退行性下睑内翻的力学失衡机制和治疗策略综述

胡 健

解放军总医院 眼科医学部，北京 100853

退行性下睑内翻是下睑内翻最常见的类型，多见于老年人，因此也称为老年性睑内翻，是常见的老年性眼病之一。随年龄增长其发生率增加，60岁以上人群发生率为2.1%[1]。由于亚洲人与高加索人眼睑解剖结构的不同，亚洲人下睑退行性改变更趋向于睑内翻[2]，且睑内翻的发生率高于高加索人[2]。睑内翻是指睑缘向眼球方向翻转，睫毛与角膜摩擦，导致异物感、眼红、流泪等现象，严重者因角膜长期摩擦、感染或出现角膜白斑而影响视力[3]。临床上易与普通结膜炎混淆，或者混同于一般“倒睫”，导致眼表刺激征和角膜损伤长期得不到解决。退行性下睑内翻的治疗方式是手术，迄今已有超过100种手术方式[4]。既往手术多为翻转缝线法或对眼轮匝肌(orbicularis oculi muscle，OOM)的处理。随着近年来对本病发病机制认识的不断深入，治疗策略也不断改进。本文综述退行性下睑内翻发病机制和治疗策略的研究进 展，为临床工作提供参考。

1 退行性下睑内翻的力学失衡机制

无论何种睑内翻和睑外翻，本质是力学失衡；只有力学失去平衡，才会发生睑缘偏离正常位置，朝向眼球(睑内翻)或远离眼球(睑外翻)；如果保持力学平衡，睑缘就会保持与眼球的相对正常位置。退行性下睑内翻的病因在于“退行性”，即衰老引起的变化。衰老最主要的表现是组织萎缩、松弛和容量流失[5]。正常眼睑位置是重力、眼球支持、眼睑缩肌、内外眦韧带、OOM的综合作用。眼睑组织的老化从根本上改变了整个眼睑的力学平衡。退行性改变造成的眼睑位置异常，在上睑主要表现为腱膜性上睑下垂，在下睑则主要表现为睑内翻。任何睑内翻或睑外翻的本质都是眼睑力学失衡。下睑缩肌(lower eyelid retractor，LER)断裂、内外眦韧带松弛、OOM骑跨分别是下睑垂直、水平、矢状方向力学失衡的主要原因。概括来说，在LER作用减弱、眼睑水平松弛的前提下，眶隔前OOM松弛、骑跨于睑板前OOM，闭眼时OOM收缩，力学失衡，出现睑缘内 翻。

1.1 垂直方向力学失衡 垂直方向力学失衡主要由LER松弛、断裂引起。Miletić等[6]的组织病理学研究证实退行性下睑内翻患者95%存在LER不同程度断裂，这一现象在对照组仅有45%。Kakizaki等[7]报道磁共振检查发现患者LER远离眼球，这也说明了LER松弛或断裂。将患者下睑翻转，可以看到下睑结膜近穹窿处白色条带隆起，该处眶脂肪膨出，而睑板未能翻转。Beigi等[8]最早将穹窿脂肪膨出作为退行性下睑内翻的体征，后得到证实[6,9]，且有学者将下睑翻转时穹窿脂肪膨出、睑板未能随之翻转的体征称为“BB征”[9]。此外，如果由上至下或由下至上看时下睑缘移动距离显著缩短，则提示LER功能减弱[10]。LER松弛/断裂是退行性下睑内翻发病的核心因素，因为LER在解剖结构上附着于睑板下缘，对睑板起着向下、向后牵拉的作用，因此其不仅维持垂直方向 的平衡，还对矢状方向的平衡起着重要作用。

1.2 水平方向力学失衡 水平方向力学失衡主要由内外眦韧带的松弛引起。眼睑水平松弛与细胞外基质退行性变化、胶原纤维和弹性纤维的减少有关[11-12]。Olver和Barnes[13]报道退行性下睑内翻患者中79%存在明显水平松弛，而Lee等[14]报道退行性下睑内翻患者有很多并未出现水平松弛，这说明眼睑水平松弛对退行性下睑内翻的发生起重要作用，但可能不是决定性因素[15]。水平松弛可通过牵拉试验和回弹试验进行评估。牵拉试验分为前方、内眦韧带和外眦韧带牵拉试验。前方牵拉试验是轻轻捏住下睑，向前方、远离眼球的方向牵拉，若距离超过8 mm提示明显水平松弛。内眦韧带牵拉试验是捏住下睑后向颞侧牵拉，若下泪点位置超过了半月皱襞与鼻侧角膜缘的中点则认为牵拉试验阳性，若下泪点位置达到或超过鼻侧角膜缘则提示重度松弛。外眦韧带牵拉试验是捏住下睑后向鼻侧牵拉，观察外眦角位置的移动，另外一个方法是观察下泪点位置，若向鼻侧移动超过了泪阜中点，则认为牵拉试验阳性。回弹试验是将下睑拉向下方，然后松开，正常情况下下睑会在不眨眼的情况下恢复原来位置 ，若复位迟缓则提示OOM张力下降或眦韧带松弛。

1.3 矢状方向力学失衡 矢状方向力学失衡主要是由于眶隔前OOM骑跨。OOM是类括约肌结构，眶隔前OOM骑跨至睑板前，在闭眼时对睑板施加了向后、向上的力，增加了睑缘内翻的趋向。肉毒杆菌毒素局部注射有效[16]，证明了OOM在退行性下睑内翻发病机制中的作用。考虑到解剖差异，Asamura等[17]认为眶隔前OOM骑跨是亚洲人退行性下睑内翻最重要的发生机制，但Valencia等[18]对日本人群的研究发现20/22眼存在明显的睑板前OOM骑跨，但并未发生睑内翻，这提示睑板前OOM骑跨可能并不总是对睑板施加向内翻转的力。眶隔前OOM骑跨的判断：嘱患者向下看，检查者将其上睑抬起，嘱患者用力闭眼，若见眶隔前OOM上移至睑板前区则为眶隔前 OOM骑跨。

1.4 退行性下睑内翻的其他因素 其他因素也是退行性下睑内翻发生机制中的一部分，但相对次要，如眼眶、眼球与眼睑的相对位置[1,19-20]。随年龄增长，眶脂肪体积减小，眼球位置稍向后、向下移动，相当于眼睑水平松弛程度增加，因而增加了睑内翻的趋向。此外，眶隔薄弱，眶脂肪向前膨出，眶隔随之向前移位，从而加重了睑板下段向前的趋向，一定程度上影响了睑缘内翻的发生[2,21]。Iuchi等[22]报道闭眼时上睑对下睑的向后推力是退行性下睑内翻发病机制之一。Phelps等[23]报道退行性下睑内翻患者患侧睑缘-角膜映光点距离(MRD1)减小，即存在某种程度的上睑下垂。闭眼时上睑缘可能盖住下睑缘，对下睑缘施加了向后的力，从另一方面支持了Iuchi等[22]的研究结果。因此Vasakos等[24]主张对同时患有退行性下睑内翻和上睑下垂的患者行同期手术。此外，Bashour和Harvey[25]报道，与正常对照组比较，退行性睑内翻患者睑板较窄，而退行性睑外翻患者睑板较宽；Miletic则报道退行性下睑内翻患者睑板增厚，但与对照组比较睑板并没有增宽。所以睑板的退行性改变是否是下睑内翻的发病机制之一尚待明确。

退行性下睑内翻的诊断一般较容易，有典型的睑缘内翻、倒睫症状和体征，重要的是不要漏诊。对于暂时性下睑内翻或难以确定的患者，可使用Tonk和Meyer[26]、Kennedy等[27]报道的激发试 验进行确定。

2 治疗策略

退行性下睑内翻的治疗目标是安全、有效地矫正睑内翻，恢复眼睑正常位置，消除倒睫引起的不适感和角膜损伤。在术前评估的基础上，根 据患者个人的矢量力学失衡特点选择合适的术式。

2.1 垂直方向矫正 针对LER的垂直方向矫正术式有前徙、折叠、缩短等。对没有水平方向松弛的患者，仅用LER前徙术就可以达到良好效果[14]。LER前徙术后复发率为1%～6.5%[3,28-29]，该术式快速、简单、预测性好、成功率高[28]。如果存在明显眼睑松弛，应联合水平加强手术，否则有术后过矫、出现睑外翻的风险[3]。经典的翻转缝线法也属于垂直方向矫正的范畴，因复发率高现已很少使用，但其手术时间短，对年老体弱、不能耐受稍长时间手术的患者仍有存在价值。Mohammed和Ford[30]报道缝线法复发率为21.1%，即使经过二次手术，复发率仍有20%。近年有报道Quickert缝线手术的复发率为25.5%[31]、36.67%[32]、42.9%[33]，术后6个月复发率最高[34]。Tsang等[35]报道中国人群经结膜翻转缝线法复发率为11.8%，但研究对象未包括水平松弛者。睫毛下翻转缝线[36]也是一种 很好的方法，但很少单独使用。

2.2 水平方向矫正 通过水平方向缩短眼睑来矫正水平松弛。常用的术式包括外眦成形、外侧睑板条(lateral tarsal strip，LTS)、眼睑楔形切除(包括Bick’s手术)。外眦成形术本质上相当于外眦韧带折叠，适用于轻中度水平松弛者，因为其矫正水平松弛的程度有限，并且有水平松弛复发的风险[37]。与外眦成形相比，LTS手术矫正水平松弛的程度较大。基本手术过程是在颞侧制作一个睑板条，将其固定于眶外缘内侧骨膜、相当于Whitnall结节处。LTS手术(lateral tarsal strip, LTS)复发率为0～17.4%[32-33,38]。López-García等[38]报道了一种改良LTS手术(调整缝线方向)，复发率为4%。眼睑楔形切除术是通过切除眼睑全层来达到水平缩短眼睑、矫正水平松弛的目的，矫正程度可大可小，适用性较广。需要注意的是切口呈五边形，而不是传统认为的三角形；睑缘睑板腺开口处垂直褥式缝合，对睑缘的缝合要仔细，避免术后出现睑缘凹陷。近年来有学者主张Bick’s手术，它实际上是属于眼睑楔形切除术的范畴，是在外眦处进行的下睑楔形切除。有报道与LTS手术相比，Bick’s手术效果更好[39]，复发率和睑外翻概率 更低[40]。

2.3 矢状方向矫正 矢状方向矫正主要目的是解决眶隔前OOM骑跨的问题，常用的术式包括OOM转位、OOM加固、OOM切除、Hotz手术、Wies手术(眼睑横断切开)、OOM条前徙等。OOM转位是将睑板前OOM转位至眶隔前并固定，Ding等[41]报道其复发率为4.93%。Nemoto等[15]认为退行性下睑内翻的发生与眶脂肪膨出有关，因而设计了OOM加固的手术方式，将睑板前OOM和眶部OOM移位至眶隔前OOM并缝合固定，目的是在眶脂肪前面做一个强韧的肌肉墙(“muscle wall”)；在随访2年的病例研究(70眼)中，其复发率为5.7%。另外一个常用的OOM加固术式是将眶隔前OOM颞侧加固至眶外缘骨膜，防止其骑跨。也有术者选择皮肌瓣切除[4]，这种方法一般作为联合术式之一，几乎不会单独使用，切 除量采取保守态度，避免睑外翻。

2.4 其他治疗 Prendes等[21]报道了退行性下睑内翻手术联合眶脂肪切除术的效果，联合手术组的复发率低于对照组(1.4% vs 4.5%)，但无统计学差异。Iozzo等[16]报道肉毒毒素治疗11例，术后7 d睑内翻缓解，术后3个月仅有1例复发，术后6个月和9个月复发率分别为27%、27%。优点是避免手术，并且可以重复注射；缺点是效果相对手 术而言不持久。

2.5 联合手术 无论是出于对发病机制的深入认识，还是实践经验的积累，越来越多的术者因效果好、复发率低而选择联合手术[4]，策略一般是矫正两种或三种因素，如眼睑楔形切除+改良Hotz手术[42]、改良Bick法+Quickert法[43]、LTS+翻转缝线手术[44]、LTS+皮肌瓣切除[4]、LER折叠+眼睑切除[45]、LTS+皮肤肌肉切除[46]、LER加强+LTS+皮肤肌肉切除[46]、LER手术+OOM手术[47]、LER前徙+外眦成形l[37]、LTS+睫毛下翻转缝线[36]、眼睑五边形切除+LER折叠[48]。需要强调的是应重视术前评估，根据病情特点选择个性化术式，以达到最小量成功手术的目的[14]，如术前评估为没有 水平松弛的患者可以不选用水平加强的术式。

3 结论

近年来对退行性下睑内翻发病机制的研究主要聚焦于垂直松弛、水平松弛、OOM骑跨，治疗策略也是针对这三方面。由于患者个体差异，不同因素在发病机制所起作用占比并不一致，因此应强调术前评估，选择个性化治疗方式，安全、有效地恢复眼睑力学平衡。