创伤后脑积水的治疗策略

周梦良

(中国人民解放军东部战区总医院神经外科，南京 210002)

创伤后脑积水(post-traumatic hydrocephalus，PTH)是指继发于创伤性脑损伤(traumatic brain injury，TBI)的一种特殊类型的脑积水。1914年，Dandy报道了第一个PTH病例，此后PTH逐渐为大家所认识[1]。文献报道PTH发生率差别很大(0.7%～50%)，这可能与不同的诊断标准有关[2]。PTH发生于TBI这一特殊背景下，其机制复杂，与其他类型的脑积水有诸多不同，易被误诊误治。在临床实践中，有一些非PTH因影像学上符合一般脑积水的特征而被当作PTH进行治疗，甚至因此导致严重并发症； 也有一些PTH因为临床表现不典型、影像证据不支持而被延误治疗，影响患者康复。笔者曾论述PTH中最为特殊的去骨瓣减压术后脑积水在发生和诊断上的特殊性[3]，本文主要聚焦PTH的治疗问题。

1 PTH的分类

合理治疗PTH的前提是要对其进行正确分类，针对不同类型的PTH选择不同的治疗方式。

1.1根据脑脊液梗阻部位分类 可分为梗阻性脑积水和交通性脑积水。TBI所致间脑或小脑损伤、肿胀可以造成中脑导水管或第四脑室出口的阻塞，引起梗阻性脑积水； 还有一部分因为脑室系统积血而直接引起梗阻性脑积水。在时间上，梗阻性脑积水多发生于脑损伤早期，待血肿吸收、水肿消退、脑室系统恢复通畅后常可自行缓解； 但也有一些TBI患者梗阻因素持续存在，脑积水始终不能缓解[4]。在梗阻性脑积水中，根据梗阻程度还可以将其分为完全梗阻型和不完全梗阻型，前者需要立即采取治疗措施，而后者进展较慢，处理上没有完全梗阻型紧急。相较于梗阻性脑积水，TBI后更多见的是交通性脑积水，但其起病缓慢，可在数周或数月后发病[2]，因蛛网膜下腔通畅，所以可行腰椎穿刺测定颅内压或释放脑脊液。

1.2根据颅内压高低分类 可分为高压性脑积水、常压性脑积水和低压性脑积水。其中常压性脑积水在PTH中最常见，而高压性脑积水也可发生[5]，但总体数量不多，究其原因可能与PTH的主要发生机制或病理改变，即脑组织受损伤后脑顺应性的下降有关。因此应该思考PTH的治疗目标是与先天性脑积水一样以恢复其颅内压为主，还是与特发性正常压力脑积水(idiopathic normal pressure hydrocephalus， iNPH)一样以恢复其脑结构的顺应性为主。

1.3根据脑积水发生时间分类 可分为急性脑积水和慢性(或迟发性)脑积水。急性脑积水易被发现，以梗阻性脑积水为主，治疗上常有紧迫性； 而对于慢性脑积水，起病时间长，发展过程慢，且TBI患者常伴有意识、认知、行走及大小便等方面的功能障碍，使得慢性脑积水的临床症状具有隐匿性特点，需要和原发伤所致功能障碍以及TBI后的脑萎缩(创伤性脑病)相鉴别[6]。

1.4根据颅骨完整性分类 可分为颅骨缺损型脑积水与颅骨完整型脑积水。颅骨缺损型脑积水由于缺少颅骨保护，脑组织一直受到恒定的大气压作用，因此在诊断及治疗上与颅骨完整型脑积水有较大区别，其手术策略与手术方式均有特殊性。

2 PTH的治疗选择

PTH的治疗方式与其他类型脑积水并无不同，关键在于对这些治疗方式的合理选择和应用。总体上来说，PTH的治疗主要包括以下几种方法。

2.1非手术治疗 主要是脱水治疗降低颅内压以及适当的限水、利尿以减少脑脊液分泌。与此同时，更为重要的是密切观察，定期复查头颅CT，评估脑积水的程度及进展情况。值得强调的是，非手术治疗毕竟不是长久、根本之计，因此，如果脑积水进行性加重，宜及早采取外科治疗措施，以防加重至一定程度引起恶性后果。

2.2临时脑脊液引流 主要为侧脑室外引流和腰大池持续引流两种。两者均通过把脑脊液引流至体外的方法临时性降低颅内压，减轻脑积水。侧脑室外引流可穿刺额角、枕角等侧脑室的特定部位，但可能引起穿刺道出血，还有相对较高的颅内感染风险。腰大池持续引流为腰大池置管将脑脊液引流至体外，相对来说，操作简单，安全性高，感染发生率低，因此在神经外科应用广泛。但在TBI早期颅内压升高时有引起脑疝的危险，因此需谨慎采用，在梗阻性脑积水患者中更应禁用。腰大池持续引流的引流速度及引流高度也需注意，短时间内引流过度也可导致脑疝等严重并发症。

此外，作为临时性的措施，还有置入Ommaya储液囊的方法，其一端置入侧脑室，储液囊置于皮下，这样可以间断自储液囊抽取脑脊液以暂时缓解脑积水造成的颅内高压，也可持续自储液囊引流脑脊液。

2.3手术治疗 随着医学的发展，脑积水的手术治疗方面也在进步，这也为不同类型的脑积水患者提供了更多的选择。

2.3.1内镜下第三脑室底造瘘术(endoscopic third ventriculostomy，ETV)：ETV是通过在第三脑室底部造瘘后沟通第三脑室与桥前池，进而重建脑脊液循环通路以缓解脑积水。目前ETV已经成为梗阻性脑积水的首选治疗方式[7]。此外，在iNPH、出血后脑积水、感染后脑积水等交通性脑积水中，也有大量文献报道ETV可以取得很好的治疗效果[7-8]。ETV在PTH治疗中的地位也越来越重要，大部分梗阻性脑积水首选ETV； 而在一些分流效果不佳或多次分流手术失败的交通性脑积水患者，也可尝试ETV[7,9]。

2.3.2脑脊液分流手术：脑脊液分流手术术式繁多，在此只介绍最常用的三种。脑室-腹腔(ventriculoperitoneal，VP)分流术：因腹腔具有强大的吸收能力，同时腹腔置管较其他部位相对容易，腹腔压又与大气压相近，因此VP分流术成为治疗脑积水最常用、最经典的手术方法。手术中，将分流管一端置于脑室内，另一端置于腹腔内，连通管道上连接有阀门装置，通过阀门的开放压来控制流量，最终调节颅内压，缓解脑积水。随着科技的进步，分流装置也不断推陈出新，最主要体现在对阀门的改进：从原来的定压阀门发展到现在的可调压阀门。此外，为了对抗垂直体位时管道内的静水压，大多数分流系统均具有抗重力或抗虹吸装置，有的抗重力装置甚至可以调压，以适应不同患者需要。对于交通性PTH来说，VP分流术仍为首选。其主要并发症为分流术后感染及分流不当。对于分流术后感染，目前已有抗感染分流管可供选择，文献报道可降低分流术后感染的发生率[10]。当然，最重要的还是围手术期感染的预防。对于分流不当，一部分原因要归咎于术中设计或操作不规范，如很多分流管阀门需要置于耳后的相当于室间孔的平面，而有的术者将阀门置于头顶部，导致无论将开放压调多低都无法起到分流作用； 有术者将美敦力的阀门置于切口下方，瘢痕形成或术后渗血形成血肿后持续压迫阀门外壁，因其特殊构造使得分流管不通或者分流不足。VP分流术并不复杂，但许多细节都可影响最终的手术效果，因此有必要成立脑积水亚专业方向，培养专业的分流手术医师，以降低手术并发症发生率，提高患者治愈率。

2.3.3脑室-心房(ventriculoatrial，VA)分流术：手术方法和原理与VP分流术相近，不同之处在于VP分流术将脑脊液引流至腹腔，而VA分流术将脑脊液引流至心房。因术中有空气栓塞的风险，远期又有心房血栓形成、心律失常及心内膜炎等潜在并发症，因此目前多用于因腹腔问题不适合行VP分流术的患者[11]。在PTH中，VA分流术同样作为VP分流术的补充，在患者腹腔粘连、分流管腹腔端被包裹或腹腔高压等问题存在的情况下才考虑VA分流术。

2.3.4腰大池-腹腔(lumboperitoneal，LP)分流术：这一分流方式出现于20世纪50年代，自70年代开始有大量的临床研究比较其与VP分流术的疗效[12]。LP分流术不穿刺脑室，故没有脑损伤及穿刺道出血的风险，而据文献报道其分流后的感染率也较VP分流术低[12]。但有研究发现其过度引流风险较VP分流术高，有一部分还会造成小脑扁桃体下疝，因此大多数神经外科医师在应用时仍较为谨慎[13]。需要注意的是该分流方式只适用于交通性脑积水，且在行LP分流术前一定要行头颅MRI检查，矢状位上确认不存在小脑扁桃体下疝方可施行LP分流术。此外，LP分流系统的椎管端管径较细，因此脑脊液蛋白含量较高的患者容易堵管，也不建议采用。

3 手术治疗中的几个重要问题

手术是决定PTH治疗效果的关键，在此对PTH患者分流手术过程中的一些细节问题一并进行总结和探讨。

3.1分流手术时机 对于TBI后早期的梗阻性脑积水，经临时脑脊液引流1～2周后未缓解者可行ETV； 对于中脑导水管狭窄造成的不完全性梗阻，脑积水进展缓慢，可短期非手术治疗，同时予以脱水等减轻脑水肿的治疗，等待自行缓解。如持续进展，亦可行ETV； 对于ETV术后效果不佳且不能排除颅内感染者，抑或颅内血肿未完全吸收者，可植入Ommaya储液囊，间断抽液或者持续引流数日，明确无颅内感染或脑脊液常规检查正常后可行VP分流术。

创伤后的交通性脑积水除少部分进展迅速的需急诊行脑脊液分流术之外，大部分进展较缓慢，有时还需要一定的时间来明确诊断，在这个过程中可间断行腰椎穿刺释放脑脊液，缓解脑积水的同时进行脑脊液放液试验(TAP)。一旦明确，对于颅骨完整的患者尽早行脑脊液分流手术； 对于颅骨缺损患者，分流手术尽量与颅骨修补同期进行。

3.2颅骨缺损患者的分流术式选择 颅骨缺损患者颅内压不同于颅骨完整者，其部分脑组织没有了颅骨的保护，因此无论立位还是卧位，其脑组织承受的外界压力为恒定的大气压，失去了颅骨对颅内压的调节作用。所以，行VP或VA分流术，都应该使用带抗重力或抗虹吸装置的分流系统，以对抗恒定的分流管内静水压。而对于LP分流，因椎管内静水压原因，坐位或立位时腰大池内压可高达350～450mmH2O，因此需要特殊的阀门来对抗因体位引起的腰大池内压强变化(卧位时为正常颅内压80～180mmH2O)，如水平—垂直阀(horizontal-vertical valve)等[14]，否则即使将调压阀的开放压调至200mmH2O，也远小于立位时的腰大池与腹腔之间的压差(这也是一些文献中LP分流术硬膜下血肿发生率高于VP分流术的根本原因)；而颅骨缺损患者失去了颅腔完整情况下坐立位时可以产生的负压环境，因此极易造成分流过度，甚至引起反常性脑疝。所以，除非术前判定颅骨缺损患者将长期处平卧位，或者有合适的分流系统可选择，否则不建议颅骨缺损患者在不进行颅骨修补的情况下行LP分流术。

3.3分流装置的选择与阀门开放压调整 不同的分流装置有不同的特点，对于PTH患者来说并无选择上的偏好及排他性。但在阀门的选择上，因为PTH的颅内压理想值个体差异很大，术后常常需要多次调压才能获得最好效果，因此建议选用可调压阀。特别是颅骨缺损患者，但颅骨修补前腰椎穿刺测得的压力与修补后实际压力可能相差很大，所以选用可调压阀显得更为适合，便以术后根据实际需要进行调压。

3.4预防感染 PTH患者很多处于昏迷状态，多数需气管切开，因此要特别注意预防感染。术前需查感染指标以及胸部CT排除肺部感染，同时进行痰培养排除泛耐药菌等严重细菌的感染或定植。消毒铺巾前妥善处理好气管切开口，将气切套管缝于颈部皮肤，然后该区域多次消毒后贴上贴膜。术者应充分了解颈部皮下结构层次，术中建立皮下隧道时应一次性顺畅地经过此处，不转接直接至腹部皮肤切口处。术后前3d每日换药，保持手术切口的无菌。

综上，对于PTH治疗，要根据不同患者的实际情况制定不同的治疗策略，如为梗阻性脑积水，建议行ETV，若不适合行ETV，效果不佳者可行脑脊液分流手术。对于交通性脑积水，目前还是以分流手术为首选，术式以VP分流术为主，有一些可选用VA或LP分流术。但是对于颅骨缺损未行颅骨修补术，且预计后期可坐立者，不宜选用LP分流术。