从温阳通督法论治强直性脊柱炎探讨※

●张雅静 胡莎莎 何兴伟

强直性脊柱炎是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱强直和畸形。其典型症状为腰背疼痛、晨僵，严重者腰椎各方向活动受限和胸廓活动度降低。现代诸多学者[1-5]对强直性脊柱炎的病机证治进行了较为系统的探讨，但对于该病的治则治法研究尚有缺憾之处。为此笔者拟从该病与脏腑、督脉、阳气之间的关系着手，并结合阳气、脑髓神机与疼痛调控之间的关系进行分析探讨，以期为从温阳通督、安神镇痛立法论治该病提供理论依据。

1 病名病位溯源

中医学中并无强直性脊柱炎病名，然其病程中以疼痛为主要临床表现，与古代医籍中的“脊痹”“骨痹”“背痛”“腰痛”“项强”“尻痛”等病证极为相似，如《素问·长刺节论》曰:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹。”《素问·阴阳别论》谓:“二阳一阴发病,主惊骇背痛。”《素问·刺腰痛》载：“足太阳脉令人腰痛,引项脊尻背如重状。”《灵枢·本藏》曰:“肾下则腰尻痛,不可以俛仰。”《金匮要略》载有“脊背痛”“腰痛背强不能行”。《针灸甲乙经》亦论及“脊强”。《针灸资生经》亦云:“颈项强,腰脊不可俯仰。”《太平圣惠方》则明确记载了“腰胯疼痛”。

该病进入后期，除颈背腰骶部疼痛的表现外，尚可伴脊柱损害变形，可将其归属于“大偻”“背伛偻”“肾痹”等范畴，如《素问·生气通天论》载：“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”王冰注曰：“身体俯曲,不能直立。偻,背脊弯曲。”《素问·痹论》亦有“肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头”的记载。《东医宝鉴》载有“中湿，背伛偻,足挛成废，腰脊间骨节突出”。

焦树德等学者[6-8]则根据古代医籍记载及本病的症状体征，提出了“尪痹”的新病名，并将本病归于“大偻”中探讨。“大偻”之名，即是指病情深重、脊柱弯曲、背俯仰困难的疾病。

据此可知，中医学对于本病的症状表现、病程进展均有较为深刻的认识，并观察到其发病部位主要在颈胸腰骶段脊柱及髋膝等大关节，且依据其病位、症状不同而冠之以“脊痹”“骨痹”“背痛”“大偻”等病名。

2 病因病机探析

因本病主要以颈胸腰骶段脊柱、髋膝等大关节疼痛及骨关节损害变形为主要临床表现，故本文从皮肉筋脉骨节出现疼痛、损害变形等症状与阳气、脑髓神机、脏腑经脉之间的关系着手，以探讨该病之发病机制。

2.1 疼痛与阳气运行、脑髓神机运转间的关系疼痛是机体脏腑经络气血功能发生障碍时的外在表现，而人体生命活动的调控主要依赖于脑髓神机[9]，如《素问·五常政大论》云：“根于中者，命曰神机，神去则机息。”张介宾在《类经》中注曰：“物之根于中者，以神为主，而其知觉运动，即神机之所发也，故神去则机亦随而息矣。”由此可知，疼痛的产生、感知与脑髓神机密切相关。而脑髓神机运转又离不开“气血”的升降出入运动，如《素问·六微旨大论》所谓:“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”且疼痛对神机亦有一定的反向调节作用，如《灵枢·周痹》云:“风寒湿气……聚则排分肉而分裂也，分裂则痛，痛则神归之，神归之则热，热则痛解，痛解则厥,厥则他痹发，发则如是。”可知疼痛能促使神机运转，并激发阳气运行，以疏通经脉而缓解疼痛[10]。

由此可见，疼痛与神机运转和阳气运行之间存在密切联系。

2.1.1 阳气与出现疼痛症状的皮肉、经筋、脉络及骨节之关系 阳气存在于人体各处，对人体的脏腑经络、五官肢窍、皮肉筋骨等形体结构具有温煦、濡养、兴奋、推动、防御、升腾、发散等作用，是人体生命活动的原动力，如《素问·生气通天论》云：“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。故天运当以日光明。是故阳因而上,卫外者也。”肾为水火之脏,肾阳作为人体阳气之根，肾阳充足，通过经络系统分布于五脏六腑、筋肉骨节、肌肤腠理，以温煦脏腑、经筋、脉络、骨节、皮肉，从而调控人体正常的生命活动，如《素问·生气通天论》谓：“阳气者,精则养神,柔则养筋。”而阴阳互生互化，如“阳气根于阴,阴气根于阳,无阴则阳无以生,无阳则阴无以化”（王冰注《素问·生气通天论》）。可见，肾中之肾阳、肾精同根互化，肾阳充足则化生肾精，肾精充足，则骨髓生化有源，骨骼得到骨髓的滋养则强健有力，发挥其正常的生理功能，使皮肉经筋骨节坚实充盛、驰张有度，关节运动灵活。

卫阳根源于下焦，《灵枢·营卫生会》云：“营出中焦，卫出下焦。”而卫阳与皮肤经筋脉络亦存在密切关系，如《灵枢·本藏》所言：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”说明卫阳具有抵御外邪入侵，保护脏腑、经筋、脉络、骨节、皮肉的作用。

由此可知，阳气与出现疼痛的皮肉、经筋、脉络及骨节之间联系密切，且具有充养、温煦和保护皮肉筋脉骨节的作用，进而减缓皮肉筋脉骨节受损及关节变形。

2.1.2 阳气与“神机”的关系 气的升降出入是人体生命活动的最基本特征，而“神机”是人体生命活动的主要表现，其与阳气的升降出入存在着相互依存的关系。如《灵枢·本神》载“故生之来谓之精,两精相搏谓之神”，《素问·五运行大论》又有“天地之动静,神明为之纪”的记载，表明人体的正常生命活动是“神”的外在反应。而“神”的正常功能的发挥又基于阳气的濡养作用，如“神者,水谷之精气也”(《灵枢·平人绝谷》）。而《素问·上古天真论》亦云“真气从之,精神内守,病安从来”，《素问·汤液醪醴论》提到“精气弛坏,营泣卫除,故神去之而病不愈也”，可见只有阳气充足，“神”才能稳居其位，发挥其正常的功能,才可维持人体正常的生命活动。可见阳气具有调神、养神、守神的作用，即阳气可调控“神机”运转。

而“神”对阳气则具有控御作用，《素问·移精变气论》载“得神者昌，失神者亡”，说明“神”主导人体的生命活动。《灵枢·行针》有“神动而气先行”的记载，可见“神”对气血具有统摄作用，神机运转正常，则气血流利，从而可濡养机体各组织，使其发挥正常的生理功能。

由此可知，“阳气”与“神机”相互依存、密不可分，正如《景岳全书·传忠录·命门余义》所言：“凡变化必着于神明,而神明必根于阳气。”

2.1.3 督阳亏虚、脑髓神机运转失常是疼痛发生的重要机制 如前所述，疼痛的产生，一方面由于局部经络气血不畅，不通则痛；另一方面，气血运行不畅又可致皮肉、经筋、脉络、骨节失于气血的濡养，不荣则痛。气血濡养经筋骨节失职，亦会导致关节活动不利，甚至关节受损、变形。而阳气是推动气血运行的原动力，督脉为阳脉之海，对全身阳经脉气具有统率、督促的作用，督脉阳虚，可致人体阳气虚衰，无力推动血液运行。而阳气不足，亦易导致风寒湿邪侵犯、凝滞气血，筋脉挛急，而导致疼痛，进而出现关节活动不利，甚至关节受损变形。如《素问·举痛论》云：“寒气客于脉外，则脉寒,脉寒则缩蜷,缩蜷则脉绌急,则外引小络,故卒然而痛。”此外，督脉是气血津液精髓的运行通道，同时亦为脑髓神机运转的经络学基础[9-10]，而“阳气”与“神机”相互依存、密不可分，故当阳气不足，督阳亦虚，则可导致脑髓神机运转失常，则使气机郁结，气血逆乱，脉络瘀阻，产生疼痛，正如《素问·灵兰秘典论》所言：“主不明则十二官危,使道闭塞而不通。”

据此，笔者认为督脉亏虚、脉络瘀阻是强直性脊柱炎发病的经络学基础，督阳亏虚、脑髓神机运转失常则是疼痛发生的重要机制。

2.2 脾肾阳虚、寒湿痹阻、筋骨失养是强直性脊柱炎的病机关键肾为先天之本，肾藏元阳，脾为后天之本，通过运化水谷精微化生阳气从而不断充养肾阳，而脾的运化功能又需要肾阳的温煦作用，两者互资互助，维护着人体一身之阳气，从而发挥其生理功能。若先天禀赋不足，肾阳亏虚，或后天饮食不节，调养失宜，致脾肾阳虚，温煦失司，则寒湿内生，阻碍气血运行，产生疼痛。而卫阳不足，外邪侵袭，和人体自身病理产物相结合，则致气血运行不畅，组织失于濡养，亦可导致疼痛。正如《内经·痹论》说：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”又因人体质差异加地域特点，感受外邪后，或从阴化寒，或从阳化热，或湿热相结，使气机不畅，气血运行失常，发为痹证。

脾肾阳气充足，则可维持气血津液精髓相互化生，皮肉筋脉骨节充养有源，如《素问·生气通天论》载：“谨和五味,骨正筋柔,气血以流,腠理以密,如是则骨气以精。”当脾肾阳气化生失常，则可引发皮肉筋脉骨节出现疼痛、关节损害变形等诸多病变。如《脾胃论·脾胃胜衰论》亦云：“大抵脾胃虚弱……脾病则下流乘肾,土克水则骨乏无力,是为骨蚀。”说明李杲已经注意到，脾肾阳虚，可致肾精亏虚，经筋脉络骨节失养，进而出现疼痛、关节僵硬、脊柱畸形等症状。由此，笔者认为脾肾阳虚、寒湿痹阻、筋骨失养是强直性脊柱炎的病机关键。

3 温阳通督、安神镇痛是治疗强直性脊柱炎的重要途径

针对以上病机，笔者认为，温阳通督、安神镇痛是治疗强直性脊柱炎的重要途径，临床常采用针灸或针药结合治疗。

针灸治疗：①通过针刺百会、大椎、腰阳关等督脉穴位及与督脉经气相通的后溪穴可以激发阳气，促进督脉阳气运行及脑髓神机运转，从而加强脑髓神机对疼痛的调控，以镇静安神止痛；②针刺夹脊穴，可疏通颈项、胸背、腰骶部的经气，以疏通督脉、促进神机运转；③取脾俞、肾俞、太溪、太冲、足三里、三阴交以补益脾肾阳气及肝肾阴精；④通常可取腰阳关、命门、大椎、足三里、关元等腧穴施灸，或施温针灸，以温运阳气，疏通督脉，促进神机运转，从而达到安神镇痛的作用。

治疗本病，中药治疗亦至关重要[4,8,11]。通常以黄芪、当归、熟地等补气养血；槲寄生、川牛膝、杜仲、巴戟天、淫羊藿、山茱萸、狗脊等补益肝肾，强筋壮骨；茯苓、白术、薏苡仁等健脾祛湿；独活、细辛、秦艽、防风等祛风止痛；再配伍熟附片、桂枝（或肉桂）、鹿角（或鹿角霜）、鹿衔草、葛根等温阳通督之品，既补益人体阳气，又能祛除邪气，从而疏通经络气血[11]。此外，可酌加酸枣仁、龙眼肉、炙远志、首乌藤、元胡索、乳香、制没药等安神镇痛之品。

4 小结

强直性脊柱炎以疼痛为主要临床表现，而疼痛与神机运转和阳气运行之间存在密切联系。故而认为，脾肾阳虚、寒湿痹阻强直性脊柱炎的病机关键，督脉亏虚、脉络瘀阻是强直性脊柱炎发病的经络学基础；督阳亏虚、脑髓神机运转失常则是疼痛发生的重要机制。因此，温阳通督、安神镇痛是治疗强直性脊柱炎的重要途径，值得临床推广应用。