研究表明，这些药物中均含有铁元素。汤毅认为，人体补充铁质有助于血红蛋白的合成。故从专病专药的角度考虑，在对IDA 患者进行治疗时，除了遵循健脾益气补血的原则，可在其处方中配伍1 ～2 味富含铁的矿物药（如磁石、代赭石、禹余粮等）。磁石中主要含有四氧化三铁（Fe3O4）[16]。现代医学研究证实，代赭石中含有三氧化二铁（Fe2O3）、铝、镁等元素，可改善胆汁反流的症状，修复胃黏膜屏障的功能，促进血红素和血红细胞的形成[17]。禹余粮为氢氧化物类矿物褐铁矿，其主要成分为碱式氧化铁，具有涩肠止血的功效[18]。这类矿物药中富含的铁可促进血红蛋白的合成。不过，汤毅强调，这类矿物药多存在伤胃的弊端，其补铁的机理与西医用铁剂直接补充离子亦不相同，需经过煎煮后经口服进入人体，并在发生一系列的化学反应后起到间接补铁的作用。汤毅在健脾益气补血方中配以少量上述的矿物药，同时善用山药、薏苡仁、砂仁、白扁豆等药物对IDA 患者进行治疗，以奏健脾和胃之功，并去除金石类药物伤胃害胃之弊端。现代医学研究表明，膳食铁主要以不易被溶解和吸收的三价铁（Fe3+）的形式存在，其被还原为二价铁（Fe2+）后，主要在十二指肠和空肠近段被人体吸收。胃内的低pH 环境及饮食中存在的抗坏血酸均有助于机体将Fe3+ 还原为Fe2+[19]。若胃气伤损、胃酸分泌不足，则不利于铁质的有效吸收和利用，胃受纳和腐熟水谷的功能也会受到影响。力蜚能（多糖铁复合物）具有不良反应相对较小、易吸收的特点。对于口服力蜚能补充铁质的患者，汤毅在健脾和胃、益气养血的基础上，善用川芎、香附、木香等药物为其行气调血，以防其发生气机壅滞，并使诸药补而不滞。

3 验案举隅

患者刘某，女，43 岁，于2020 年3 月23 日在我院初诊。患者自诉，患缺铁性贫血20 余年，既往有慢性胃炎的病史，未接受过系统的治疗，曾间断服用过铁剂。3 年前，患者接受剖宫产手术后自觉体弱。对患者进行刻诊的结果为：面色萎黄，乏力气短，健忘，心烦易怒，夜寐欠安，纳食尚可，便溏。月经周期规律，量少，痛经（+）。舌质淡，苔白，边有齿痕，脉沉无力。对患者进行血常规检查的结果为：血红蛋白（HGB）：86.9 g/L，红细胞压积（HCT）：28.3%，红细胞平均体积（MCV）：67 fL，平均红细胞血红蛋白量（MCH）：20.7 pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）：308 g/L。对患者的病情进行西医诊断的结果为IDA。对患者的病情进行中医诊断的结果为虚劳- 血虚，证属脾胃失健，气血亏虚，治以健运脾胃、益气养血。采用八珍汤合当归补血汤加减对患者进行治疗。该方的药物组成及用法为：炙黄芪、白术各30 g，当归、党参、茯苓、白芍、龙眼肉、枸杞、炙甘草、浙贝各10 g，山药、熟地、川芎、禹粮石、代赭石各20 g，甘松12 g。水煎服，每日服1 剂，分早晚两次温服，连服7 剂。

3 月30 日，患者来我院二诊，其精神渐佳，乏力症状明显减轻，气短症状稍减轻，夜寐渐安，纳食好，每日排便1 次，不成形。3 月27 日，患者月经来潮，行经五天，量、色可。其舌质淡红，苔薄白，脉沉略有力。将八珍汤合当归补血汤中的龙眼肉去除，加入丹参20 g，香附10 g，将炙黄芪的量改为45 g，当归的量改为20 g。嘱患者继续按前法煎服，连服14 剂。

4 月13 日，患者来我院三诊，其乏力气短的症状持续减轻，心烦易怒的症状明显好转，偶有头晕，纳可，寐已安，二便调。仍见面色泛黄，舌质淡红，苔薄白，边有齿痕，脉沉少力。当日复查其血常规，结果显示：HGB：113g/L，MCH ：24.2pg，MCHC ：294g/L（HCT 为38.6%，MCV 为82.2 fL，均已恢复正常）。将八珍汤合当归补血汤中的白芍、浙贝母、丹参去除，加入瓦楞子、珍珠母、黄精、山萸肉各15g。嘱患者继续按前法煎服，连服14 剂。

5 月11 日，患者来我院四诊，其乏力的症状已不明显，也无其他不适的症状，其面色渐红润，舌淡红，苔薄，脉稍有力。复查其血常规，结果显示：血白细胞（WBC）计数：4.1×109/L，血红细胞（RBC）计数：4.5×1012/L，HGB 值：124 g/L，MCHC：330 g/L。嘱患者将三诊开具的方剂继续服用14 剂，以巩固疗效。指导患者日常合理安排饮食，后期症状有变化时随诊。

按：本案患者为43 岁的女性，年纪略大，加之怀孕、接受剖宫产手术，使其气血亏虚益重而难复。虽值肾气转衰，但脾胃久虚、气血亏虚为核心病机，患者诸症舌脉皆为其证之外候，血不养心，故心烦易怒，夜寐欠安。盖以脾胃虚弱，过度滋腻或峻补不仅难以取得相应的效果，反会成为脾胃的负担，故予当归补血汤合八珍汤治疗。平和之药，可健脾益气养血，加龙眼肉引经入脾，可养心安神。以枸杞益精血，禹粮石、代赭石补充铁质，甘松、浙贝母护胃。至二诊时，患者乏力的症状大减，余证均减轻，纳食好，可知其脾胃功能渐复。继续用前法对其进行治疗，并去除前方中的龙眼肉，将黄芪改为45 g、当归改为20 g，进一步益气养血，加入丹参，以行血补血，加入香附，共诸药行调和气血之功效，使补气血而不滞。至三诊时，患者的症状再减，复查其血常规，各指标均明显改善。去处其方药中的白芍、浙贝母、丹参，加入瓦楞子、珍珠母，以平肝和胃，加入黄精，以补脾胃益精气，加入山萸肉，以敛益兼能通利。至四诊时，患者诸症皆除，面色渐有改善，复查其血常规，已恢复正常。药中病的，效不更方，继续以前方对其进行巩固治疗。以益气养血、健脾护胃、增其化源，促进铁的吸收利用为法，守方加减对患者治疗2 月余，随访至今，其症状未见反复，提示其病势扭转，达到预期的效果。

4 结语

脾胃与人的生命健康密切关联。有学者提出，健脾对人体的消化系统有直接的助益作用，对免疫系统、血液系统、神经系统及内分泌系统也具有重要的影响[20]。当今社会，人们的压力普遍过大、生活节奏过快，多存在精神紧张焦虑、劳逸失常、饥饱无常等调摄不当的生活问题，可不同程度地损伤脾胃。所谓“十人九胃”。在当代社会的人群中，脾胃问题已比比皆是，由此衍生出多种疾患。《幼科发挥》有言：“人以脾胃为本，所当调理……使脾胃无伤，则根本常固矣[21]”。汤毅在治疗IDA 时，以健脾护胃为本，兼补益气血，重视恢复脾胃的生理功能，使气血生化有源；不求峻补，依证整体调补，时时以健复脾胃为本。另一方面，人体的脾胃功能不衰有益于摄入、吸收和利用造血的基本原料，促进血液的生成。汤毅的思想符合中医“治未病”、“治病求本”、“标本兼治”等原则，也为临证治疗IDA 提供了临床思路。