对1例儿童艾滋病合并马尔尼菲篮状菌感染的临床分析

韦 娟

（岑溪市妇幼保健院，广西 梧州 543200）

马尔尼菲篮状菌（Talaromyces marneffei，TM）也叫马尔尼菲青霉菌（Penicillium marneffei，PM）。该菌主要感染存在免疫功能缺陷的人群，特别是艾滋病患者。儿童感染该菌的情况较为少见。TM 感染在我国西南部地区的发病率较高。广西壮族自治区是TM 感染的高发地区，但该省基层医院的临床医生对TM 缺乏必要的认知与了解，使TM 感染易被漏诊或误诊。本文对1 例我院检出的儿童艾滋病合并散播型TM 感染病例的临床表现、实验室检查结果、影像学检查结果进行总结分析，旨在提高临床医务人员对TM 感染的识别能力，并为早期诊断和治疗该病提供参考依据。

1 病例资料

患儿，男，7 岁，反复发热20 余天，最高体温达40℃。2020 年6 月7 日，患儿因出现左侧颈部及胸骨上部肿胀的现象来我院就诊。患儿以往身体健康，无输血史和手术史，不存在肝炎及肺结核等传染性疾病，无传染病史及遗传病史。对患儿进行查体的结果显示：其体温（T）为36.6℃，心率（P）为110 次/min，呼吸（R）为20 次/min，血压（BP）为94/72 mmHg，体重为15 kg。其神清，左侧颈部及胸骨上部存在轻度肿胀，未触及明显的包块，有轻度压痛。其咽部稍有充血，口腔黏膜上可见中量白色、难以拭去的凝乳状物。该患儿一周前在门诊进行血常规检查的结果显示：其白细胞计数（WBC）为10.3×109/L，N%为88.7%，L%为8%，红细胞计数（RBC）为4.25×1012/L，血小板（PLT）为331×109/L，血红蛋白（Hb）为107 g/L。2020 年6 月11 日，该患儿入院，对其进行血常规检查，结果显示：其WBC 为4.0×109/L，N% 为92.7%，L% 为5%，RBC 为3.20×1012/L，PLT 为146×109/L，Hb 为83 g/L，CRP为119.86 mg/L。对患儿进行生化检查的结果显示：其谷丙转氨酶（ALT）为17 U/L，谷草转氨酶（AST）为141 U/L，γ-谷氨酰转移酶（GGT）为66 U/L，肌酸激酶（CK）为22 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）为23 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）为993 U/L，血钾（K）为3.44 mmol/L，血钙（Ca）为1.77 mmol/L，免疫球蛋白G（IgG）为8.99 g/L，免疫球蛋白M（IgM）为0.77 g/L，免疫球蛋白A（IgA）为2.36 g/L。对患儿进行HIV 抗体初筛试验的结果待定〔后经中国疾病控制中心（DCD）筛查，确诊其HIV 抗体为阳性，传播方式为母婴垂直传播〕。对患儿进行B 超检查的结果显示，其肝、胆、脾及胰腺的功能均正常，其左侧甲状腺旁有异常低回声包块（包块的性质待查）。对患儿进行胸部X 线片检查的结果未见明显异常。在患儿住院后，我院对其进行了10 天的退热、抗感染及补液等对症治疗，但其仍有反复发热的症状。我院建议患儿家长将患儿转入专科医院进行治疗，并为其办理了出院手续。

在6 月11 日，我院对患儿进行住院血常规检查时，对其进行了单瓶血培养。6 月14 日，获知其血培养的结果为阳性。我院将患儿的血培养标本转到种血平板上，制作血涂片并进行染色。对染色后的血涂片进行镜检，找到革兰氏阳性直角分枝的关节菌丝和关节孢子样的酵母细胞。结合对患儿进行HIV 抗体初筛试验的结果，考虑其可能感染了TM。加种两个真菌显色平板，将其分别放在37℃培养箱和室温培养箱中（因基层医院无25℃培养箱，故将其放置在室温中进行培养）。

在我院检验科将患儿血培养结果为阳性、疑似发生TM感染的检验结果向相关科室报告时，得知患儿已转院治疗。我院继续观察患儿血培养转种的生长情况。将种血平板在37℃培养箱中培养48 h 后，血平板上出现灰白色、不光滑的凸起，似蜡样咬琼脂菌落。在37℃培养箱中的真菌显色平板先呈白色、光滑、湿润状，后呈脑回状褶皱，且无色素产生。在室温下培养的真菌显色平板以霉菌的形态生长，菌落呈黄绿色、浅灰绿色，平板背面逐渐产生酒红色的色素。培养14天左右时，该平板表面呈淡红色绒毛状，其产生的可溶性血凝素把整个培养基染成玫瑰红色。对该平板进行棉兰染色镜检可见，有分枝、有隔膜的无色透明菌丝，菌丝有帚状分枝，大多为双轮生，少数为单轮生。从镜检的形态及培养特性判断，该菌为TM。至此，我院综合患儿的临床表现、实验室检查结果及血培养结果，确诊其患有艾滋病合并TM 感染。

2 讨论

1956 年，Capponi 等研究人员首次在越南野生中华竹鼠的病变肝脏中分离出TM，并将其命名为PM。2011 年，Samson 等学者基于ITS 和RPB1 位点系统发育分析，得知PM 属于篮状菌属，故将其更名为TM。1984 年，广西医学院学报首次报道了TM 感染病例。TM 是篮状菌属中唯一对温度的依赖性较高的双相真菌。具体表现为：在温度为25℃时，该菌可呈现为菌丝相和双轮生，仅有少部分为单轮生。当温度达到37℃时，该菌呈现为酵母相。酵母相为主要的致病相，菌丝相产生的分生孢子是目前认为最有可能的传播体。

TM 主要寄生在细胞内，具有较强的抵抗非特异性吞噬的能力，可被免疫细胞清除。但对于存在免疫缺陷的患者（如艾滋病患者、进行过器官移植手术的患者及血液系统恶性肿瘤患者等），其在感染TM 后主要出现播散型临床症状。免疫力正常的TM 感染患者多出现局限型临床症状，如局部皮下脓肿和结节等原发病症状。TM 感染患者的临床表现以播散型为主，包括皮疹、发热及乏力等。多数患者可伴有体重减轻的现象，病情严重者可累及皮肤、皮肤黏膜组织、呼吸系统、消化系统及淋巴系统等。艾滋病合并TM 感染可导致患者出现严重的皮肤损伤、皮疹、痤疮样病变、结节、溃疡及坏死性丘疹等症状，甚至可导致其出现呼吸系统功能异常。该病患者的胸部影像学图像复杂多样，缺乏特征性，其病灶呈斑片浸润性。多数患者还可伴有局限性肺实质病变、弥漫性粟粒样影、结节、肺门淋巴结肿大及胸腔积液等表现（与肺结核及肺部恶性肿瘤的影像学特征略相似，故可增加临床诊断的难度）。因此，要想进一步确诊TM 感染，需及时进行真菌培养，并进行血液培养及皮损刮取物培养等。

TM 属于温度依赖性双相真菌，在25℃的环境下可产生红色色素。红色色素的产生与该菌的致病性密切相关。临床上可将这一特征与镜检的结果相结合，辅助诊断TM 感染。基层医院依据TM 的培养特征也可明确诊断TM 感染，但所需的时间较长，可延误患者的治疗时机。有报道指出，用瑞氏- 吉姆萨染液对外周血涂片进行染色观察，可见其中存在大量的中性粒细胞吞噬真菌孢子。孢子的形态大小不一、着色不均、胞膜清晰完整，并呈腊肠形。少数孢子内可存在透明横隔。这一特征即黄道连老师所指的“一河两岸，斗鸡眼”，为TM 的典型形态特点。若用六胺银及苏木精- 伊红等染色法对血涂片标本进行染色，则可进一步查看酵母细胞的镜下特点，从而可进一步提升临床上诊断TM 感染的准确性。不过，在检查血涂片的过程中需注意，TM 主要是以分裂的形式进行繁殖，在分裂前，其菌体的特征为“腊肠样”，故需检查人员具备对该病菌形态及细胞内生病原体进行辨别的能力。另外，还可通过宏基因组测序、G 试验及血清半乳甘露聚糖检测（GM 实验）等方式对TM感染进行辅助诊断。甘露聚糖蛋白属于特异性TM 细胞壁多糖抗原，在TM 感染的诊断中具有重要的作用。但上述的诊断方法无法在基层医院中推广应用。基层医院仍需将真菌培养及病菌形态学检验作为诊断TM 感染的主要方法。

在治疗方面，无论TM 感染患者的病情是否严重，均应尽早采用序贯疗法对其进行治疗。目前，临床上推荐的治疗TM 感染的方案为：静脉注射0.5 ～0.7 mg/kg 的两性霉素B脱氧胆酸盐进行诱导治疗，每周注射2 次。然后按200 mg/次的剂量口服伊曲康唑，每12 h 服用1 次，连续治疗2 个月后，进行二级预防治疗。在对患者进行诱导治疗期间，其对两性霉素B 的耐受性若较差，可改用伏立康唑对其进行治疗。不过，相关的研究发现，TM 对氟康唑的敏感度过低，患者在用药后易出现细菌耐药，故不建议临床上推广应用该药。

总之，TM 感染多发生在存在免疫功能缺陷的患者中。对于处在TM 流行地区的免疫功能低下患者，其若出现累及多系统的感染，应考虑其发生TM 感染。当前，各类基层医院缺少准确便捷地检测TM 的方法，故临床医生需加强对TM 的识别能力，并积极进行血培养、组织标本培养和活检。检验人员需熟练掌握TM 的培养特性、镜检特点，提高识别真菌形态的能力，以便在涂片镜检中发现疑似TM 的细菌时，及时与临床上进行沟通，从而为早期诊断和治疗TM 感染提供依据。