心房颤动患者生活质量及护理干预研究进展

方储馨 综述，周晓娟，徐健，詹玲 审校

(中国科学技术大学附属第一医院心内科，安徽 合肥 230036)

作为临床上最常见的心律失常之一，心房颤动(atrial fibrillation，AF)，下称为“房颤”，房颤的发病率呈逐年上升趋势[1]。研究报道[2]，房颤可增加脑卒中及急性心肌梗死的发生风险，给社会及患者家庭造成巨大的负担。同时房颤严重降低患者的生活质量，给临床心血管护理工作带来了严峻挑战。分析房颤患者的生活质量现状，依此制定针对性的干预措施提高患者生活质量已逐渐成为医护工作的研究重点。本文通过查阅近年来国内外相关文献，综述房颤患者生活质量的现状、影响因素及针对的干预方案，旨在为提高患者生活质量提供参考。

1 概 念

1.1 生活质量的概念

生活质量包括心理、生理、社会等多个方面的评价内容，能够较为全面的反应个体的健康状况。生活质量的概念目前广泛采用的定义是：不同价值体系和文化背景中的个体对与自身所关心的事务、期望值、目标有关生存状况的体验。

1.2 生活质量的护理干预概念及方法

基于生活质量的护理干预是指在评估患者生活质量现状的基础上，针对患者特殊的生理、心理、社会需求等，实施行之有效的护理干预措施，从而最大程度地满足患者的心理和社会需求，提高患者生活质量[3]。对患者进行干预的第一步是采取合适的评估工具评估患者的生活质量现状及影响因素，并依此采取针对性的干预方法进行干预，包括心理护理、健康宣教、康复运动管理、院外延伸护理及针对性的个案管理等[4]。

2 研究方法

2.1 研究工具的分类

房颤患者生活质量的评价量表包括特异性量表和普适量表两大类。其中特异性量表包括心房颤动生活质量问卷(atrial fibrillation-quality of life，AF-QOL)、严重程度评分量表(symptom severity check list，SSCL)、多伦多大学心房颤动严重程度表(university of toronto atrialfibrillation severity scale，AFSS)、心房颤动对生活质量的影响症状(atrial fibrillation effect on quality-of-life，AFEQT)。因人口学资料对AF-QOL的评价结果影响较大，故目前AF-QOL在临床中的应用较少。SSCL是目前评价房颤患者生活质量方面应用最多的特异量表，可准确地评估房颤患者生活质量的现状及变化情况。但因SSCL和AFSS量表中存在部分非特异性症状评价内容，导致量表评估的针对性及全面性受限，未来仍需不断改进。AFEQT包含日常活动、症状、对治疗的担心、治疗的满意度4个维度。相关研究表明[5]，在评价评估房颤患者生活质量方面AFEQT有较高的信度和灵敏性，可单独使用。

房颤患者常用的普适量表有36条目简明生活质量评估量表(short form 36 health survey questionnaire，SF-36)、12条目简明评估量表(short form-12，SF-12)、杜克活动状态指数(duke activity status index，DASI)、欧洲五维健康量表(european quality of life s-dimensions，EQ-SD)。SF-36具有较好的信效度水平，目前是房颤生活质量评估方面应用最为广泛的普适量表，但因其条目较多且条目内容多为评估患者一般健康水平，导致该量表对老年房颤患者的适用性较差且缺少房颤患者症状评估的特异性。SF-12量表由SF-36中信息量最多的12个条目组成，当研究选取的样本量较大或者评估患者心理和躯体总体状况时可替代SF-36量表。其他的普适量表如DASI因缺乏患者社会及心理方面的评估，导致其应用受限，主要用于评估患者的躯体功能和日常活动能力。EQ-SD具有简洁高效的优点，但其临床适用性仍需进一步验证。

因不同评估量表的优缺点各异，故在临床应用中可依据研究目的对两者中针对性较强的维度或条目内容进行整合，从而使研究结果更能真实地反映房颤患者的生活质量水平。

2.2 研究工具的应用现状

Goren等[6]调查发现，与健康人群相比，房颤患者SF-12生活质量评分表中的躯体健康和心理健康两方面的得分情况均处于较低水平。汪京嘉[7]采用SF-36量表对房颤患者及健康人群进行生活质量调查，对调查结果分析可知，健康人群组的SF-36生活质量总分及8个维度的得分情况均显著高于房颤组患者(P<0.01)，且房颤组患者生活质量8个维度中，心理健康和躯体健康方面得分最低的分别是社会功能、生理职能。但房颤患者生活质量方面的调查人群多为症状明显或采取各种干预治疗的患者，无法客观真实地反映房颤患者的生活质量水平，因此针对一般房颤患者开展生活质量方面的调查也是有必要的。

3 房颤患者生活质量的影响因素

3.1 一般人口学因素

由于不同的生理及心理特点，女性患者对疾病的关注程度、患病后自身的情绪波动会高于男性患者，这也是女性房颤患者的生活质量水平低于男性患者的主要原因[7-10]799-803。目前年龄对房颤患者生活质量的影响尚无统一的结论，TSOUNIS的研究发现[10]475-485，高龄是房颤患者低生活质量水平的诱发因素之一。汪京嘉的研究结果表明[7]799-803，与年龄<65岁的房颤患者相比，65岁以上的房颤人群躯体健康受损较轻。出现上述研究结果的不同可能与患者的经济水平、地区及人口学特征方面的差异有关。虽然患者的人口学特征属于不可控制因素，但通过了解不同性别、年龄、种族房颤患者生活质量方面的差异，对于选取生活质量水平较低的房颤人群、指定针对性的治疗和护理措施均有较强的指导意义。

3.2 疾病相关因素

持续性房颤由于患者病程较长，维持窦性心律的难度较高，更容易产生胸闷、心慌等不适症状，与阵发性房颤患者相比更易出现焦虑、抑郁等负性情绪[11]，导致自身的生活质量水平受损，提示在临床护理过程中更应注重评估持续性房颤患者的心理状况，并依此采取针对性的心理干预。合并慢性病情况也会影响房颤患者的生活质量水平。研究发现[8]774-777，合并慢性病的房颤患者生活质量中的生理健康维度评分处于较低水平。国内外的研究表明[10,12]475-485，心功能分级较高的老年房颤患者更易发生缺血性脑卒中，且心功能分级较高是房颤患者低生活质量水平的诱发因素之一。汪京嘉等[7]799-803人的研究表明，房颤患者的症状负荷越重、就诊次数越多、医疗费用报销比例越低，其自身的生活质量水平就越低。因此，鉴于不同疾病相关因素对房颤患者生活质量水平的影响，采取针对性的干预措施是尤为必要的。

3.3 生活方式

吸烟与肥胖对患者的心血管健康危害较大，已被证实为心血管疾病发生、发展明确的危险因素。研究发现[13]，吸烟与房颤射频消融术后患者生活质量评分中的生理健康评分呈显著负相关。而针对阵发性房颤患者，采取针对性的肥胖干预能有效降低房颤的发生频率和脑卒中的发生率，提高患者的生存概率[14]。由于影响房颤患者生活质量的重要因素中也包含了不良生活方式，为此医护人员应采取督促患者戒烟、控制体重等积极有效的干预措施规范患者不良的生活方式，从而改善患者的生活质量水平。

3.4 情绪因素

房颤可导致患者的心脏电生理活动稳定性失调，较难维持正常的窦性心律，易诱发各种类型的心律失常，使患者易出现焦虑和抑郁情绪。国内的研究表明[15]，行射频消融治疗的房颤患者的焦虑、抑郁情绪高于国内常模，且受多种因素影响。同时焦虑、抑郁也与房颤患者的低生活质量水平明确相关[9]888-890，且焦虑、抑郁情绪与房颤患者的生活质量水平相互影响。即患者自身的生活质量水平越低，越容易出现焦虑、抑郁等负性情绪；而患者自身的焦虑、抑郁情绪越重，生活质量水平就越低[9]888-890。秦莹的研究发现[16]，发生抑郁的老年房颤患者生活质量评分偏低。为此在患者接受治疗的过程中动态评估患者的心理状况，针对负性情绪较高的房颤患者制定针对性的心理干预策略，以提高患者的生活质量。

4 提高房颤患者生活质量的干预措施

4.1 干预研究现状

了解目前国内外有关房颤患者生活质量的护理干预内容对于协助临床护理工作者了解目前房颤相关护理措施的局限性与优势，依此制定针对性的护理干预方案具有重要的临床意义。目前国内外有关房颤患者生活质量的干预研究多集中在心理护理、健康教育及康复运动方面，具体综述如下。

4.2 提供个性化的心理护理

鉴于负性情绪对房颤患者生活质量的影响，故为患者提供个性化的心理护理对提高其术后康复效果及生活质量有着十分重要的作用。行射频消融治疗的房颤患者由于疾病不确定感较强、负性情绪较重，对此，动态评估患者术前、术中、术后的负性情绪水平并依此在围手术期实施综合性的心理干预，可减轻患者不良心理情绪，降低术后并发症的发生情况。方妍妍[17]及陈渺等[18]的研究发现，针对性的心理护理干预能有效降低房颤患者的焦虑、抑郁情绪，提高患者的生活质量。谷体心等[19]的研究结果提示，持续心理护理可有效改善房颤患者的负性情绪水平，有利于患者疾病的康复。提示医护人员应加强房颤患者心理状况的评估，针对负性情绪较重的房颤患者，制定针对性的心理干预方案，指导患者进行放松疗法，采取相应的转移注意力的方式如听音乐、阅读合适的报刊及书籍等一系列干预措施的实施，有效缓解患者的负性情绪水平。同时还应帮助患者有效地做好情绪管理，从而有效地控制自身负性情绪，最大程度地减轻负性情绪对自身生活质量水平的影响。

4.3 加强健康宣教

房颤患者普遍存在抗凝药物管理及饮食方面知识缺乏的问题，作为房颤患者住院期间健康教育的主要实施者，护理人员为患者提供个性化的健康宣教是十分重要的。陈宏霞等[20]研究结果表明，采用知信行模式的健康教育，能有效提高射频消融术后房颤患者的知识、信念评分，改善患者的生活质量。相关研究[21-22]报道，在射频消融治疗房颤患者的健康宣教中引入临床护理路径，能有效提高房颤患者健康知识的掌握率和护理满意度，降低患者术后不良反应的发生率。纪鹏等人[23]的研究发现，对房颤合并心衰患者实施院外临床路径管理，能有效提高医护人员对房颤合并心衰治疗的规范性，改善患者的生存率及生活质量。此外，在为房颤患者提供健康宣教的过程中，还应加强医护之间的有效协作，使责任医师及责任护士对患者的健康宣教进行共同管理，从而有效地完善患者临床、护理方面的知识储备，提高患者的疾病认知水平，改善房颤患者的生活质量水平。在房颤患者的临床治疗及护理过程中，护理人员通过多途径、多样式的健康宣教，能够有效增强患者房颤的相关知识水平，提高患者在饮食、用药、运动方面的疾病认知水平，进而改善患者的生活质量。

4.4 加强康复运动管理

由于疾病限制了患者正常的社交活动及日常活动，导致患者的生活质量受损。科学有效的康复运动对控制患者体重、促进患者康复具有重要的积极意义，它能够帮助患者改善躯体功能，从而提高自身的生活质量水平。陈晓杰等人[24]的研究结果表明，有氧运动可降低阵发性房颤患者术后复发率，改善患者运动耐力及左心结构，提高患者的生活质量水平。国外的一项研究发现[25]，接受瑜伽锻炼的阵发性房颤患者，其自身的焦虑、抑郁状态及生活质量水平均得到较大程度的改善。蒋埜等[26]的研究报道，为心衰伴房颤患者制定心脏运动康复方案并落实，结果发现，运动康复后患者的脑钠肽(NT-pro BNP)及左房容积指数(LAVI)均显著降低，提示运动康复方案的实施可有效改善患者的左心房泵血功能及心脏收缩、舒张功能。在临床的护理工作中，护理人员可参照相关研究结果及患者的实际病情情况，为患者制定科学、有效且规范化的运动训练方案，并通过循序渐进的方式开展运动康复锻炼，从而加速自身康复、改善日常生活能力及生活质量水平。

4.5 提供延伸护理服务

为促进患者康复、提高患者生活质量，院外延伸护理的开展具有十分重要的现实意义。陈婷婷[27]及林惠萍等[28]的研究发现，将延伸护理干预应用于口服华法林的房颤患者中，结果表明，患者定时检测国际标准化比值(INR)的依从性、华法林抗凝治疗的依从性、按时复诊率及患者的满意度显著提高，并发症的发生率明显降低，提示延伸护理能够间接地降低了房颤患者血栓栓塞的发生风险，最终使患者的生活质量得到有效提高。但目前国内直接将延伸护理干预应用于改善房颤患者生活质量的研究较少，有关房颤患者出院后延伸护理干预多集中在抗凝管理方面。为此，今后可开展社会心理、生活方式、运动等方面的多元化延伸护理干预在房颤患者中的应用研究，并对房颤患者生活质量进行定量评估，以判断多元化延伸护理干预在提高房颤患者生活质量方面的应用效果。

4.6 对房颤患者进行个案管理

作为应用广泛的一种新型照护模式，个案管理模式目前主要应用于糖尿病[29]、乳腺癌[30]及COPD患者[31]的临床照护中，能有效提高患者的知识知晓率、自我护理水平、生活质量，但在房颤患者中应用较少。傅咏华等人的研究发现[32]，将护士主导的个案管理模式引入房颤患者的抗凝治疗中，能有效提高房颤患者应用华法林的抗凝效果，降低出血并发症的发生率。有鉴于此，可将个案管理模式应用到今后房颤患者护理方面的更多领域，从而为患者提供更全面的临床护理，改善患者的生活质量水平。

5 小 结

房颤患者的生活质量普遍较低，目前有关房颤患者生活质量的影响因素主要集中在人口学因素、疾病相关因素、生活方式及情绪因素方面，服药依从性、社会支持等对患者生活质量影响的研究有待进一步开展。延伸护理和个案管理模式在房颤患者的护理中多体现在房颤抗凝效果方面。建议医护人员在今后房颤患者的临床护理中，实施针对性及专业化较强的护理干预，并将延伸护理、个案管理模式的应用范围拓展到房颤疾病管理的更多领域，以达到不断提高房颤患者生活质量的目的。