妊娠对重症肌无力患者临床症状的影响

黄悦士，赵彤，吴宇飞

重症肌无力（MG）是由乙酰胆碱受体抗体（AchR-AB）介导的，细胞免疫依赖及补体参与的神经肌肉接头（MNJ）处传递障碍的自身免疫性疾病。临床表现为部分或全身骨骼肌易疲劳，呈波动性肌无力，具有活动后加重，休息后减轻和晨轻暮重等特点。年轻女性是MG好发人群，患病后如何对待生育，妊娠是否会加重病情，对新生儿有何影响是困扰患者的问题。本研究回顾分析35例MG患者妊娠及分娩情况，探讨妊娠对MG患者病情的影响，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料收集1993年1月至2018年12月宁波市第一医院神经内科门诊随访的MG合并妊娠患者35例，均符合MG诊断标准[1]；排除合并糖尿病，肝功能异常，肿瘤，各种感染性疾病及其他器质性疾病者。年龄25～34岁；病程3～5年，病情均稳定。改良Osserman分型：Ⅰ型23例，Ⅱa型5例，Ⅱb型5例，Ⅳ型2例。头胎27例，二胎8例。既往有甲状腺功能亢进史10例，胸腺瘤术后5例。根据服药情况分为单纯溴吡斯的明组11例（Ⅰ型6例，Ⅱa型5例），激素+溴吡斯的明组14例（Ⅰ型7例，Ⅱb型5例，Ⅳ型2例），未服药组10例（均为Ⅰ型）。

1.2 妊娠期单纯溴吡斯的明组有5例（45.4%）在妊娠中晚期出现症状加重，其中Ⅰ型1例，Ⅱa型4例，主要表现为眼睑下垂，出现复视。3例患者（Ⅱa型）加用激素至20～40 mg后症状控制；另2例患者仍继续服用溴吡斯的明，症状无好转至分娩。激素+溴吡斯的明组3例（21.4%）在妊娠中期出现病情变化，其中Ⅱb型2例，Ⅳ型1例。主要表现为眼睑下垂，全身乏力，调整激素剂量后症状稳定。未服药组有3例（30.0%）在妊娠未期出现眼睑下垂复视，未加用药物至分娩。服药组症状加重率与未服药组差异无统计学意义（2=0.531，P＞0.05），单纯溴吡斯的明组症状加重率与激素+溴吡斯的明组间差异亦无统计学意义（2=1.634，P＞0.05）。

1.3 分娩时单纯溴吡斯的明组剖腹产7例，自然分娩4例。其中早产3例（27.3%）。激素+溴吡斯的明组剖腹产11例，自然分娩3例。1例Ⅳ型患者自然分娩时出现全身乏力，静脉滴注新斯的明后在助产下诞下一女，早产1例（7.1%）。未服药组剖腹产8例，自然分娩2例，过程顺利。

1.4 胎儿情况4例（11.4%）小于胎龄儿。所有新生儿出生后均转入监护病房，无畸形，未发生新生儿MG。

1.5 分娩后患者分娩后一直在随访，服药组妊娠时症状加重者均加用激素和免疫抑制剂治疗，症状控制良好，但1例激素减量后症状反复，去外院就诊，应用利妥昔单抗后症状控制。未服药组患者在随访过程中症状均有不同程度反复，加用溴吡斯的明或激素或免疫抑制剂后症状控制良好。

2 讨论

MG属于自身免疫性疾病，既往认为妊娠期间MG的病情是不可预料的[2-3]。本组有11例患者出现症状加重（31.4%），其中服用药物和未服用药物症状加重发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能与未服用药物者都为Ⅰ型，而服用药物组加重者均为Ⅱa型，Ⅱb型，Ⅳ型有关。本组中加重的症状主要表现眼睑下垂，复视，轻度全身乏力，讲话声音嘶哑，轻度吞咽困难，经加用激素或调整激素剂量后，症状控制。本组有些患者因担心药物影响胎儿，未服药至分娩，症状也未见进一步加重发生危象。

关于MG与妊娠的关系，文献报道的结果有所不同。有些研究表明妊娠合并MG患者发生早产或低出生体质量儿的风险增加[4]，而另一些研究结果却表明两者之间并没有相关性[2，5]。Wen等[6]对我国台湾地区2001―2003年163例妊娠合并MG患者和815例健康孕妇进行分析，发现两组早产、低出生体质量儿的发生率差异无统计学意义。本组有5例（14.3%）早产，是否与MG有关，有待今后扩大样本进一步研究。

大多数的妊娠合并MG患者都可以较为安全地经阴道分娩，仅在有产科指征时才考虑剖腹产分娩[2-3，6]。本组35例中有26例行剖腹产，可能与产科医师和患者对该病认识不足，害怕在分娩时出现危象有关。

MG不是妊娠的禁忌证，但需在患者病情稳定后，并在神经内科医师指导下妊娠，维持小剂量药物可使妊娠更加安全。国外文献报道均显示溴吡斯的明和激素在孕期应用是相对安全的，与胎儿先天缺陷没有关联[7]。本组35例患者均产下健康新生儿。