进展性缺血性脑卒中相关危险因素的研究进展

高欣欣，张 彬，王红霞，宋以玉，郭 睿

（淄博市中医医院，山东 淄博 255300）

脑卒中（cerebral stroke）是一种发病率较高的脑血管疾病，是指由于脑部血管突然破裂或阻塞，导致血液不能流入大脑，进而引起局部脑组织损伤的一种疾病。近年来随着我国老年人口的增多，脑卒中的发病率逐年升高。此病是导致我国成年人残疾和死亡的主要原因之一。此病可分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。其中缺血性脑卒中患者占脑卒中患者总数的75% ～90%。根据缺血性脑卒中患者的临床表现和发病过程可将该病分为进展性缺血性脑卒中和完全性缺血性脑卒中。完全性缺血性脑卒中是指患者在发病后的6 h 内其病情达到高峰不再进展的一类脑卒中。进展性缺血性脑卒中是指患者在发病后的7 d 内其病情逐渐进展的一类脑卒中。Davalos A 等[1]研究发现，在缺血性脑卒中患者中，有20% ～40% 患者的病情会在发病后的一段时间内（多为7 d 内）持续进展。与完全性缺血性脑卒中患者相比，进展性缺血性脑卒中患者的病死率可增加4 倍以上，进展性缺血性脑卒中是导致脑卒中患者预后不良的主要危险因素。欧洲卒中研究小组将进展性缺血性脑卒中分为早发型进展性缺血性脑卒中（指在发病后的24 h 内神经功能持续恶化）和晚发型进展性缺血性脑卒中（指在发病后的24 h ～7 d 内神经功能持续恶化）。临床研究表明，在缺血性脑卒中患者发病的早期若能预测其病情是否会持续进展，并及时对其进行有针对性的治疗，能降低其残疾率和死亡率，改善其预后。在本文中，笔者主要是对导致进展性缺血性脑卒中发生的危险因素进行总结分析。

1 血脂异常

血脂异常是导致缺血性脑卒中发生的危险因素之一。Vibo R 等[2]研究表明，大动脉粥样硬化性脑卒中的发生可能与低密度脂蛋白胆固醇的水平升高存在某种联系。Hindy G 等[3]对2410 例大动脉粥样硬化性脑卒中患者、3186 例小动脉阻塞性脑卒中患者和3427 例心源性脑卒中患者进行研究发现，低密度脂蛋白胆固醇水平的升高与大动脉粥样硬化性脑卒中的发生具有一定的相关性。张良等[4]对427 例缺血性脑卒中患者进行研究，将其中136 例进展性缺血性脑卒中患者作为进展组，将其中291 例非进展性缺血性脑卒中患者作为对照组，检测两组患者总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的水平，结果显示，入院时进展组患者HDL-C 的水平低于对照组患者，其TC 的水平高于对照组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。黄载文等[5]对68例进展性缺血性脑卒中患者与68 例非进展性缺血性脑卒中患者的临床资料进行回顾性分析，发现血液流变学指标异常、血浆纤维蛋白原的水平升高和HDL-C 的水平降低是导致进展性缺血性脑卒中发生的高危因素。高卓等[6]对450例缺血性脑卒中患者进行分组对比研究（将其中135 例进展性缺血性脑卒中患者作为进展组，将其中315 例非进展性缺血性脑卒中患者作为非进展组），结果显示，LDL-C 水平的升高与进展性缺血性脑卒中的发生具有相关性，LDL-C的水平＞2.6 mmol/L 表示患者发生进展性缺血性脑卒中的风险较高。由以上研究可知，血脂异常（如HDL-C 的水平降低、TC 和LDL-C 的水平升高）是导致进展性缺血性脑卒中发生的危险因素之一。

2 血压异常

血压变异性（Blood pressure variability，BPV）是指血压在一段时间内波动的幅度。缺血性脑卒中患者的BPV 升高可使其脑血流动力学指标不稳定，导致其梗死病灶的面积增大或出现新的梗死病灶。Castillo J 等[7]对304 例缺血性脑卒中患者的血压进行连续监测发现，患者发病后24 h内的血压与其早期神经功能恶化具有相关性（相关性曲线呈U 型）；以收缩压为180 mmHg 为基线，患者的收缩压每下降10 mmHg 其发生早期神经功能恶化的风险会增加6%，患者的收缩压每增加10 mmHg 其发生早期神经功能恶化的风险会增加40%。由此他们认为，对缺血性脑卒中患者进行早期不合理的降压、扩张血管等治疗引起的颅内低灌注可能是导致其病情持续进展的原因。Jrgensen HS 等[8]对868 例急性缺血性脑卒中患者进行研究发现，入院时患者的收缩压与其病情是否会持续进展具有明显的相关性。他们对其中的281 例进展性缺血性脑卒中患者进行研究发现，患者的收缩压每增加2.67 kPa 其病情进展的相对危险性可降低0.66。缺血性脑卒中患者收缩压的水平与其预后具有一定的相关性。此病患者的收缩压偏低易导致其颅内侧支循环不良的部位出现新的梗死病灶，将其血压适当升高反而能保护其脑组织，减轻其神经功能损伤。

3 血糖异常

Shou J 等[9]对糖尿病与缺血性脑卒中的关系进行Meta分析发现，糖尿病是导致缺血性脑卒中患者病情进展及复发的独立危险因素，合并有糖尿病的缺血性脑卒中患者其病情持续进展的风险更高。吴达荣[10]对100 例缺血性脑卒中患者（其中进展性缺血性脑卒中患者有30 例，非进展性缺血性脑卒中患者有70 例）进行研究发现，进展性缺血性脑卒中患者糖化血红蛋白的平均水平为（11.44±2.85）%、空腹血糖的平均水平为（15.13±3.75）mmol/L，非进展性缺血性脑卒中患者糖化血红蛋白的平均水平为（8.35±2.12）%、空腹血糖的平均水平为（9.68±3.25）mmol/L，这两项指标组间相比差异有统计学意义（P ＜0.05）。由此可见，血糖水平升高可能是进展性缺血性脑卒中的独立预测因子。有研究指出，糖尿病患者发生进展性缺血性脑卒中的风险是非糖尿病患者的1.9 倍[8]。杨赟等[11]对1573 例缺血性脑卒中患者进行回顾性研究发现，其中合并有糖尿病的患者进展性缺血性脑卒中的发生率为64%，未合并有糖尿病的患者进展性缺血性脑卒中的发生率为29%，且进展性缺血性脑卒中患者空腹血糖和餐后2 h 血糖的水平均高于非进展性缺血性脑卒中患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。由此可见，血糖水平升高是导致进展性缺血性脑卒中发生的独立危险因素。缺血性脑卒中患者在发病的早期其机体会产生应激反应，导致其血糖的水平升高，而其缺血、缺氧的脑组织不能有效地对血液中的葡萄糖进行有氧代谢，导致其脑组织中的乳酸大量堆积，引起细胞内酸中毒，进而可增加其脑血管的通透性，加重其缺血脑组织的再灌注损伤。此外，缺血性脑卒中患者的血糖水平若长期居高不下，可增加其血液的黏稠度，激活其内源性凝血系统和血小板的功能，导致其血液处于高凝状态，减慢其血流速度，进而可加大其脑梗死的面积。Kim SH 等[12]研究指出，缺血性脑卒中患者血糖的水平与其进展性缺血性脑卒中的发生率呈正相关。

4 血管异常

李效兰[13]对134 例缺血性脑卒中患者（其中进展性缺血性脑卒中患者有51 例，非进展性缺血性脑卒中患者有83 例）进行研究发现，进展性缺血性脑卒中患者脑血管受累的数目高于非进展性缺血性脑卒中患者，与非进展性缺血性脑卒中患者相比，进展性缺血性脑卒中患者中前后循环受累患者的占比更高。大脑Willis 环及前动脉、中动脉、后动脉病变严重的缺血性脑卒中患者在发病的早期其病变部位难以建立起有效的侧支循环，从而可导致其缺血半暗带出现不可逆性损伤。与大脑中的其他动脉相比，椎基底动脉的侧支循环更少，因此椎基底动脉堵塞更易引起进展性缺血性脑卒中。陈兴洲等[14]研究表明，在进展性缺血性脑卒中患者中，有91% 患者的大脑中动脉（特别是大脑中动脉的起始部或主干支）或颈内动脉发生堵塞。赵青等[15]对进展性缺血性脑卒中患者与非进展性缺血性脑卒中患者进行对比研究发现，进展性缺血性脑卒中患者与非进展性缺血性脑卒中患者大血管的狭窄率分别为57.2% 和23.75%，二者相比差异有统计学意义（P ＜0.05）；在进展性缺血性脑卒中患者中，有79% 患者的大脑中动脉和颈内动脉发生堵塞，有40.3% 患者的颈内动脉内存在不稳定斑块（在非进展性缺血性脑卒中患者中仅有8.7% 患者的颈内动脉内存在不稳定斑块）。有研究指出，进展性缺血性脑卒中的发生率与患者颈动脉狭窄的程度呈正相关，且进展性缺血性脑卒中患者普遍存在多支病变血管。缺血性脑卒中患者若存在多支病变血管，可导致其“犯罪血管”的侧支循环不良、脑灌注压下降，进而可加重其脑缺血半暗带的缺血程度，导致其梗死病灶的面积扩大，使其病情不断进展。王冬冬等[16]对256 例缺血性脑卒中患者进行研究发现，与心源性缺血性脑卒中患者、小动脉闭塞性缺血性脑卒中患者和其他类型的缺血性脑卒中患者相比，大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中患者病情持续进展的发生率更高。区健刚等[17]对192 例缺血性脑卒中患者进行分组对比研究，将其中70 例进展性缺血性脑卒中患者作为进展组，将其中122例非进展性缺血性脑卒中患者作为对照组，对两组患者的基本资料及各项临床检验指标进行单因素分析，并对其中有显著差异的自变量进行多因素Logistic 回归分析，研究的结果显示，颈动脉狭窄是导致进展性缺血性脑卒中发生的独立危险因素 。

5 体温升高

有研究指出，缺血性脑卒中患者在发病后的24 h 内体温升高可明显加重其脑损伤，早期体温升高是缺血性脑卒中患者梗死病灶面积扩大及神经功能缺损加重的独立预测因素[18]。付海龙等[19]对336 例缺血性脑卒中患者进行研究，依据其入院时的体温将其分为体温正常组（T ＜37℃）、低热组（37℃≤T ＜39℃）和高热组（T ≥39℃），对三组患者的病历资料进行对比分析，结果显示，低热组患者与高热组患者进展性缺血性脑卒中的发生率均高于体温正常组患者，高热组患者进展性缺血性脑卒中的发生率高于低热组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。周玉兰[20]对446 例缺血性脑卒中患者（其中非进展性缺血性脑卒中患者有336 例，进展性缺血性脑卒中患者有110 例）入院后48 h 内体温的变化情况进行记录和观察，发现进展性缺血性脑卒中患者的体温高于非进展性缺血性脑卒中患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。Kollmar R 等[21]研究证实，缺血性脑卒中患者的病死率与其体温的变化密切相关，发热可导致缺血性脑卒中持续进展；缺血性脑卒中患者体温升高可增加其脑代谢率和血脑屏障的通透性，加剧其脑缺血部位神经元的去极化及大脑皮质锥体细胞胞浆蛋白的水解，进而可加速其缺血半暗带脑细胞的死亡，扩大其梗死病灶。Saini M[22]等对5305 例缺血性脑卒中患者进行研究发现，此病患者体温升高与其神经功能恶化之间具有一定的相关性，且患者在发病后的1 周内体温升高越晚，其预后越差。导致缺血性脑卒中患者体温升高的原因有感染因素和非感染因素。其中非感染因素主要有梗死面积较大、机体发生脱水及下丘脑体温调节中枢受损等，感染因素主要为并发肺部感染。秦洁行等[23]研究发现，当感染因素或非感染因素激活了以单核- 巨噬细胞为主的网状内皮细胞系统时，炎性细胞因子的表达会进一步增强，并通过级联反应加重脑损伤。

6 其他因素

有研究发现，高龄、超敏C 反应蛋白、D- 二聚体、同型半胱氨酸和白细胞介素的水平升高与进展性缺血性脑卒中的发生具有一定的相关性。崔颖等[24]对220 例接受溶栓治疗后神经功能恶化的急性缺血性脑卒中患者进行多因素Logistic 回归分析发现，与非高龄患者相比，高龄患者在接受溶栓治疗后更易发生神经功能恶化。田晶等[25]对135例缺血性脑卒中患者（其中进展性缺血性脑卒中患者有42例，非进展性缺血性脑卒中患者有93 例）进行研究发现，进展性缺血性脑卒中患者在发病的第1 天、第3 天和第7天其血浆超敏C 反应蛋白和D- 二聚体的水平均高于非进展性缺血性脑卒中患者。这说明，缺血性脑卒中患者血浆超敏C 反应蛋白和D- 二聚体水平的升高可能导致其病情持续进展。Gungor L 等[26]对262 例缺血性脑卒中患者进行回顾性研究发现，血清同型半胱氨酸水平的升高与中青年人颅内大动脉狭窄所致缺血性脑卒中的发病率存在相关性。Hovhannesyan RA 等[27]对108 例缺血性脑卒中患者进行研究发现，一些炎性细胞因子（如白细胞介素-1β、白细胞介素-6、白细胞介素-18、肿瘤坏死因子-α）水平的升高可加重缺血性脑卒中患者的脑损伤，而一些抗炎因子（如白细胞介素-4）水平的升高则意味着患者的病情得到改善。

7 小结

近年来，我国缺血性脑卒中的发病率逐年升高。与非进展性缺血性脑卒中患者相比，进展性缺血性脑卒中患者的病情更加严重。因此，临床上应明确导致进展性缺血性脑卒中发生的危险因素，并进行有针对性的防治，以改善患者的预后。本研究的结果显示，进展性缺血性脑卒中的发生主要与患者存在血脂异常、血压异常、血糖异常、血管异常及体温升高等因素有关。对于存在上述危险因素的缺血性脑卒中患者，临床上应及早为其采取防治措施，以避免其病情加重，降低其残疾率和死亡率。