外阴癌腹股沟前哨淋巴结切除术的研究进展

卢艳，姚德生

外阴癌占所有妇科恶性肿瘤的5%，在过去的几十年里，外阴癌的发病率缓慢而稳定地增长，2018年全球范围内有44 235 例新发病例和15 222 例死亡[1]。淋巴结转移是外阴癌主要的转移方式，已证明其是影响复发和生存的最重要的预后因素。虽然腹股沟淋巴结阴性的5 年生存率为70%～93%，但在淋巴结转移的患者中显著降低至25%～41%，因此，腹股沟淋巴结状态可以预测死亡率并决定外阴癌的治疗，目前对早期外阴癌的标准治疗是根据肿瘤的大小和浸润深度[2]，主要是广泛的局部切除原发肿瘤，并且用前哨淋巴结切除术（sentinel lymph node biopsy，SLNB）或腹股沟淋巴结清扫术（inguinofemoral lymph node dissection，ILND），但ILND 手术范围大，术后易出现淋巴水肿（14%～49%）、淋巴囊肿（11%～40%）和切口延期愈合等并发症[3]，并且对人体免疫系统造成一定的损害[4]，尤其是下肢的淋巴水肿是ILND 最严重的长期并发症之一[5-6]，ILND 后下肢淋巴水肿的发生率为14%～70%，导致身体机能下降，社会活动减少，严重影响患者的生活质量[3]。然而，只有25%～35%的早期外阴癌患者有淋巴结转移，65%～75%的患者并未从ILND 中获益，而可能增加术后并发症的发生风险。因此提出了SLNB 的概念，通过对外阴癌前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）的正确病理评估，对于早期患者，如果SLN 阴性可不切除其他的淋巴结，避免了因ILND 造成的高术后并发症的发生率，改善了患者生活质量。现就外阴癌腹股沟SLNB 的研究新进展进行综述。

1 外阴癌SLNB 的适应证

一项循证医学研究表明：自2006 年以来，用于外阴癌的SLNB 增加了一倍多，SLNB 与ILND 相比，住院时间更短，费用更低[7]。GOG-173 和GROINSSV 两项关于外阴癌SLNB 前瞻性研究证实了该方法的安全性和肿瘤疗效，假阴性率仅为3.7%，检测失败率约为2%[8-9]。该技术在保持肿瘤安全性和有效性的同时减少了手术相关并发症并降低了医疗费用[10]。外阴癌的淋巴转移是肿瘤细胞首先通过癌灶周边的淋巴管，然后到达腹股沟区，SLN 是最先接受引流的第一站淋巴结，是最可能发生转移的淋巴结，也是病理学上最有价值的淋巴结，如果SLN 呈阴性，腹股沟其余部位发生亚临床转移的风险非常低，则可不切除剩余的淋巴结[11]。SLNB 切除较少的淋巴结（通常为每个腹股沟1～3 个）也使SLN 的病理评估和直接的病理资源比ILND 切除10～20 个淋巴结更有针对性。有研究表明与接受完整ILND 的患者相比，接受SLNB 的患者，SLN 阴性者复发率没有显著升高，生存率无明显差别[12-14]。在2016 年GROINSS-V关于外阴癌SLN 的研究（GROINSS-V-I）更新中，孤立的腹股沟淋巴结的5 年复发率为2.5%，而SLN 阴性患者的10 年特异性生存率（diseasespecific survival，DSS）为91%[15]。有研究表明对于肿瘤直径＜4 cm 的、单灶性、腹股沟无可疑淋巴结的早期外阴鳞状细胞癌，SLNB 已作为ILND 的替代方法。2019 年美国国家综合癌症网络（The US National Comprehensive Cancer Network，NCCN）和2019 年国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）外阴癌指南均提出SLNB 的适应证为：局限于外阴的、单发病灶，肿瘤直径＜4 cm，肿瘤间质浸润＞1 mm，临床及影像学检查均未发现腹股沟淋巴结肿大转移，既往无外阴手术史者；而对于微小浸润癌即ⅠA 期，肿瘤局限于外阴，最大直径≤2 cm，间质浸润≤1.0 mm，其淋巴结转移率很低（＜1%），原发完全切除肿瘤后局部复发的情况少见，淋巴结转移仅在个别病例中出现，因此不推荐行SLNB 或ILND[16]。

2 外阴癌SLNB 的示踪剂和注射方法

检测SLN 的方法有染料法（亚甲蓝、专利蓝、异硫蓝）、同位素法（99mTc）以及联合法（染料法+核素法），其中联合法能使敏感度增加，国外推荐使用[17-18]。近年新兴的示踪剂还有纳米炭（carbon nanoparticle，CNP）和吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）。其中以蓝色染料、99mTc 在外阴癌手术中的临床应用最为长久和广泛，因99mTc 需要特殊的同位素探测器，且试剂具有放射性，在国外应用比较广泛，国外的研究表明伴或不伴蓝染料的99mTc 在外阴癌SLN 检出率可达100%[19]，但在国内临床应用中具有一定的局限性，国内以蓝色染料的应用最为广泛。近年ICG 和CNP 也在女性生殖器肿瘤中逐渐开展临床应用，各有优势。而2010 年开始ICG 应用于外阴癌SLN 示踪后，被认为提高了SLN 的检出率[20-21]。ICG 具有高的组织穿透性和低的自荧光性，其可在术中使用荧光照相机检测到，近红外光（700～900 nm）作为SLNB 的附着物是非常有利的，因为其提供了相对于蓝色染料或低浓度99mTc 更高的组织外显率，ICG 荧光允许经皮淋巴管成像和SLN 检测，从而结合了放射性同位素和蓝色染料方法的优点，提高了SLN 的检出率。2020年Broach 等[20]对160 例外阴癌患者进行了SLN 示踪，发现ICG 联合99mTc 联合示踪，SLN 的检出率可达100%。Schaafsma 等[22]进行了一项双盲、随机、非劣效性试验，比较ICG 与ICG 结合的外阴癌患者中白蛋白的SLN 定位，发现100%为放射性和荧光，仅77%为蓝染料；而CNP 具有特殊的淋巴趋向性，颗粒小、弥散快、显影持久和弥散速度快，但价格相对昂贵。

具体的注射方法：染料法指术前15～30 min，在距肿瘤5～10 mm 处分4 点（2，5，7 及10 点方向）皮内注入染料2～4 mL，循蓝染的淋巴管的方向寻找蓝染的淋巴结，标识为SLN，其在外阴原发灶相关的第1 组淋巴结中显影短暂，约30～60 min，推荐在外阴癌切除术前行SLN 显影。同位素法：术前1 d 或手术当天早晨，从肿瘤5～10 mm 处皮下注射4 次，共注射0.2 mL99mTc（国外最常用的是99mTc 纳米胶体白蛋白），每一针约含15～30 毫贝克（mBg），每例患者的总注射量为60 mBq，2 d 的注射过程为110 mBq，采用早期动态和延迟静态平面闪烁显影术进行淋巴显影[23]。

3 外阴癌SLN 的病理检查

SLNB 在外阴癌分期中的准确性也依赖于组织病理学检查的技术。根据格罗宁根国际外阴癌前哨淋巴结研究（Groningen International Study on Sentinel nodes in Vulvar cancer，GROINSS）方案[24]进行SLN 病理评估的方法：所有的SLN 以垂直于淋巴结纵轴做2 mm 厚的切片，然后在300 μm 的水平进行连续切片，然后对于每一层，每5 μm 厚度增加一对切片面：一片进行苏木精-伊红染色（hematoxylin-eosin staining，HE），另一片进行免疫组织化学检测，采用角蛋白抗体CK-AE 染色（anti-pancytokeratin，AE1/AE3），由妇科肿瘤专业的病理学家进行诊断。通过连续切片和免疫组织化学的详细SLN 检查，可以识别微转移和孤立肿瘤细胞（isolated tumor cells，ITC），而常规检查无法发现这些细胞，这对于SLN 的微小转移诊断很有价值，与常规染色切片相比，超分期已被证明可以提高检测微转移的敏感度，术后连续切片超分期是劳动密集型的，在ILND 切除大量的淋巴结中进行超分期检查是不现实的，因此进行SLN的超分期检测更有针对性。对于原来诊断SLN 阴性后却出现腹股沟复发的患者，需要对原来的SLN 标本进行再次的病理学检查。

术中快速冰冻检查存在的问题：如果SLNB 阳性，冰冻切片提供了同步完整淋巴结切除术的优势，然而快速冰冻存在相对较高的假阴性率和诊断性组织丢失的风险，单次HE 冷冻切片的敏感度约为88.5%[25]。需要注意的是，因为冰冻切片处理过程导致组织缺失，可能会造成最终病理检查时漏诊或微转移未能检出的可能，需要术后SLN 的病理评估可与术中冰冻切片分析相结合。

4 外阴癌SLN 阴性的复发风险

即使是采取了根治性治疗，但仍有多达40%的患者外阴局部复发，在这些患者中43%～72%会出现第2 次局部复发，随后57%会出现第3 次甚至更多的局部复发，在局部复发后患者的疾病特异性生存率从90%下降到69%，正如在SLN 阳性和阴性患者中所观察到的那样[14]。关于SLN 的安全性问题的讨论仍在继续，目前有3 项最大的关于外阴癌SLN 阴性患者复发风险的报道，其中Froeding 等[23]对286例早期外阴癌患者进行了目前最大的关于SLNB 的前瞻性临床研究，发现进行了SLNB 的患者孤立腹股沟复发率较低，为2.1%，3 年DSS 达93%。在190例SLN 阴性患者中，23 例（12.1%）有1 次或多次复发，4 例（2.1%）患者在初次手术后5～17 个月发现腹股沟单独复发。14 例（7.4%）外阴局部复发，1 例（0.5%）外阴及腹股沟复发，4 例（2.1%）远处复发。SLN 阴性患者的3 年总体生存率（OS）和DSS 分别为84%和93%。而复发患者的3 年OS 为58%。Te Grootenhuis 等[15]对253 例SLN 阴性患者的长期生存数据进行了追踪，发现5 年和10 年的生存率分别为94%和91%。Broach 等[20]在169 例SLN 阴性腹股沟癌患者中，2 年孤立的腹股沟癌复发率为1.2%，其中50 例SLN 阴性患者，有2 例（4%）复发发生在术后25 个月和27 个月，这些患者均无术后辅助性治疗，也未接受系统的淋巴结清扫术。此外，Nica 等[26]回顾性分析了159 例进行SLNB 的外阴癌患者，平均随访31 个月，120 例SLN 阴性的患者中6 例同侧腹股沟复发（5%），最近的一项关于SLN 阴性患者孤立腹股沟复发的Meta 分析共纳入了23 项研究，将行SLNB 患者与行ILND 患者的复发率进行了对比，发现SLNB 的复发率为3.4%（1.8%～5.4%），而ILND 的复发率为1.4%（0.4%～2.9%），差异无统计学意义（P＞0.05）[12]。也有几项研究病例数不足100 例的研究，结果提示腹股沟孤立复发率高达6.6%，这些复发病例的病灶都接近中线，这增加了复发风险，而腹股沟淋巴结复发提示了不良的预后[26-29]。对于SLN阳性患者，则应进行患侧腹股沟淋巴结切除或清扫术，或者切除阳性SLN 随后给予同侧腹股沟区放疗，而对于SLN 阳性的患者用放疗代替ILND 的前瞻性研究尚有待进一步探讨[30]。外阴肿瘤累及中线时，必须进行双侧SLN 切除。如果仅在一侧检出SLN 阳性，对侧也应进行腹股沟淋巴结清扫[31]。SLN的病理学评估要求进行连续切片超分期检查[25]。

5 结语与展望

综上，进行SLNB 的目的在于减少淋巴结切除术的手术并发症，目前的研究已经检验了SLNB 的可行性。几项前瞻性试验和系统回顾表明SLNB在检测淋巴结转移具有较高的敏感度和较低的假阴性率[15,32-36]。而在Cochrane 系统评价（Cochrane Database systematic review）对SLNB 的回顾中，根据SLN 检测的模式，合并的敏感度为91%～95%[4]。有针对性地在早期外阴癌患者中推广SLN 活检可以潜在地降低成本和围手术期发病率。因此，在把握好适应证的情况下选择入组人群进行SLNB，病理检查按GROINSS 方案进行，并且术后能进行严密的随访，外阴癌病灶和腹股沟淋巴结均位于体表，因此SLN技术易于实施，在严格遵循现有指南的情况下，选择符合适应证的外阴癌患者进行SLNB 是安全的。SLN阴性患者的腹股沟淋巴结复发率低，且术后生存率高，对于符合要求的早期外阴癌患者可以实施SLNB。SLNB 在外阴癌中的应用需要大样本量的临床研究。另外，寻找敏感度高且实用性高的示踪剂，改进病理学检查技术依然是进一步研究的方向。