重症肌无力患者成功脱离呼吸机治疗的护理

郑爱芬，范明亮，葛聪纬

重症肌无力（MG）的发病多与自身免疫性疾病、感染、药物及环境因素有关，存在神经-肌肉接头乙酰胆碱受体障碍引起神经传导功能障碍，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，休息后症状减轻[1]。病情加重发生危象时会出现口咽肌及呼吸肌的乏力麻痹，不能保证肺部正常的气体交换，导致窒息等严重后果，甚至危及生命，故在重度肌无力危象中及时辅助机械通气是最重要的抢救措施之一[2]。如持续性接受呼吸机辅助机械通气时间在1～2周以上，患者易对呼吸机产生依赖，给后期的诊疗带来不便。本文对宁波市鄞州区第二医院收治的1例MG患者实施有效的综合干预护理，辅助患者逐步脱离呼吸机，现报道如下。

1 临床资料

患者为老年男性，未婚，以“胸闷3 h余”为主诉入院。临床表现为吞咽困难、胸闷、双下肢无力。完善肺部CT示右下肺炎症性病变，附见肠腔积气。查体：体温37.0℃，脉搏109次/min，呼吸23次/min，血压136/106 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。意识清晰，无特殊面容，无皮肤黏膜改变，呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音，心率109次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音1次/min，四肢肌张力降低，病理征未引出。诊断为：（1）胸闷待查，心肌梗死？MG？食管肿瘤？（2）肺部感染。入院后发生呼吸及吞咽困难进一步加重，心电监护示血氧饱和度（SpO2）≤60%，立即行气管切开术，应用呼吸机辅助机械通气，湿化气道，及时排痰、吸痰等以保证呼吸道通畅。治疗上给予用抗胆碱酯酶药物、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗生素及维生素等对症治疗。待患者病情平稳后逐步尝试脱离呼吸机自主呼吸，每天根据负荷程度制定脱机计划，最后成功脱机。

2 护理

2.1 基础护理（1）观察患者一般情况：评估患者神志及精神，呼吸节律和频率，监测血压、心率及SpO2，评估呼吸衰竭情况，根据患者呼吸情况选择适宜的通气模式，记录24 h出入水量评估代谢情况[3]。观察患者吞咽功能，急性期给予鼻饲营养支持，预防进食窒息，鼓励患者有意识的吞咽活动，促进吞咽功能的恢复。恢复期试进流质饮食，观察患者的吞咽及呛咳情况，指导患者正确的吞咽及饮食方法，逐步恢复到正常的饮食。观察患者四肢的温度、活动度、肌力及肌张力情况，加强肢端保暖工作，促进血液循环。给予患者四肢被动肢体功能锻炼，预防四肢肌肉萎缩，促进肢体功能的恢复，3～5次/d，每次半小时左右。（2）预防褥疮：加强患者皮肤护理，保护受压部位，定时翻身，减少局部皮肤受压，并使用气垫床减少褥疮发生。（3）营养支持：给予高热量、高蛋白及高维生素物质，必要时静脉补充营养或服用营养神经药物，计算液体出入量，适当补液维持水电解质平衡，增强机体抵抗力。（4）胃肠道准备：患者长期卧床，摄入食物不宜消化，给予助消化及促进胃肠动力药物，并定期予腹部顺时针按摩促进肠蠕动，保持胃肠道动力正常。（5）其他：加强口腔及会阴护理，防止继发感染而加重病情，住单间病房，加强保护性隔离措施防止交叉感染。

2.2 脱机前呼吸道护理（1）预防感染及严格无菌护理：本例患者长期卧床，已伴有肺部感染，应用呼吸机前做好管路的消毒，每天更换切口处的无菌敷料，定期清理气管内的套管，严格遵循呼吸机无菌操作原则，抬高床头30°～40°，避免呼吸机应用相关肺炎感染[4]。（2）保持呼吸道通畅：加强翻身拍背，辅助痰液排出，应用药物进行雾化，稀释痰液；当痰液量较多时给予吸痰，记录痰液的颜色、性质、量的多少及是否黏稠[5]。（3）呼吸肌锻炼：帮助患者在床上适度活动，增加现有可利用呼吸肌的功能恢复训练，提高其肌力和耐力，如腹式呼吸、深大呼吸及缩唇呼吸等，对后期脱离呼吸机有很大帮助[6]。

2.3 个体化心理干预护理在患者意识清楚、病情好转后，易对这种治疗模式产生严重依赖感，当提出脱机方案时会因对疾病的恐惧产生抵触情绪。护理人员应积极与患者沟通，向患者普及疾病的相关知识及长期应用呼吸机的危害性，解释脱机的必要性，减轻患者对脱机后可能出现的呼吸困难的恐惧感，鼓励患者做脱机前的锻炼，树立治疗的信心，联合家属给予亲情支持，使患者有勇气迎接下一步治疗[7-8]。

2.4 评估脱离呼吸肌的指标当患者自主呼吸频率频率在20次/min左右，静息潮气量＞300 ml，最大吸气负压＞2.94 kPa，胸廓有自主起伏，有能力咳嗽，能自行排出痰液，痰液质稀薄，量少，色由黄转白，皮肤黏膜无紫绀时可尝试脱机[9]。

2.5 脱机及脱机后的护理采用间断性脱机方式，根据患者的负荷程度制定脱机方案，每天逐渐增多次数，每次半小时左右，如果过程中出现不能耐受（烦躁、呼吸频率减低、心悸、血压波动、口唇紫绀、SPO2≤80%、鼻翼煽动及出冷汗等）时及时终止，避免呼吸机群过度疲劳及呼吸衰竭的发生。吸氧的方式改为鼻导管吸氧，从5 L/min开始，逐渐减慢速度。脱机过程中采用适当的呼吸机模式，来有效减少呼吸肌克服自身胸廓、自身肺泡阻力，防止呼吸肌疲劳，以利于撤机。脱机后密切观察患者的自主呼吸频率、皮肤颜色及生命体征等，如患者面色红润，末梢体温正常，无呼吸急促，胸廓起伏幅度正常，两肺呼吸对称，呼吸音清晰，判断为脱机成功[10]。脱机后定期复查血气分析明确SpO2，及时根据病情变化给予对症治疗。加强口腔护理及会阴护理，预防感染发生。

综上所述，综合护理对MG的诊疗过程起到促进作用，能很好地帮助患者脱离对呼吸机的依赖，减少患者痛苦及感染的概率，具有借鉴的意义。