美国整合医疗服务模式演进对我国医联体建设的启示

刘 锁 高 欢 项 莉

1华中科技大学同济医学院附属协和医院 湖北武汉 430022；2华中科技大学同济医学院附属同济医院 湖北武汉 430030;3华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 湖北武汉 430030

2013年1月，原卫生部部长陈竺第一次从国家层面指出，通过探索医联体建设等模式，改善我国医疗服务的便利性与可及性。2017年4月，国务院发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)，将医联体建设作为当前医改的重要工作内容在我国医疗行业全面铺开。2020年7月，国家卫生健康委与国家中医药管理局联合印发《医疗联合体管理办法(试行)》(国卫医发〔2020〕13号)，以加快推进医联体建设，逐步实现医联体网格化布局管理。

我国医联体建设最早可追溯到1984年7月的“铁西区第一医疗协作联合体”。从20世纪80年代到2017年国家正式推进医联体建设期间，我国许多医院通过组建医疗集团、医院托管、医院联盟等方式，构建了紧密型、半紧密型和松散型的医联体协作组织[1]。新时期，我国医联体建设通过医疗卫生供给侧改革[2]，促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗机构的医疗服务能力，为建立分级诊疗制度服务。研究发现当前我国建设过程中存在概念不清、认知不足、缺乏监管、利益短视、绩效激励缺失等问题[3]，阻碍了医联体建设成效。

他山之石，可以攻玉。为了更好地促进我国医联体建设，可以从其他国家类似工作的历史中吸取经验教训，以避免走弯路。美国在20世纪80年代兴起整合医疗模式，类似于我国现行的医联体[4]。因此研究美国整合医疗服务模式，对完善我国医联体建设有积极意义。

1 美国整合医疗服务模式演进

美国整合医疗服务模式大体上可分为三个阶段，分别是20世纪80年代的健康管理组织(Health Maintenance Organization，HMO)，20世纪90年代的整合传递网络(Integrated Delivery Network，IND)，及2010年开始的责任医疗组织(Accountable Care Organizations，ACOs)。

1.1 第一阶段：健康管理组织兴起

美国的医疗服务体系由社区医院、医疗中心、护理中心、康复中心等机构和独立执业的全科医师及专科医师组成。20世纪80年代以前，这些独立的医疗机构和医师个体为病人提供碎片化的医疗服务，未形成整合协作机制，导致过度医疗及费用过快上涨。为了控制医疗费用上涨及增强医疗服务的连续性，美国健康管理组织开始兴起。1973年，时任总统尼克松签署《健康维护组织法案》，要求25名员工以上的公司必须为员工购买HMO服务[5]。HMOs最早的HMO将医疗机构和保险机构整合在一起，构成卫生保健服务网络，为患者提供连续性的医疗服务，其中的杰出代表就是凯撒医疗集团(Kaiser Permanente)[6]。

HMO遵循严格的“守门人”制度，提倡预防保健服务，包括接种、体检、健康教育。1987—1996 年，HMO涵盖的人群比例从25%增长至75%，医疗保险费用增长率从 1987—1990 年的 17%跌至1994—1996年的2%[7]；1980—1986年，HMO从235家增加到的623家[8]。可见其在实践上取得了良好效果。随着HMO的发展壮大，医生的医疗决策权逐步被HMO掌控。出于盈利目的，付费方式慢慢转向按人头付费。尽管控费能力较强，但由于支付方和服务供给方利益无法统一，导致整个网络服务能力不足，服务质量未得到保障[9]，并出现了推诿病人现象，因此HMO模式在2000年以后逐渐衰退，其市场渗透率从2000年的29%降至2014年的13%[10]。

1.2 第二阶段：整合传递网络模式发展

20世纪90年代，随着经济水平和思想观念的进步，美国医疗市场并购行为成为风尚[11]。许多独立执业的医生纷纷加入医院，医生和医疗机构联合起来，通过兼并吸收、战略联盟的方式，形成了横向和纵向的医疗服务网络，为病人提供连续性的服务，称为整合传递网络(IND)，如皮特蒙特医疗联盟(Piedmont Health Alliance)、斯佩克查医疗服务系统(Spectra Health System)等。这一阶段还有以患者为中心，整合卫生服务资源的医疗之家(Patient-Centered Medical Homes，PCMH)模式。然而整合传递网络模式并没有提高医院的经济收益[12]，并且缺少大规模、多学科医师团队，缺少合约风险管控经验，在联系紧密程度上甚至弱于类似凯撒集团之类的HMO组织，缺少统一的电子病历系统，而且存在向医生过度支付费用的现象，因此其在质量控制和成本控制方面被认为是失败的[13]。

1.3 第三阶段：责任医疗组织

ACOs项目最早于1998年开始试行，其模式最初由达特茅斯医学院专家Fisher和布鲁金斯学会的McClellan所创立。2010年3月，时任美国总统奥巴马签署了《患者保护及可支付医疗法案》(patient protection and affordable care act,ACA)，宣告责任医疗组织(ACOs)的正式施行。ACOs鼓励医生、医院和其他医疗服务方通过一体化的医疗服务体系来满足病人的医疗需求。ACOs最大的特点是通过评估医疗服务质量绩效实行结余分享计划(shared saving)，因而能有效提升质量、降低费用。

当ACOs通过美国医疗保险与医疗服务中心(centers for medicare &medicaid services,CMS)制定的包含5大领域33个具体指标的服务质量绩效标准后，即可获得美国医保支付方Medicare的部分结余。ACOs从2012年开始与CMS签约，三年为一个周期，服务对象是Medicare覆盖的人群。与HMO相比，ACOs的服务人群可以不局限在一个服务网络内，并且强调考核方式从数量转为服务的质量绩效。2013年底，美国已经建立了超过360个ACOs，覆盖530万人口。2012-2015 年 ACOs 平均每年节省4.7亿美元，2016年结余超7亿美元。2012年，涵盖69.9万人群的32个ACOs的医疗费用增长了0.3%，远低于同期非 ACOs 模式下的医疗费用(0.8%)[14]。

2 美国整合医疗服务模式的优缺点分析

应特别指出的是，上述的三种类型并非呈完全取代的关系，而是在不同的时期出现的最具代表性的形式。时至今日，仍有运营得比较好的HMO，如凯撒医疗集团。而即便是受政府特别推广的ACOs也仅占据部分医疗市场[15]，各种模式的整合服务体系仍然并存。总体而言，美国整合医疗服务模式存在以下优缺点。

2.1 优点分析

美国整合模式发展了几十年，已经形成比较成熟的运行机制，存在以下优点：①将医院、医生、社区康复、诊所、长期护理等医疗服务提供方进行了整合，通过主动预防和疾病管理，为患者提供连续、可及性及协调下的医疗服务。②美国的整合医疗服务组织较早打通了各医疗机构之间的信息化，进一步提高了就医连续性和信息传递效率，降低了整个系统的就医成本。③第三方支付在整合医疗中发挥了重要作用，即保险机构的调节和制衡作用[16]，通过支付方式从后付制到预付制的变化，改变医疗机构的运营模式，即从诱导需求获利的方式转变为节约成本盈利的方式。

2.2 缺点分析

美国由于过度崇尚自由市场经济，导致政府对医疗行业干预不足，存在以下缺点：①资本过分把持了医疗行业，商业保险公司和医院必须以盈利为第一目标，即便是通过先进的支付方式改革迫使医疗机构降低成本，但仍无法阻止逐利倾向，导致卫生费用居高不下。②整合医疗服务体系采取的预付制可能会导致推诿病人的情况发生，同时形成服务体系内的病人资源垄断，一旦政府监管不足，容易导致系统内部低效及质量无法得到保障。

3 对我国医联体建设的启示

3.1 我国医联体建设应朝向整合医疗服务模式转变

从前文所述的美国整合医疗服务三个阶段来看，其主要目的是推进医疗服务提供者整合服务功能，从医疗服务连续性方面提升病人就医获得感、提高医疗质量，同时降低医疗费用快速增长趋势。这与我国建立医联体的初始目的有所不同，我国是为了建立上下协同的分工机制，促进基层医疗服务能力提升，建立分级诊疗制度。未来随着我国医疗技术的进步和人民生活水平的提高，就医体验及费用控制将成为发展道路上必然面临的问题。

我国人口老龄化和慢性病流行等卫生健康问题的逐步出现，对我国医疗卫生服务体系的协同性和效能提出了新的要求[17]。因此推进整合医疗服务模式，“实现发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变”是我国必然要走的道路。2016年10月，中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》也指出，要构建整合型医疗卫生服务体系。整合医疗服务通过疾病管理、康复和安宁疗护等连续性服务，重视疾病的预防和健康促进，有利于提高我国居民就医获得感和降低医疗费用。从提升服务能力和经营效果角度来看，医联体建设向整合模式转变是必由之路。

3.2 政府部门应落实好主导医联体建设的职能

政府法案的支持对美国HMO和ACOs发展起到了极大的推进作用，同时政府指导政策对整合机构的实施也起到积极作用。比如CMS考核下的ACOs就在HMO的基础上强化了经营风险管理、和服务质量绩效考核。因此我国在进行整合医疗服务体系建设或医联体建设时，政府的引导必不可少，同时还应承担起监管和激励职责。比如政府对紧密型医联体或医共体实行打包支付时，可以参照ACOs与CMS执行的服务质量绩效标准[18]，制定详细的绩效考核指标体系和激励机制[19]，对实施过程进行监督，对实施结果进行精确评价和反馈，确保医联体建设按照既定方案进行，以实现设计目标。此外，政府应推进医联体内实现信息系统的一体化，打通信息孤岛，实现患者就医信息在系统内的共享，发挥现代信息技术的作用。

3.3 预防关口前移是构建利益共同机制的关键

在降低医疗成本方面，美国整合服务模式一方面通过整合医疗服务及运用信息工具提高运营效率降低运营成本。另一方面同时通过实施健康预防、健康管理，减少服务人群的疾病发生率，从而节省医保费用支出，将医保结余基金与服务提供方分享，真正实现了各方共赢的局面。人群通过缴纳保费，获得了健康管理服务，降低了疾病发生率，提高了健康水平；医保支付方改变了医疗费用支出快速增长的趋势，节省了医疗基金的支出；而医疗提供方通过预防关口前移，工作方式从以疾病诊疗为主转变为以预防和健康管理为主，减轻了工作负荷，获得了高性价比的收入。

由此可见，改变医疗服务模式，前移预防关口，是构建了利益共同机制的关键。这对于我国当前实行了“总额预付、结余分享”政策的县区级紧密型医联体建设有重大借鉴意义。按照这个思路，通过预防关口前移，加强医联体内覆盖人群的健康管理，提供全方位、全周期健康维护服务，减少疾病发生，一方面能减少医保基金的支出，另一方面也有利于建设“以健康为中心”的服务模式。

3.4 构建上下联动的医联体整合协作体系

我国医联体建设当前主要目的是提升基层医疗服务能力，推动构建分级诊疗制度。而美国早已实现界限明晰的分级诊疗服务，美国全科医生、诊所承担了80%的诊疗任务，20%的疑难重症交由医疗中心及专科医生承担。英国的国家健康服务体系(National Health Service，NHS)中，家庭医生完成了90%的诊疗任务。按照《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》数据显示，2020年我国三级医院完成了22.26%的门诊诊疗服务及40.73%住院诊疗服务，而三级医院同期数量在所有医疗机构中仅占0.29%，床位数占32.99%。这说明为了满足群众对三级医院过度的医疗需求，三级医院不得不扩大规模建设。

按照《“健康中国2030”规划纲要》及《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，要强化基层医疗卫生机构的居民健康“守门人”能力，县和市域内基本医疗卫生服务为主，省域内以危急重症、疑难病症诊疗和专科医疗服务为主，三级公立医院重点发展危急重症、疑难病症诊疗。按照这一规划，县区级区域内的医疗机构可以大力试行整合医疗服务模式，推行类似ACOs的医保结余分享计划，以健康管理为主，为区域内人群提供基本医疗服务，解决90%的常见病、多发病。在省级三级医院，通过顶尖技术革新、大设备投入，提升解决疑难危重专科疾病的诊治能力。三级医院同时承担着医疗技术创新发展、为县区内医疗机构提供技术培训和医学人才教学的任务，如此构建上下联动及时、功能区分清晰的医疗服务体系。