腱鞘松解治疗6岁以上儿童拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎

储涛，管之也，陈文建，孙军

(安徽医科大学附属省儿童医院骨科，安徽 合肥 231000)

儿童拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎又称为扳机拇和弹响拇，在1岁儿童中发病率为3.3‰[1]。可以是双侧发病，但单侧发病多见，绝大多数双侧发病的拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎患儿在最初就诊时就有双侧受累[2]。其病因尚无定论，有的认为是先天性的，有的认为是后天的，最新有研究表明拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎患儿拇长屈肌腱增大导致与A1滑车不匹配，造成卡压[3]。临床治疗方法有保守治疗和手术治疗，保守治疗主要包括手法按摩、夹板、支具等。对于Sugimoto[4]分期中Ⅳ期的患儿自发缓解率低，建议手术治疗[5]。但对于患儿的最佳手术年龄还没有明确的结论。有人报道手术松解推迟到孩子3岁以上，会增加指间关节挛缩的可能性[6]。有人认为初次手术年龄在2.5岁以下的患儿具有较高的复发风险[7]。毕军花等[8]报道腱鞘松解治疗6岁以下儿童拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎获得良好的效果。在临床工作中会遇到部分患儿因为延误治疗或者症状发现晚致手术时年龄较大。本文研究的目的是通过回顾6岁以上儿童的手术治疗结果，分析6岁以上儿童手术治疗的相关问题和并发症。我们对22例年龄6岁以上接受腱鞘松解的板机拇患儿进行了分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准 纳入标准：(1)Sugimoto分期(见表1)中的Ⅳ期患儿；(2)保守治疗失败的Sugimoto Ⅱ、Ⅲ期患儿；(3)年龄≥6岁，不伴有其他畸形者；(4)随访资料完整者。排除标准：(1)年龄<6岁；(2)伴有严重的其他畸形者；(3)术后复发需二次手术者；(4)失访者。

表1 拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎Sugimoto分期

1.2 一般资料 根据纳入及排除标准，收集我科2014年6月至2019年6月入院的拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎患儿资料，22例患儿纳入本研究。其中男7例，女15例；年龄6岁1个月～9岁3个月，平均7岁4个月，其中6～7岁11例，7～8岁8例，8～9岁2例，9～10岁1例；单指13例(右手指6例，左手指7例)，双指9例，一共31拇，其中Sugimoto Ⅱ期2例，Sugimoto Ⅲ期3例，Sugimoto Ⅳ期26例，病史时长最长为96个月，最短为5个月，平均时长为(39.4±26.3)个月。本研究中有一对异卵双胞胎，一男一女，男孩是双侧发病，病史时长60个月，女孩是单侧发病，病史时长为24个月，患儿无拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎家族史。

1.3 手术方法 患儿麻醉平稳后取仰卧位，上臂近端置止血带，消毒手术视野，铺巾，止血带充气。沿拇指掌指关节横纹处行一1 cm左右长横切口，分离皮下组织，注意勿伤及血管神经，向两侧牵开皮瓣与神经血管组织，显露拇长屈肌腱鞘，纵形切开，上下彻底松解狭窄的腱鞘，切开A1滑车，切除部分纤维带，见指间关节活动无伸直屈曲受限。松开止血带，充分止血。可吸收线全层缝合切口，外置无菌贴。术后24～48 h被动活动拇指关节一次，防止黏连发生。

1.4 随访及疗效评价指标 (1)治愈标准参照Han等[9]研究中的定义，即拇指活动无受限，指间关节伸直达0°。(2)术后并发症：神经血管损伤、肌腱损伤、切口感染等。

2 结 果

22例手术切口均一期愈合，获13～73个月随访，其中随访超过6年者1例，随访5年者4例，随访4年者2例，随访3年者3例，随访2年者6例，随访不足2年者6例，平均为(29.4±16.0)个月。31拇中有1例术后嵌顿复发，行二次手术预后良好；2例与正常拇指相比，伸直轻度受限(-20°)，术前均为Sugimoto Ⅳ期，其中有1例合并残留弹响；剩余28拇屈伸自如同正常拇指，无屈曲畸形残留及复发，治愈率达到90.3%。术后拇指感觉、肌力均正常，术中及术后无一例发生血管神经损伤及其他并发症。

典型病例为一6岁女孩，以“右手拇指伸直受限20个月”入院，诊断为右拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎。患病后未行特殊治疗。择期在全麻下行腱鞘松解术。术后无明显并发症。术后末次随访指间关节活动无受限。治疗前后功能像见图1～2。

图1 术前大体照示拇指指间关节伸直受限 图2 术后2年随访照示指间关节伸直无受限

3 讨 论

拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎会导致拇指指间关节屈曲或伸展困难，该病在儿童中常见。婴儿对拇指的功能要求低，因此拇指的功能异常可能不会被注意到。保守治疗的时间有时候耗时较长，这可能间接延迟了部分患儿最后的手术年龄。还有部分家长对该疾病重视不够以及对手术存在疑虑导致患儿治疗时年龄较大。

本文通过回顾6岁以上拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎患儿的手术治疗结果，分析较大年龄儿童手术治疗相关的问题和并发症。本组研究中有1例拇指术后复发，复发率为3.2%，与Edwards等[7]报道1%～4%的复发率相类似。二次手术时见腱鞘松解不彻底，用剪刀从腱鞘切口探入，然后轻微用力挑起腱鞘，沿着上下纵轴切开腱鞘，剪刀口幅度不宜过大，避免损伤肌腱。祝斌等[10]报道3例拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎术后复发原因为腱鞘松解不彻底，A1滑车周围可能还存在一些变异的环状滑车，这需要做更广泛的切开。腱鞘松解成功的指征暂无定论。本文研究中腱鞘松解成功标准是指间关节伸直屈曲活动无受限。Wilkerson等[11]提出检验腱鞘松解成功的方法：首先，通过最大限度地伸展手腕，同时挤压前臂掌侧1/3处的拇长屈肌腱的肌腹来模拟拇长屈肌腱的主动屈曲。其次，通过最大限度地屈曲手腕和拇指掌指关节，诱导指间关节的伸展。如果在这两种组合动作中，患儿的拇指可以不受阻碍地屈曲和伸展，那么就可以确认完全松解。

本研究中有2例(6.5%)术后拇指伸直轻度受限(-20°)。2例出现指间关节轻度伸直受限的患儿，术前均为Sugimoto Ⅳ期，这可能是指间关节长期处于屈曲位造成肌腱挛缩引起的。其中1名患儿手术时年龄6岁3个月，病史为12个月，另1名患儿年龄6岁6个月，病史36个月，相对于本组平均病史时长(39.4±26.3)个月，2例出现指间关节伸直受限患儿的病史时间不长。这可能存在个体差异性。术后指间关节挛缩不是6岁以上儿童特有症状，毕军花等[8]报道的1岁1个月～6岁1个月的21例拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎患儿中有4例腱鞘松解术后出现拇指指间关节伸直轻度受限(-15°)。同时Han等[9]报道23例5岁以上患儿[平均年龄(7.46±2.32)岁]术后拇指均活动正常，无屈曲挛缩。这支持了较大年龄儿童手术后能够获得满意疗效的观点。

东亚的儿童板机拇非手术治疗缓解的可能性较高。如韩国的Baek等[12]随访了71例拇指扳机指患儿，其中45例(63%)患儿自发缓解，自发缓解的中位数时间为48个月。日本的Koh等[13]报道拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎夹板夜间治疗组24例(92%)患儿病情完全缓解，平均时长22个月；自然观察组23例(60%)患儿病情完全缓解，平均时长为59个月。中国的陈楠等[14]报道儿童拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎保守治疗的治愈率为92.9%。在以上自发缓解的病例中，有着较长的观察期。鉴于非手术治疗的治愈率较高以及较大年龄儿童术后效果满意，笔者认为可以延长对于拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎患儿症状前瞻性观察的时间以及保守治疗的时间。

综上所述，6岁以上拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎患儿使用腱鞘松解的手术治疗，大部分能够获得成功的松解和令人满意的临床结果。从实用的角度看，即使在延误诊断或延迟治疗的情况下导致患儿手术时年龄较大，手术治疗也能取得令人满意的结果，这也为各种保守治疗方法提供了更长的操作时间。本研究具有一些局限性，如回顾性研究的设计和相对较小的样本量。