表达性绘画对提高抑郁障碍患者自我认知的研究进展

陈亚萍，高磊，裘诗楠，楼忠泽，阮列敏

绘画疗法作为心理治疗的一种形式，是以大脑两半球分工和心理投射理论为基础的。当代神经科学和心理学的实验证明，大脑左半球同抽象思维、象征性关系以及对细节的逻辑分析有关；右半球则是图像性的，与知觉和空间定位有关，具有音乐的、绘画的、综合的集合空间的鉴别能力。这表明音乐、绘画、情绪等心理机能被右半球所掌控。同时，精神病患者大脑右半球功能亢盛，表现为情感活动异常，且主要是负性情感，这说明右半球功能损害影响患者情绪机能。所以,属右半球控制的绘画艺术活动可以影响和治疗患者的情绪机能障碍[1]。表达性绘画就是患者在安全和便利的环境中使用艺术材料的原创性绘画，通过对画面结构、绘画内容和色彩、方位等的自我设计和宣泄过程，使得绘画者的认知也在绘画过程中得到整合和提升，从而缓解情绪症状，在个人层面上改变和成长。近年来，表达性绘画在心理卫生临床，特别是对抑郁情绪的影响研究时有报道,本文聚焦表达性绘画对抑郁障碍者的认知提升研究进行综述，拟为抑郁障碍者的绘画疗法提供循证依据。

1 表达性绘画和自我认知活动的关系

在临床精神（心理）科，重建患者认知结构、调节情绪和改变行为是治疗的目标。有研究表明，绘画是人的认知模式和内容投射性的体现，是自我认知整合的一种好方法。绘画创作是内在认知与外在制作的统一,是艺术创作者对现实生活的体验和感受在其作品中的形象反映[2]。研究发现，右半球专门从事隐喻思维、游戏性、解决方案的发现和综合，是视觉化、想象和概念化的中心，但艺术作品仍然需要左半球来达到平衡。绘画等艺术可以刺激大脑，使大脑有能力建立新的联系，激活新的通路，使神经递质和激素发生变化[3]。杰拉尔德·D·奥斯特则认为艺术创作本身并不是一个简单的心理活动，它融合了符号化、识别、置换和整合等多种心理机制，它促使个体的内驱力升华，使其心理问题得到缓解[4]。而何冬妹通过对大学生团体绘画心理治疗研究认为，个体通过绘画创作和成员之间的互动,把自己的内在与作品相连结,进行自省和觉察,从同伴那里寻找到积极的体验和恰当的反馈,以改变一些错误的认知和行为习惯,提高自我认知、自我体验及自我控制的能力,塑造完善的人格[5]。

2 表达性绘画在提高抑郁障碍患者自我认知中的应用

表达性绘画的患者不需要有艺术方面的经验或技能，治疗师的关注度也不是患者美学造诣或对其进行诊断性评估，而是在安全的环境下引导患者自由的创作。多项研究证明让抑郁障碍患者自主的绘画一方面可以消除他们的防御，更重要的是治疗师根据患者的画作进行分析并以此让患者叙事或作为精神检查的切入点，在和患者建立良好的交流模式的基础上就画作所表达的故事进行讨论，来提高患者的自我认知能力。Poldinger[6]认为抑郁症和艺术之间的关系是多种多样的。他引用西尔弗曼的理论，认为鼓励患者画画，以重新激活非优势大脑半球，特别是在慢性或复发性抑郁症中，这种再激活也为患者打开了解决问题的新视角。Assael 等[7]认为，抑郁障碍者更容易通过绘画而不是通过语言来表达自己。他们表达了对罪恶和自杀倾向等压抑的情感和想法，在某些情况下，自发的绘画具有预言的意义。绘画对相关抑郁情绪的疗效也有研究[8]，Tahmasebi等[9]研究结果显示干预前后两组儿童抑郁评分差异有统计学意义（P ＜0.05），认为绘画能有效地降低化疗患儿的抑郁情绪。因此，绘画可以作为一种简单、廉价、有效的干预措施，帮助癌症患儿童接受化疗。Elodie 等[10]对音乐或绘画干预能否改善轻度阿尔茨海默病（AD）患者的慢性疼痛、情绪、生活质量和认知能力进行随机对照试验，研究结果显示歌唱和绘画干预可减轻轻度AD患者的疼痛，改善患者的情绪、生活质量和认知能力，绘画治疗抑郁症和歌唱治疗记忆障碍的效果不同，说明绘画对AD患者的认知和情绪均有改善。

3 表达性绘画的作用机制

表达性绘画疗法如何发挥疗效存在一定争议。笔者认为：（1）绘画能表达完整的自我。图像的潜在治愈能力以及绘画的创造性行为，自古以来就被不同的文化所认可，证据表明伴随疾病而来的心理痛苦被投射到患者创作的图像和图画上[11]。表达性绘画可以最直观的方式呈现出主体性，避免了主体被淹没的危机，帮助个体充分感受自主性和完整性，创造一种他/她自己的有意义的图形化模式，抛开现实生活对心灵的束缚，情绪痛苦和压力感觉的整体改善有其自身的价值，描绘自己感觉状态的过程给了患者一个治疗空间，提供了一个暂时逃离现实生活的机会，去探索和理解他们存在的、将经历的挑战，并与自己对话，探索内心世界[12]；（2）非语言的表达方式。艺术治疗是通过创造性的艺术生产来提高人的身体和心理的整体健康。绘画被称为儿童的语言，在言语无法阐释感受时，绘画为儿童创造了机会来表达他们痛苦的经历，绘画中的发现和符号化也是精神分析治疗的一个重要方面，在某些情况下绘图事件可读取或诊断症状，连贯的创造有助于发现不连续、有意义的症状的痕迹；（3）创造带来的愉悦感。创作的本身就是一种治疗，有意义的创造性活动可以帮助来访者激活和增加社会心理资源[13]。有神经解剖学证据表明，愉快的情绪可能通过特定的大脑网络影响运动行为[14]；（4）象征性的表达。表达性绘画治疗是将潜意识内容视觉符号化的表达渠道，它允许存在体内关系的隐性表现，也可以捕捉隐性特征[15]。它可以把无形的东西有形化，把抽象的东西具体化为心理意象，这些表现形式可以通过创作进行转换、整合，当在一个有趣和安全的环境中体验时，绘图促进分析过程的打开，伴随而来的是复杂性的提高和开启新的行动，它具有释放反思能力的独特潜力，患者可以进一步理清思绪，为治疗提供更多信息[16]。

4 表达性绘画治疗的优越性和局限性

表达性绘画治疗有着自己独特的优越性，按照精神分析理论，人的潜意识中压抑着可以给自己带来不快和痛苦的体验、情绪，催眠或自由联想等心理治疗方法就是在解除患者心理防御机制基础之上宣泄压抑情绪的方式。绘画能够在不经意间、准确地将人的潜意识体现出来。在绘画治疗中，心理治疗师可以诱导患者画出自己的内心所想，不管画好画坏，重要的是绘画的过程改善了患者的心理环境。表达性绘画治疗有其独特的理论背景和操作方式，是一门结合了艺术创作与心理治疗的新科学，绘画时环境的准备、治疗者的专业素养、语言引导和对画面的互动显得非常重要，在欧美国家，心理治疗师要具有一定的绘画和读画能力。心理治疗师应留意观察患者在绘画过程中对哪一步感兴趣，如看到患者喜欢调颜色，则说明患者在其中找到了一种快乐的生活体验[17]。其次，表达性绘画治疗适合不同疾病、不同年龄的患者，干预措施费用低廉，易于实施，也可以在所有的日常生活情境中开展。另外，表达性绘画可以将内心的毁灭性力量得到安全地释放，使心灵得到升华。但表达性绘画治疗也有着一定的局限性，近十年来，有关它对心理治疗效果的研究有一定数量的报道，但是研究样本量不大，研究者以教育和艺术界为多，缺乏大样本的统计分析和更针对性的研究设计；同时有研究认为表达性绘画等艺术治疗对痴呆导致的情绪障碍和6 岁以下的儿童认知水平提升效果并不明显，需要使用相关的结果指标进行更充分和高质量的研究[18]。这些也说明了表达性绘画治疗有它的局限性，为临床进一步加强研究提出了方向。

5 总结

作为一种正在被心理治疗领域逐步接受和使用的新的心理治疗方式，表达性绘画治疗的应用范围正不断扩展，相关研究也在不断地探索中。笔者认为，可以在临床上进一步规范流程、量化相关指标，扩大研究样本，加大对表达性绘画治疗抑郁相关机制的研究。