基于“瘀、毒、虚”理论探析潘敏求论治肝癌的学术思想

邓天好， 曾普华， 刘珍， 潘敏求

1.湖南省中医药研究院附属医院，湖南 长沙 410006；2.湖南省中医药研究三院，湖南 长沙 410006

原发性肝癌（以下简称“肝癌”）为我国常见恶性肿瘤之一。根据2018年世界卫生组织年报统计显示，原发性肝癌发病率在恶性肿瘤中居第6位，病死率居第4位，我国肝癌死亡人数占全球一半以上[1]，肝癌的病死率居所有恶性肿瘤的第3位[2]。目前认为肝癌的发生是一个多因素参与、经过多步骤、长时间作用的结果，多数原发性肝癌的发生经过肝炎、肝硬化的病理过程。肝癌早期可无症状，一旦确诊，多已处进展期或晚期。其晚期常出现各种危重并发症，如肝性脑病、消化道出血、肝癌结节破裂出血、腹水等。本病恶性程度高、浸润和转移性强，发病隐匿，病死率高，治疗极为棘手。而中医药治疗原发性肝癌在稳定瘤体、抗复发转移及提高患者生存质量等方面发挥着积极作用。

潘敏求教授系国内著名中医肿瘤专家、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，潜心于中医药防治肿瘤的研究五十余年，学验俱丰。早在20世纪70年代，潘敏求教授即提出“瘀毒虚论”，指出瘀毒虚是肝癌的基本病机，并针对这一理论和学术思想进行了多年的系统性研究，创“健脾理气、化瘀软坚、清热解毒”之法治疗肝癌。立于此治法研发出了治疗肝癌的经验方——“肝复方”，并研制出我国第一个治疗肝癌的中成药——“肝复乐”。笔者师从潘敏求教授，现将其运用“瘀、毒、虚”理论论治肝癌的学术思想观进行阐释，以飨同道。

1 病机观

潘敏求教授认为，各种外因导致脾失健运，肝失所养，气机不畅，血液、水液无以正常运行，则气、血、痰、湿积聚，邪气交结，化火成毒，形成瘀毒，耗损正气，发为癌肿。正气不足为本病的主要病机，瘀毒为其致病关键。瘀、毒、虚贯穿于肝癌发病的全程，其在肝癌发展的不同阶段各有轻重缓急，互为因果，相互兼夹，是推动疾病进展的主要因素。

1.1 瘀毒论

肝癌的主要病因是瘀与毒。其中瘀，指邪毒因素引起机体气机运行失调，气滞不通，血脉不行，气血搏结，蓄积而成的有形癌块及瘀滞证候。《说文解字》载：“瘀，积血也”，瘀即是积，主要为血液凝滞。《灵枢·百病始生》载：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”毒指的是病因之毒，能够对机体产生毒害或毒性作用的各种致病物质，既指由外侵袭的致癌之毒，又包含内生之寒热痰湿等邪毒，以及乙丙肝病毒、黄曲霉菌、饮水污染、亚硝胺类化合物、酗酒之毒等，统称为癌毒。瘀与毒不可分，瘀中有毒，毒中有瘀，瘀毒互结是瘀毒论的本质。六淫邪气入侵血分，阻碍血运，日久成瘀化毒；情志不遂，气机不畅，影响肝脾功能，气滞血瘀，久而化毒；饮食不当，食毒入里，损伤脾运，凝滞成瘀，瘀毒互结；毒邪入血，血毒交炽，瘀毒郁积于体内，是肝癌发生、发展及影响预后的重要病理因素。瘀毒既是病理产物，也是致病因素，二者相互影响，相互转化。瘀毒在肝癌发展演变中表现出不同的症状，并且愈演愈烈，从而导致机体赘生肿块，坚硬如石，固定不移，生长迅速或有转移。上腹包块、肝区疼痛是肝癌最为典型、最为突出的表现，故将其归属于“癥瘕”“积聚”等范畴。

1.2 正虚论

《外科秘录》记载：“天下之气，无时不有，人身之情，何时不发，乃有病有不病者，何也？盖气血旺而外邪不能感，气血衰而内正不能拒，故六淫所伤，伤于气血之亏也；七情所伤，伤于气血乏也。”说明了正气亏虚是疾病发病之关键。所谓虚，即指脏腑之亏虚，气血津液之不足。潘敏求教授指出，正虚是肝癌产生的内因，也是其转移、复发的重要原因。各种致癌因素，尤其是肝炎病毒侵入人体后，往往过时发病。《医宗必读》所言：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之也。”若正气强盛，抵抗力强，脏腑功能正常，各种致癌因素能被有效清除，则毒邪、瘀血无以产生，从而肿块不生。若正气不足，抵抗力弱，脏腑功能失常，则致癌邪气无法清除，内伏于脏腑经络，气血阻滞，导致毒邪、瘀血产生，日久积聚而产生癌肿。正如《外科医案汇编》所载：“正虚则为岩”。《外科启玄》载：“癌发四十岁以上，血亏气衰，厚味过多所生，十全一二”。李东垣言：“百病皆由脾胃衰而生也”。潘敏求教授认为，肝癌病位虽在肝，但与脾胃关系密切。其发病以正虚为本，正虚中又以脾虚为主。正如清代医家张璐《张氏医通》中所载：“洁古云，壮人无积，惟虚人则有之，皆由脾胃怯弱，气血两衰，四气有感，皆能成积。”脾虚健运失常，气血生化无源，致脏腑功能失调，最终导致正气亏虚，邪气乘虚而入，发为肝癌。单纯功能低下的脾虚证候的一般发展趋势为脾气虚→脾阳虚→肾阳虚，而肝癌晚期常发展为肝肾阴虚，而肾阳虚则较为少见。故肝癌患者临床常见神疲、乏力、消瘦、纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化功能紊乱的瘀毒伴脾虚证候，随着疾病发展，机体病理性代谢产物——肿块（瘀毒病变）作用于机体，克伐正气（肝木克脾土），正气（脾气）受损而出现的脾虚证候，也正说明了肝癌具有瘀毒与脾虚始终并存的特点。

1.3 瘀毒虚论

肝癌是一种“因虚致病、本虚标实”的疾病，并非单纯的瘀、毒、虚所致。瘀毒长期留滞体内，损伤元气，而元气亏虚，亦可导致瘀毒内生而形成癌肿。潘敏求教授临床将肝癌的发病进程分为三个阶段：早期（亚临床期）、中期、晚期。早期，正气尚充足，瘀毒交结，故肿块较小，临床上可无瘀毒和脾虚证候。随着疾病的发展，瘀毒久积于机体不去，损伤正气。正气受损，气血运化功能失常，不能行气运津，致使瘀毒扩散，进一步耗损正气，如此恶性循环，则进展至中晚期。故中期出现瘀毒扩散，肿块增大，临床表现为瘀毒脾虚的证候。晚期，瘀毒加重，正气衰败，故癌毒扩散，肿块增大，临床出现各种并发症、恶病质和远处转移。

2 治疗观

本病病情错综复杂，变化多端，潘敏求教授根据肝癌“瘀、毒、虚”的病机本质，结合不同临床表现，认为临床需明确辨证，依证立法，依法立方，随证加减，方可收获良效。

2.1 治则治法

肝癌的辨证，首先当辨标本虚实，标实以瘀毒为主，兼有气滞、痰饮、水湿、火热等；本虚以脾虚为主，兼肝肾阴虚、气阴两虚。临床应根据本虚标实之轻重缓急采用不同的治则治法。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。潘敏求教授认为，肝郁脾虚、瘀毒内结是肝癌最常见的证型，但常兼夹湿热、肝肾阴虚等证，故治疗以疏肝健脾、化瘀解毒为法，配合清热利湿、滋补肝肾等法。注重肝、脾、肾同治，既要健脾补肾，又要疏肝清肝柔肝，顾肝肾之阴，护脾胃之气。

2.2 临证特色

潘敏求教授根据多年临床经验总结出健脾理气、化瘀软坚、清热解毒的治法，并创立“肝复方”，此为治疗肝癌的专方，以基础方依期论治、随证加减，收到较满意疗效。

2.2.1 基础方

肝复方组成为：黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，茯苓15 g，柴胡10 g，香附10 g，陈皮10 g，醋鳖甲15 g，桃仁5 g，大黄5 g，三七5 g，生牡蛎15 g，土鳖虫5 g，全蝎5 g，重楼10 g，半枝莲30 g等。方中党参益气健脾，“健脾胃而不燥，滋胃阴而不湿”，为扶助正气的首选之药；醋鳖甲滋养肝阴、化瘀软坚，“主治癥块，下瘀血”；重楼入肝经，清热解毒，消滞止痛，三者共为君药。白术、黄芪补脾益胃，助党参益脾胃之气；土鳖虫、大黄、桃仁活血化瘀，助醋鳖甲化瘀散结；半枝莲清热解毒、散瘀止痛，助重楼解毒，此六药共为臣药。佐以茯苓健脾利湿，强脾胃运化之功；三七、生牡蛎活血散结、化痰软坚；香附、陈皮疏肝理气，和胃降逆；柴胡一则疏肝解郁，为佐药；二则引药达病所，为使药。诸药合用，扶正祛邪，标本兼顾。临床诸多研究显示，肝复方能缓解原发性肝癌患者的临床症状，保护肝肾功能，抑制瘤体，延缓病情恶化，提高生存质量，可达到增效减毒、带瘤生存的目的[3-7]。潘敏求教授亦基于瘀毒虚论研制出治疗肝癌的新药肝复乐。肝复乐的基本药物有：党参、醋鳖甲、重楼、白术、黄芪、土鳖虫、大黄、桃仁、半枝莲、茯苓、三七、生牡蛎、香附、陈皮、柴胡。本方与肝复方类似，均具有健脾理气、化瘀软坚、清热解毒的功效，对于改善症状，延缓复发转移，疗效颇佳[8]。

2.2.2 依期论治

肝癌早期，正盛邪实之时，应抓住时机及早进行手术治疗，手术之后，余邪未尽，余毒未清，易于复发、转移，此仍为脾虚、血瘀、毒聚所致，故继以健脾理气、化瘀软坚、清热解毒之法，以延缓病情进展。肝癌中期，脾虚瘀毒症状明显，癌毒扩散，肿块增大，加之部分患者经化疗药物、介入、射频消融、氦氟刀、伽马刀等方法的使用，正气进一步损伤，此时的重点在于益气养血、化瘀解毒、清热利湿。肝癌晚期，瘀毒弥漫与脾气衰败均加重，癌毒远处扩散，患者出现兼证及并发症，甚至恶病质。此时当辨证候之轻、重、危、急，严密观察病情演变，紧扣病机，审证求因，舌脉参合，灵活使用健脾理气、化瘀软坚、清热解毒之法。

2.2.3 随证加减

肝癌的病情相当复杂，易演变恶化，故临床使用肝复方时必须依据各时期特点及患者的临床症状灵活运用，如疼痛者，加当归、延胡索、川楝子理气止痛；纳差者，加鸡内金、炒山楂、炒谷芽、炒麦芽等健胃消食；便溏者，加苍术、炒扁豆等健脾祛湿；脾虚湿困，腹胀尿少者，加桑白皮、茯苓皮、薏苡仁、枳壳、大腹皮等理气利水除胀；肝胆湿热，身目发黄者，加栀子、茵陈、蒲公英、田基黄、虎杖等清肝利湿退黄；湿邪日久生热，湿热毒结者，则可合用茵陈蒿汤加减；热盛者加生石膏、知母等清热解毒；合并出血者，配伍灶中黄土、茜草、白及等止血；肝肾阴虚者，加枸杞子、女贞子、山茱萸、墨旱莲等滋养肝肾；出现低热、咽燥口干等症状，则加银柴胡、地骨皮、麦冬、青蒿、天冬等滋阴清热。另外，瘀血作为本病的关键致病因素，潘敏求教授治疗喜用莪术、红花、丹参、桃仁、大黄等活血化瘀，瘀血重者则以全蝎、土鳖虫、蜈蚣、水蛭等虫类药通经散结、活血化瘀。其虽主张活血，但亦告诫“慎用破血”，并提出不忘疏肝行气，常配伍柴胡、香附、木香等理气疏肝之品。对于肝区疼痛，可局部或天枢穴处外贴潘敏求教授研制的三黄止痛膏（由大黄、马钱子、全蝎、蟾酥等20余味中药组成），以散瘀止痛。“有胃气则生，无胃气则死”，潘敏求教授常于经验方中加入薏苡仁、鸡内金、麦芽、谷芽、山楂等健脾和胃，顾护胃气，扶助正气。

3 医案举隅

谭某，男，44岁，湖南常德人。患者因右上腹胀痛不适5天，于2008年7月23日在湖南省某医院行CT检查发现右肝占位，考虑肝癌可能性大。AFP为5.8μg/L。8月4日行右肝肿块扩大切除术，术后病理提示：肝细胞癌Ⅱ级。术后于8月21日行肝脏介入治疗1次，为求巩固治疗于8月24日请潘敏求教授中药治疗。症见：上腹部、右胁下间有隐痛，乏力，倦怠，食纳、夜寐可，二便调，神疲，面色萎黄，舌红有瘀斑，苔厚，脉弦细。中医诊断：肝积，肝郁脾虚、瘀毒内结证；西医诊断：原发性肝癌。治以健脾疏肝、化瘀解毒为法，予以香砂六君子汤合肝复方加减：黄芪20 g，党参15 g，茯苓10 g，白术10 g，香附10 g，郁金15 g，陈皮10 g，醋鳖甲10 g，土鳖虫6 g，炒麦芽20 g，炒谷芽20 g，重楼15 g，白花蛇舌草20 g，甘草5 g。30剂，每日1剂，水煎服。之后未随诊用药，直至2009年4月12日二诊：患者上腹隐痛，腹胀，餐后饱胀尤甚。舌红有瘀斑，苔厚，脉弦细。CT提示：肝右叶结节0.6 cm，考虑复发。治宜疏肝健脾，化瘀解毒，予以肝复方加减：黄芪20 g，党参15 g，茯苓10 g，白术10 g，香附10 g，郁金10 g，柴胡10 g，醋鳖甲15 g，土鳖虫10 g，莪术10 g，广藿香10 g，炒麦芽20 g，炒谷芽20 g，白花蛇舌草20 g，重楼15 g，石见穿20 g，甘草5 g。15剂，每日1剂，水煎服。嘱患者坚持服用中药，并定期门诊调整处方。中药治疗直至2011年12月23日，2011年12月27日复查B超：右肝内非均质肿块较前增大（2.7 cm×1.8 cm×1.9 cm×1.9 cm）。同日查肝磁共振，提示：肝右后叶结节（2.1 cm×2.8 cm），考虑肝癌术后复发。遂于2012年1月6日在全麻下行右肝后叶肿块切除术，术后病理结果提示：细胞肝癌Ⅱ级。2012年1月16日三诊：术后患者感上痛不适，乏力，餐后饱胀，食纳差。舌淡红，边有瘀斑，苔白，脉弦细。中药以香砂六君子汤合肝复方加减。处方：黄芪30 g，党参15 g，茯苓10 g，白术10 g，三七粉5 g，法半夏9 g，香附10 g，郁金15 g，陈皮10 g，醋鳖甲10 g，土鳖虫6 g，炒麦芽20 g，炒谷芽20 g，重楼15 g，白花蛇舌草20 g，海螵蛸15 g，鸡内金15 g，甘草5 g。30剂，每日1剂，水煎服。2012年2月20日四诊：患者上腹隐痛缓解，偶有不适，餐后稍饱胀，乏力，食纳差较前改善。舌淡红、边有瘀斑，苔白，脉弦细。B超提示：右肝内近胆囊区可见一稍强回声区，范围约2.7 cm×1.8 cm，肝癌术后改变，肝弥漫性病变，右肝内非均质回声区，建议追踪复查。CT提示：肝癌术后改变，右胸腔积液并右下肺压缩性肺部张。上方加大腹皮20 g以增强理气之功。30剂，每日1剂，水煎服。后患者继续坚持门诊随诊，并根据具体情况调整处方。2013年4月27日四诊：患者上腹偶有不适。舌淡红、边有瘀斑，苔白，脉弦细。复查CT提示：肝癌术后改变，右胸腔少量积液。继续以肝复方加减，坚持服用。2018年1月电话随访，患者仍健在，自发病治疗，生存期近10年。

按语：此案为原发性肝癌术后，属中医学“肝积”等范畴。《沈氏尊生书》曰：“若积之既成，又当调营养卫，扶胃健脾，使元气旺而间进以去病之剂，从容调理，俾其自化，夫然后病去而人亦不伤。”患者术后气血亏虚，故症见乏力、倦怠、神疲、面色萎黄。然病本在肝，患者仍感上腹部、右胁下间有隐痛、舌红有瘀斑、苔厚、脉弦细，此乃肝气郁结，气滞血瘀，余毒未尽之征。脾胃为后天之本，气血生化之源。治疗应当疏肝健脾、化瘀解毒。故采用香砂六君子汤合肝复方加减。方中黄芪、党参、茯苓、白术、陈皮健脾益气；香附、郁金健脾疏肝；土鳖虫、醋鳖甲活血化瘀、软坚散结，以行肝郁气滞所致瘀血；辅以重楼、白花蛇舌草增强抗癌之功；炒麦芽、炒谷芽增强食欲，以增后天机体抗邪之功效。二诊时，病机关键为肝疏泄不利，气机郁滞，影响气血运行，导致气机流行不畅，出现气滞血瘀、脉络瘀阻之象，以及肝郁克脾所致的脾气虚弱之象。气滞故见上腹隐痛、腹痛；血瘀故见舌有瘀斑；肝郁克脾，故见餐后饱胀、乏力、倦怠。故以健脾益气、清热解毒、活血化瘀为治法，采用肝复方加减。该患者术后复发，始终坚持中药治疗，病灶稳定达2年7个月。至2012年1月病灶略增大，将复发的病灶行肿块切除术，术后病理肝细胞癌Ⅱ级，继续肝复方加减，生存期近10年收到较好疗效。