剖宫产瘢痕部位妊娠病因及诊治进展

王志敏

(天津市和平区妇产科医院,天津 300041)

医疗技术的不断发展带来了人们思想观念的变化，认为剖宫产更安全，致使剖宫产率居高不下。随着二孩政策的放开，剖宫产再次妊娠也日趋增多。剖宫产再次妊娠的结局是由受精卵着床部位决定的。若受精卵着床于前次剖宫产的瘢痕部位，即为剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scars pregnancy,CSP)[1-2]，很容易导致子宫破裂和不可控制的大出血，危及生命[3]。早发现、早诊断、早治疗尤为重要，能够有效减少子宫大出血和子宫破裂等并发症的发生[4]。本文对CSP病因及诊治进展阐述如下。

1 CSP的病因

CSP病因目前尚未完全明了[5]。患者临床症状及体征表现不一，给早期诊断带来一定的困难。随着剖宫产的增加，其发病率呈上升趋势[6]，大出血和子宫破裂是其严重的并发症之一。随着研究的不断深入，目前认为该病与患者的多次反复接受流产手术、刮宫术、剖宫产手术缝合子宫切口方式、再次妊娠距前次剖宫产手术间隔时间等有着密切的关系[7]。Moschos报道[8]该病与剖宫产术后子宫内膜修复不全、瘢痕裂开等有着密切的关系，还有资料报道该病与子宫切口愈合不良、子宫血管生长缺陷等有关[9]。

1.1 流产手术史、刮宫术史

多次反复接受流产手术、刮宫术会导致子宫内膜受到严重损伤，使子宫壁变薄。特别是有的患者在医疗条件较差的私人诊所进行处理，会有不同程度的炎症，从而增加了CSP的患病率。另外，随着流产或刮宫次数的增加，也会导致子宫内膜切口处损伤严重。若受精卵在切口处种植后，很容易粘连子宫切口处的受损组织并将胚胎植入[10]，出现出血甚至穿透子宫壁，严重威胁到孕产妇的生命健康。

1.2 子宫切口的缝合方式的影响

临床常用的子宫切口的缝合方式有单层缝合和双层缝合。单层缝合极易产生错位，而且难以将切口边缘紧密对合，是发生子宫切口处瘢痕的主要原因之一[11]。另外，若受精卵在此植入，极易透过缝隙入侵到子宫肌层。双层缝合方式能够将切口边缘部位紧密对合，大大降低了CSP的发生率。

1.3 再次妊娠距前次剖宫产手术间隔时间

有资料研究，CSP患者再次妊娠距前次剖宫产手术间隔时间,2年与15年相比并无明显差异[12]。

2 CSP发病机制

2.1 子宫内膜损伤

剖宫产后局部内膜损伤，甚至缺失，导致无法为受精卵提供生长发育的“土壤”。若受精卵在瘢痕处种植，就必须向更深层侵蚀，以便汲取“养料”，加大了子宫内膜损伤[13]。这样机体反过来对损伤进行修复，促进受精卵着床，从而发生CSP。

2.2 宫肌层瘢痕愈合

剖宫产后瘢痕愈合过程中出现微小裂隙，孕囊经过瘢痕处时极易种植于裂隙中[14]。后位子宫更容易发生CSP，因其瘢痕缺陷深度明显大于前位子宫。

3 CSP诊断方法

3.1 病史及查体

孕周为5～6周时，无痛性阴道流血是CSP的患者的主要表现，出血量不等，有的流血量较多，有的少量不间断流血。腹痛并不常见，或仅出现轻微腹痛。若患者出现剧烈腹痛并伴有大量阴道流血，则可能为子宫破裂，严重威胁到患者的生命安全[15]，需要及时作出诊断。

3.2 辅助检查

血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)是评价CSP的重要指标。特别是β-HCG数值与停经周数有着密切的关系[16]，临床可以通过血液HCG和β-HCG检测进行参考。正常早孕者β-HCG激素值上升速度快，48 h内通常会以1.2倍速度翻倍上升[17]。而CSP其上升水平较低，不能翻倍[18]。

超声影像检查的诊断标准：①超声影像未能在宫颈及或宫腔内显示孕囊的存在；②超声影像显示子宫前壁的下段部位肌层组织变薄或者呈连续性中断结构，且该部分位于孕囊与膀胱之间或者包块与膀胱之间；③超声影像内显示孕囊种植于子宫瘢痕处；④孕囊周围经多普勒成像技术探测显示有环状血流影像，脉冲多普勒技术探测出血流呈高速低阻血流影像，均与一般妊娠早期影像相似[19]；⑤超声影像未在附件区探测出包块。超声影像结果须同时符合上述五个条件才可确诊为CSP。

核磁共振成像技术能够清晰显示孕囊位于子宫峡部瘢痕处，无子宫内膜覆盖，其外无完整的子宫肌层，清晰观察异常出血树状结构[20]。

宫腔镜检查可以辅助观察病灶结果，起一定的辅助作用。

4 CSP治疗进展

4.1 药物治疗

对于病情平稳、无腹痛、阴道出血较少的CSP患者，如果孕龄小于6～8周、超声未见胎心，并且妊娠囊与膀胱之间的肌层厚度小于2 mm，建议选择药物治疗[21]。常用的药物有甲氨蝶呤和米非司酮。

4.2 手术治疗

刮宫术只适用于药物治疗或子宫动脉栓塞治疗后出血减少、血β-HCG下降至<1000 U/L、妊娠物≤3 cm、距浆膜≥2 mm、彩超血流不丰富者。该手术的风险是可能导致大出血。

双侧子宫动脉栓塞术治疗适用于阴道大出血需紧急止血和清宫术前预防出血的患者。

宫腔镜检查需联合清宫术，可以观察孕囊位置及孕囊周围血运情况。针对病灶部位搔刮，可反复镜检观察病灶情况，更安全、更彻底地清除妊娠物，避免子宫穿孔，减少术中出血。

局部病灶切除困难、保守治疗无效、难以控制的大出血的患者，可考虑行子宫切除，是作为CSP治疗的最后选择。