驱血止血弹性束紧套环在初次全膝关节置换术中应用的疗效

孙永强，刘国杰，李帅垒，叶晔，陈晓波，刘沛，蔡一强

(河南省洛阳正骨医院，河南 郑州 450000)

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是膝关节最常见手术之一，用于治疗终末期关节炎以及其他相关膝关节疾病，可快速、有效改善关节功能，提高患者生活质量[1]。随着加速康复理念的应用，临床逐渐注重手术安全性、康复速度与患者满意度[2-3]。止血带广泛用于术中止血及改善手术视野，可创造干净的截骨面环境，利于骨面-骨水泥-假体的固定[4]。气囊止血带的使用仍存在一些弊端，如大腿肿胀、皮肤水疱、肌肉萎缩、神经损伤、深静脉血栓，延缓了康复过程，降低了患者满意度等[5]。围手术期的精细化管理对止血带的使用提出了更高的要求。TKA术中是否使用止血带、止血带的使用方式、安全压力与时限等问题仍存在争议，且对术后康复情况的影响仍需进一步研究。驱血止血弹性束紧套环(以色列生产)，具有良好的驱血与止血功能，作为一种新理念与技术被提出，在国外已广泛用于创伤骨科、膝关节置换、手足外科、四肢血管外科与神经外科等[6-7]，现已逐步应用至国内骨科临床。

本文从围手术期失血情况与术野清晰度、术后疼痛、功能康复及并发症等方面，回顾性回顾2020年4月至2020年10月于我院行初次全膝关节置换术的患者，分析气囊止血带与驱血止血弹性束紧套环的临床疗效，为膝关节置换手术中止血带的选择与应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入患者52例，男7例，女44例；年龄50～75岁。按序列研究法分为两组，其中25例(20例单膝，5例双膝，共30膝)使用驱血止血弹性束紧套环，27例(24例单膝，3例双膝，共30膝)使用气囊止血带。术前两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

纳入标准：(1)年龄50～75岁；(2)首次行单侧全膝关节置换术或双侧膝关节置换术，如双侧膝关节手术，两次手术均使用相同的驱血止血方式，且两次手术间隔期为10 d。排除标准：(1)膝关节手术史；(2)下肢开放性外伤；(3)凝血功能异常或长期服用抗凝药物，血液系统疾病；(4)下肢深静脉血栓，肺栓塞、脑栓塞，心梗、脑梗等；(5)肢体感染或恶变或水肿；(6)有周围神经、血管疾病史；(7)三级高血压，未能有效控制。

1.2 手术方法 所有患者接受相同的围手术期治疗策略：初次全膝关节置换术、疼痛控制和康复锻炼。手术在气管插管下全麻进行，由同一主任医生完成，采用骨水泥型人工关节假体，膝关节正中入路，髌骨常规保留。对于需接受双侧膝关节置换的患者，通常在一侧膝关节手术后，康复锻炼10 d，接受对侧膝关节手术。

采用多模式镇痛：术前2 d口服塞来昔布(200 mg，Bid)，术前超声引导下股神经阻滞(0.2%罗哌卡因，20 mL)。止血药物氨甲环酸的应用：切皮前30 min静脉滴注氨甲环酸1.0 g(0.25 g/5 mL)；关节囊缝合时，关节腔灌注氨甲环酸溶液(氨甲环酸1.0 g+罗哌卡因20 mL+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg，用生理盐水稀释共100 mL)；关闭切口时，静脉滴注氨甲环酸1.0 g。常规给予抗菌药物预防感染。

驱血止血环组，术前根据患者血压、患肢长度(脚趾或手指至阻断部位的长度)、阻断部位肢体周长，选择合适的驱血止血环型号与规格。在消毒与铺巾后，打开双层无菌包装的驱血止血弹性束紧套环(环氧乙烷灭菌)，从脚趾套入，用拉绳沿着肢体方向(轴向牵引)缓慢向上拉伸直至止血部位(腹股沟附近)。气囊止血带组，气囊止血带绑缚在大腿中上1/3处，止血带充气前抬高患肢或用弹力绷带驱血，止血带压力280～300 mm Hg，袖带宽度约11 cm。所有手术，术中收缩压控制在100～120 mm Hg，平均动脉压70～80 mm Hg。止血带从切皮前开始应用，直至关节囊缝合并关节腔内灌注氨甲环酸溶液后释放，然后逐层缝合关闭切口。根据临床情况放置引流管，术毕自足部至大腿使用弹力绷带加压包扎。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 术后处理 术后心电监护，氧气吸入6 h，双侧小腿气压辅助治疗，术后6～8 h开始给予抗凝药物治疗，术后24 h内给予抗菌药物预防感染。术后前2天自控式镇痛泵(100 mL，滴速2 mL/h)及持续给予静脉或口服非甾体药物、弱阿片类药物镇痛直至出院。每日伤口局部物理降温、红外治疗，股四头肌等长收缩锻炼、踝关节背伸与趾屈锻炼，次日开始下地负重活动行走锻炼，以及全关节活动度的伸膝、屈膝锻炼。

1.4 评价指标 记录所有患者基本资料，如性别、年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)等。根据术中纱布块的重量变化、冲洗瓶体积变化计算术中显性失血量。检测患者术前与术后血红蛋白水平、红细胞比容，根据Gross[8]线性方程和Nadler公式[9]计算红细胞容量及总失血量。

主要指标：记录术中止血带放松前失血量、总失血量、术中视野清晰度VAS评分[10]、止血带使用时间、手术时间次级指标：(1)采用疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评价止血带部位肌肉疼痛、膝关节疼痛；(2)应用Lovett肌力分级标准评价术后肌力；(3)患者于仰卧位测量膝关节活动度(range of motion，ROM)；(4)其他指标，如深静脉血栓及发生率、弱阿片类药物(曲马多)的需求、输血情况；(5)记录并发症如止血部位皮肤损伤、肿胀、神经损伤、切口红肿、感染发生率等。

清晰度VAS评分(满分为10分，1分视野差，10分视野最优)，评分细则如下：1～2分，皮肤切开时出血，手术全程出血明显；3～4分，组织显著渗血，关节腔内显著积血；5～6分，组织渗血，关节腔内轻微积血，肌肉、脂肪等组织结构模糊；7～8分，关节腔内渗血但无积血，肌肉、脂肪等组织结构可见，截骨面渗血；9～10分，手术全程无明显渗血，肌肉、脂肪等组织结构清晰可辨，截骨面干净。

2 结 果

2.1 止血带的术中应用 驱血止血环组共25例30膝，驱血止血环型号：大号橙色3膝，大号棕色5膝，加大号黑白色22膝(见图1)。气囊止血带组27例30膝，由于其袖带较宽，手术区域较窄，术中肢体活动度受限，切口组织血渍明显(见图2)。

2.2 失血量与视野清晰度 手术时间、止血带使用时间、术中止血带放松前失血量、总失血量与血红蛋白减少值等统计结果见表2。驱血止血环组止血带应用时间(64.10±4.98)min与手术时间(73.03±6.11)min明显少于气囊止血带组的止血带应用时间(0.73±13.13)min(P=0.01)与手术时间(79.33±14.57)min(P=0.04)。术中视野清晰度VAS比较，驱血止血环组(8.90±6.11)分，优于气囊止血带组(7.27±0.78)分(P<0.01)。止血带放松前失血量比较，驱血止血环组(15.27±6.75)mL，显著少于气囊组的(76.48±9.53)mL，P<0.01。两组总失血量、术后第1天与第3天血红蛋白水平，以及血红蛋白最大减少值的比较，差异均无统计学差异。

a 穿戴驱血止血环后，打开关节囊 b 冲洗前的截骨面 c 安装假体后冲洗液

a 气囊止血带下打开关节囊 b 冲洗前切口组织血渍明显 c 安装假体后冲洗液

2.3 疼痛评分

2.3.1 止血部位肌肉疼痛评分 分别于术后第1天、2天、3天、5天与出院时，采用VAS评分评价止血部位肌肉疼痛。术后前3天，驱血止血环组止血部位大腿疼痛评分低于气囊止血带组，且差异具有统计学意义(见表3)。

2.3.2 膝关节疼痛评分 术后前3天，驱血止血环组的疼痛VAS评分优于气囊组，且差异具有统计学意义(见表4)。

2.4 股四头肌肌力评分 采用Lovett评分评价股四头肌肌力，术后前3天驱血止血环组股四头肌肌力评分优于气囊止血带组，且差异具有统计学意义(见表5)。

2.5 膝关节活动度 患者于仰卧位，采用长臂测角器测量膝关节活动度，术后前3天驱血止血环组较膝关节活动度表现良好(见表6)。

2.6 术后并发症发生情况 患者术后切口均愈合良好，未发现感染及假体松动，止血部位未发现皮肤损伤等。随着患者下床活动，患肢常出现轻微肿胀，均未发现恶性肿胀。双下肢动静脉超声结果表明，下肢深静脉血栓多为肌间静脉血栓。驱血止血环组发生率显著低于气囊止血带组(P=0.04，见表7)。

表2 两组术中清晰度与失血情况比较

表3 两组止血部位大腿肌肉疼痛VAS评分比较分)

表4 两组膝关节疼痛VAS评分比较分)

表5 两组Lovett肌力评分比较分)

表6 两组膝关节活动度比较

表7 两组临床指标比较[例(%)]

3 讨 论

TKA术中止血带的优化应用，是围手术期管理的一项重要内容。驱血止血弹性束紧套环作为一种新型驱血止血工具，具有无菌性、卓越的驱血与止血性能，且有多种型号与规格，可满足临床对止血带个性化应用的需求。本文从围手术期驱血与止血性能、术野清晰度、功能康复、并发症等方面，对比研究气囊止血带与驱血止血环的临床疗效，为TKA术中止血带的选择与优化提供策略。

在术中视野清晰度方面，驱血止血环组术中打开关节囊，磨损软骨清晰可见，肌肉脂肪组织干燥，无血渍；术中截骨面干燥、无血液渗出；术后引流瓶冲洗液血色较淡，手术全程失血较少。气囊止血带组，截骨面渗血，手术空间较窄且关节囊周围组织充满血渍；术后引流瓶血液颜色较深，手术全程失血较多。从术中照片可直观看出驱血止血环组的驱血止血性能优于气囊止血带组。本研究同时采用VAS评分评价两组术中视野清晰度，驱血止血环组优于气囊止血带组且差异具有统计学意义。驱血止血环驱血与止血性能较好，可为术者提供良好的手术环境。为进一步考察驱血与止血性能，我们统计分析了术中止血带放松前的失血量，驱血止血环组显著少于气囊组，且差异具有统计学意义，可显著降低术中失血量，有助于术中血液管理。Blond等[11]认为弹力绷带或抬高患肢驱血时，最大驱血量约为67%。Demirkale等[12]研究表明，在TKA术中，驱血止血环驱血量达到95%，可降低输血率及失血量。本研究中两组的总失血量与输血率差异均没有统计学意义，可能与手术中止血带释放的时机有一定关系。

在手术时间方面，虽然主要依赖医生的手术技巧，但良好的手术视野，也有助于提升手术效率，可节约手术时间[13-14]。本研究考察了术中止血带使用时间与手术时间，结果表明驱血止血环组均优于气囊止血带组，且差异具有统计学意义。止血带的使用对术后康复存在一定影响，通过直接或间接作用对下肢神经、血管、肌肉等软组织产生影响，最终影响术后患肢的功能恢复。其中，疼痛是TKA术后常见的症状之一，皮肤和深部组织受到挤压后均可导致肢体疼痛，以及止血带引起的缺血/再灌注损伤，则会加重肢体疼痛与肿胀。廖云健等[15]研究表明，止血带压迫时长是肌肉软组织损伤程度的决定因素，而非缺血再灌注损伤。本研究结果显示，驱血止血环组术后前3天止血带部位大腿疼痛VAS评分明显低于气囊止血带组，且差异具有统计学意义。Demirkale等[12]研究表明TKA术后疼痛发生率及镇痛需求方面，驱血止血环优于气囊止血带。止血带袖带越宽且压强越高，止血带对肢体损伤越大，疼痛越显著[16-17]，袖带较宽，易引起肌筋膜形变，引发疼痛。驱血止血环较窄可穿戴至腹股沟处，可减少对肌筋膜的挤压，从而减少疼痛。

止血带对下肢软组织的损伤还表现为对股四头肌功能的影响，将影响术后早期康复。止血带对术后肌力的影响，尚未得到一致结论。有研究表明，TKA术后3个月内，不使用止血带组股四头肌肌力优于使用止血带组[18]。但孙啸等[19]通过肌力等级来衡量股四头肌肌力，没有发现止血带的使用会对TKA术后肌力产生影响。本研究采用Lovett肌力评分衡量股四头肌肌力，结果显示术后第1、2与3天，驱血止血环组股四头肌肌力优于气囊止血带组，且差异具有统计学意义。在TKA手术中，股四头肌肌力减弱是多因素的，其中可能因为止血带的直接挤压损伤或缺血/再灌注[14，20]。术后股四头肌力的恢复有利于术后早期膝关节功能恢复，也可作为预测长期关节功能的指标。术后早期，驱血止血环组膝关节活动度优于气囊组，其与术后股四头肌肌力有很大关联。在术后早期1个月内，止血带对膝关节活动度有较大影响，但不会长期影响术后膝关节活动度[21]。

随着加速康复理念的普及以及大家对骨科手术后静脉血栓预防的重视，目前TKA术后下肢深静脉血栓发生率已大大降低，有症状的下肢深静脉血栓发生率为3.36%[22]。本研究中驱血止血环组肌间静脉血栓发生率显著低于气囊止血带组(P<0.05)。任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素。TKA手术驱血不彻底，极易引起下肢血液瘀滞，从而诱发血栓形成[11]。采用传统弹力绷带驱血时，驱血不彻底，血液瘀滞，同时小腿腓肠肌受驱血绷带挤压力不均匀，引发静脉损伤，则进一步加剧下肢血栓的形成。驱血止血环驱血效果较好，下肢残留血液较少，不易引起血液瘀滞，从而可降低血栓发生率。本研究与Demirkale等[12]报道一致，驱血止血环可降低TKA术后血栓发生率。

在预防感染方面，本研究虽没有发现感染病例。但有研究表明[12，23]，驱血止血环可降低TKA术后感染率，可能原因为驱血止血环为无菌产品(环氧乙烷消毒)，而气囊止血带是非无菌的，且反复使用。Thompson等[24]研究表明气囊止血带存在微生物定殖，细菌很容易通过无菌纺织物达到伤口，增加感染风险。

在人工膝关节置换术中，相较于气囊止血带，驱血止血环驱血更充分，可获得清晰的手术视野，降低血液损失，提高手术效率，缩短手术时间。术后早期，驱血止血环可减少对肢体的挤压损伤，降低大腿疼痛，利于股四头肌肌力与膝关节活动度的恢复，加速患者康复，提升患者满意度。本研究的不足之处在于仅局限于患者住院期间的随访，缺乏术后长期随访的数据，需进一步研究。