恶性淋巴瘤患者血清降钙素原异常升高1例

郑代燕，冯承慧，罗秀英

重庆市巴南区第二人民医院检验科，重庆 400054

降钙素原(PCT)是1981年由JACOBS等[1]发现的血清降钙素的无活性前肽物质，是包括降钙蛋白、降钙素和N端三部分的由116个氨基酸组成的糖蛋白，可被蛋白水解酶切割成活性激素。正常生理情况下，PCT主要由甲状腺C细胞少量合成、分泌，在血清中的含量极少(<0.1 ng/mL)[2]。PCT首先在脓毒症患者血清中检测到，在机体严重创伤、脓毒症或感染等情况下，机体能够释放多种炎症细胞因子，从而引起全身炎症反应综合征，其中主要包括PCT的释放[3-6]。血清PCT的升高与细菌感染密切相关，已被用作全身严重感染或败血症的一个重要的观察指标。本文报道病例为1例恶性淋巴瘤患者在无明显细菌或真菌感染指征的情况下出现PCT异常升高。

1 临床资料

1.1主诉和现病史 患者，男，72岁，因“右颈部包块1年多，发现右腋窝包块6个多月，发热8 d”就诊。1年多前，患者发现右颈部约0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm包块，无疼痛，呈进行性增大，于2018年11月23日行颈部包块摘除，病理活检及免疫组织化学检查提示右侧胸锁乳突肌外侧淋巴结非霍奇金淋巴瘤，免疫表型符合弥漫大B细胞淋巴瘤(GCB型)。于2018年11月30日和2019年1月9日、3月3日、4月22日、5月25日予环磷酰胺+长春地辛+吡柔比星+泼尼松化疗6个疗程及放疗4个疗程治疗，期间出现骨髓抑制及口咽部疼痛，予刺激骨髓增生及对症治疗好转，颈部包块逐渐消退。6个多月前发现右腋窝约1 cm×1 cm×1 cm包块，于2019年9月12日、11月11日予吉西他滨+奈达铂+地塞米松化疗2个疗程后出院，未按时返院复查。2020年2月23日患者无明显诱因出现发热，自测体温39.0 ℃，伴心悸、头晕、全身酸痛，无明显咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血等不适，在当地卫生院予以输液治疗(具体不详)后无好转，为进一步治疗于2020年2月26日到他院就诊，胸部CT检查提示双肺少许间质性改变，左肺上叶舌段及下叶少许慢性炎症及纤维灶，心脏增大，双侧胸膜增厚，右侧胸腔少许积液，右侧腋窝多发淋巴结肿大。考虑双肺肺炎，予以头孢他啶(每8小时1次，每次1 g)联合乳酸左氧氟沙星(每天1次，每次0.5 g)抗感染治疗4 d，但患者仍间断发热。为进一步治疗，于2020年3月1日到本院就诊，门诊查血常规：白细胞7.13×109/L，中性粒细胞百分比77.5%，血红蛋白94 g/L，血小板62×109/L，C反应蛋白>200 mg/L，PCT 0.64 ng/mL，胸部CT平扫提示双侧胸腔少量积液。本院门诊以“恶性淋巴瘤、发热待查”收入肿瘤科。

1.2既往史 患者既往身体一般，近14 d无湖北旅游史、居住史，未路过湖北及无湖北相关人员密切接触史。

1.3诊治经过 患者入院当天(2020年3月1日)体温38.9 ℃，给予哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗，送检双侧双瓶血培养结果阴性，呼吸道病毒IgM抗体检测阴性。考虑血小板低的原因不明，暂未进行化疗。3月2日检测白细胞6.27×109/L，中性粒细胞百分比74.0%，C反应蛋白大于200 mg/L，PCT 5.38 ng/mL，大小便常规正常，甲型流感病毒抗原检测阴性，双侧双瓶血培养阴性。3月5日检测白细胞5.99×109/L，中性粒细胞百分比72.9%，C反应蛋白大于200 mg/L，PCT 11.85 ng/mL，双侧双瓶血培养阴性，复查胸部CT提示双侧胸腔积液合并肺不张，右肺上叶后段及左下肺少许炎症。3月8检测白细胞5.74×109/L，中性粒细胞百分比72.0%，C反应蛋白大于200 mg/L，PCT 62.48 ng/mL，血涂片查找疟原虫未找到。鉴于该患者高热不退，PCT异常升高，经验使用抗菌药物无效，于3月9日进行疑难病例讨论后提出下一步诊治方案：患者胸部CT不支持发热系肺部感染所致，故停用抗菌药物，复查大小便常规，高热时抽血做血培养，完善G试验、GM试验，并进行骨髓穿刺确认是否肿瘤骨髓浸润。3月10日检测白细胞8.71×109/L，中性粒细胞百分比80.9%，双侧双瓶血培养阴性，大小便常规正常。3月11日骨髓检查结果显示骨髓增生活跃，可见6%疑似淋巴瘤细胞及噬血现象，G试验、GM试验阴性。考虑患者发热及PCT升高因肿瘤引起，血小板降低因肿瘤骨髓浸润引起，故予以长春地辛2 mg(第1天，第7天)+吡柔比星30 mg(第2天)+环磷酰胺0.4 g(第3天)+泼尼松60 mg(第1～5天)进行化疗。3月13日检测白细胞3.65×109/L，中性粒细胞百分比91.5%，血小板9×109/L，C反应蛋白>200 mg/L，PCT 66.76 ng/mL。考虑患者血小板严重低下，暂停化疗，予泼尼松治疗。经3 d治疗后患者未再出现发热。3月17日检测白细胞2.9×109/L，中性粒细胞百分比89.7%，PCT 10.01 ng/mL。3月23日检测白细胞3.63×109/L，中性粒细胞百分比76.4%，C反应蛋白161 mg/L，PCT 1.18 ng/mL。3月24日患者好转出院。

2 讨 论

肿瘤性疾病一般不会诱导PCT生成，其PCT平均水平<0.5 ng/mL。血液系统疾病或肿瘤一般不会引起PCT增高，但是有些例外的情况，比如急性淋巴细胞性白血病、急性髓样细胞样白血病、B淋巴细胞瘤、霍奇金淋巴瘤以及正在进行化疗的儿童患者[7]。这些情况下，建议使用更高的界值(0.5～1.0 ng/mL)诊断脓毒症[8]。

目前，临床上对PCT的生物学作用尚不十分明确，当人体出现病理性改变时，多种实质细胞均可能分泌PCT，但主要来源于外周血单核细胞[9]，免疫反应细胞内也可检测到PCT，包括单个核细胞、T/B淋巴细胞和粒细胞[10]。有研究表明，脂多糖和其他多种前炎症因子能促进免疫反应细胞内PCT mRNA的表达[11]，细胞炎性因子和细菌毒素能够对血清PCT水平进行调节[12]。大部分良性肿瘤和恶性肿瘤血清PCT水平轻度上升或者在正常范围内，而当并发感染时，特别是全身感染则明显上升。少数恶性肿瘤如肺小细胞癌和甲状腺髓样C细胞癌可同时合成PCT，从而造成PCT水平上升[13]。

本例患者存在恶性淋巴瘤的基础病史，经经验性抗菌药物治疗后体温仍较高，且PCT不降反增，各系统未发现明显的感染表现，且经化疗治疗后PCT明显降低，推测PCT异常增高可能是因恶性淋巴瘤及其骨髓浸润引起。

目前，对PCT的研究和报道多为在呼吸道感染中的应用、脓毒症的诊断及严重程度评估、细菌性感染和病毒性感染的鉴别、重症急性胰腺炎的临床价值等，鲜有关于非感染因素引起的恶性肿瘤患者PCT异常增高的相关报道。有文献报道，几例肝病患者在无明显细菌感染指征的情况下，血清PCT水平明显增高，达正常值上限(0.5 μg/L)的50多倍[14]。而本例患者多次查肝功能指标均正常或轻度增高，故不考虑为肝脏疾病引起的PCT增高。成少华等[15]报道显示，肿瘤性发热患者PCT水平为(1.1±0.7)ng/mL，王兴昌等[16]报道显示恶性肿瘤非合并感染的发热患者PCT水平为(0.49±0.17)ng/mL，均明显低于本病例报道的PCT水平。

姜燕燕[17]对142例无明确感染的初治淋巴瘤患者PCT水平进行研究发现，PCT的中位数为0.05 ng/mL，最大值为2.19 ng/mL，且在侵袭性淋巴瘤患者中PCT水平明显高于惰性淋巴瘤患者，对其中的64例弥漫性大B细胞淋巴瘤进行相关性分析显示，PCT与淋巴瘤的临床分期无关；因本文报道病例为淋巴瘤复治患者，与初治患者可能存在一定差异，结果与上述研究不一致。由于相似病例非常少，本例患者PCT异常升高的具体原因还有待进一步探讨。