联合疗法治疗压疮效果的系统评价

徐文哲 李 贤 李 静陈会娜石佳佳王 越

（[1]承德医学院 河北·承德 067000；[2]河北省人民医院 河北·石家庄 050000；[3]河北医科大学 河北·石家庄 050051）

压疮是由强烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力所致。压疮已成为全球性健康问题，其病情发展迅速、治疗周期长，给国家、社会、医疗机构及家庭带来巨大的经济负担。有学者对20篇文章进行Meta分析，结果显示我国住院患者压疮现患率为1.67%。压疮治疗周期长、治疗费用高，家属耗费精力多，甚至继发严重感染而导致患者死亡。本研究检索治疗压疮的临床随机对照试验，通过Meta分析来探究治疗费用是否比单一疗法多。进一步评价联合疗法对压疮患者的疗效、治愈时间、治疗次数及治疗费用的影响及其相关的循证医学证据，以期为临床合理用药提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入排除标准

1.1.1 研究设计

RCT随机对照试验。

1.1.2 纳入标准

（1）研究类型为随机对照试验研究；

（2）原始数据文献，研究设计合理，统计方法正确；

（3）抽样方法采用随机抽样或整群抽样；

（4）年龄≥18岁，符合压疮指南的压疮患者。

1.1.3 排除标准

（1）综述、会议记录；（2）重复发表的文献；（3）原始数据不完整，不能用于Meta分析的文献。

1.2 文献检索策略

以“压疮/压疮/压力性溃疡/褥疮、敷料、疗效/效果/结果、联合/结合/与/”为关键词检索中国知网CNKI、万方数据库、维普数据库；以英文关键词“pressur sore/pressure ulcer/bedsore、dressing、curative effect/outcome、and/combine”计算机检索Cochrane Library、PubMed、EMbase关于联合疗法治疗压疮疗效的调查研究。检索时间为建库至2019年12月31日。

1.3 文献筛选与资料提取

（1）根据检索策略，进行文献搜索，采用Note Express文献管理软件将初检文献进行整理，去除各个数据库之间重复的文献；

（2）去重后，对剩余文献根据题目、摘要等进行分析，排除明显不符合纳排标准的文献以及非RCT的文献；

（3）根据纳入文献的题目、摘要获取全文，根据纳入、排除标准再次筛选，判断其研究设计、干预措施、结局指标、主题等是否符合纳入标准；

（4）并对纳入文献的参考文献以“滚雪球”方式进行检索，以防漏查。此过程由2名研究员独立进行，并交叉核对，如遇分歧通过讨论征求第三方意见解决。资料提取的内容为第一作者姓名、文献出版年份、研究设计、样本量、干预措施、年龄、性别、压疮分期、结局指标等。

1.4 文献质量评价

由2名研究员按照Cochrane系统评价手册针对RCT的偏倚风险评价工具，评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。研究完全满足系统评价手册中的各项标准，则发生偏倚的可能性小，质量等级为A;部分满足这些标准，发生偏移的可能性为中等，质量等级为B;如果完全不满足这些标准，发生偏移的可能性高，质量等级为C。

1.5 统计学分析

对选中文献的研究效应量进行异质性分析，计量资料、计数资料分别采用加权均数差MD、比值比OR为效应分析统计量，各效应量均提供点估计值及其95%CI。纳入研究结果间的异质性采用2检验进行分析（检验水准为 =0.1），同时结合I2定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，则用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析的水准设为 =0.05。通过排除其中任意一篇文献对合并效应值的影响进行敏感性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检出相关文献1517篇，通过查重、阅读标题和摘要及排除不符合纳入标准的文献1499篇，最终纳入18篇文献进行Meta分析。文献筛选流程及结果见图1。

图1：文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征及质量评价

纳入文献的基本特征见表1。

表1：纳入研究的基本特征

方法学质量评价，根据Cochrane系统评价手册5.3版偏倚评价标准对纳入的研究进行评价，结果提示:纳入的18个研究质量等级均为B级，均存在不同程度的偏倚（表2）。纳入的18个研究均提及“随机”，其中4个为区组随机，3个为随机数字表法，1个为抛硬币法，其余并未进行详细描述。所有研究均完整报道了研究结果，均无选择性报道结果。

表2：纳入研究的风险偏倚评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 疗效

本研究共纳入18篇RCT研究，其中共15篇研究报告了联合疗法对压疮病人疗效的影响。根据异质性检验结果[P=0.06，I2=39%]，故采用敏感性分析探究异质性来源，逐个去除入选文献并重复计量总体关联结果及I2值。经分析，异质性的来源可能与效果的评价标准有关，纳入的15项研究中，13项对无效的标准为没有效果或效果变差，而有两项的标准为效果变差即为无效。故对这13项研究进行Meta分析，结果显示各研究间异质性小（P=1.00，I2=0%）采用固定效应模型，Meta分析结果表示，与单一疗法相比，联合疗法使压疮病人的愈合效果更好。两组差异有统计学意义。[OR=4，79；95%CI（2.97，7.72）；P＜0.00001。]（图2）

图2：压疮治疗疗效森林图

2.3.2 治愈时间

共16篇研究报告了联合疗法对压疮病人治愈时间的影响。根据异质性检验结果[P＜0.00001，I2=99%]，采用随机效应模型，Meta分析结果显示，联合疗法比单一疗法使压疮病人所需的愈合时间短。两组差异有统计学意义。[WMD=-9.28；95%CI（-12.20，-6.36）；P＜0.00001。]（图3）

图3：压疮治疗时间森林图

2.3.3 治疗次数

共3篇研究报告了联合疗法对压疮病人换药次数的影响。根据异质性检验结果[P＜0.0001，I2=91%]，采用随机效应模型，Meta分析结果显示，联合疗法比单一疗法的换药次数少。两组差异有统计学意义。[WMD=-6.87；95%CI（-8.16，-5.58）；P＜0.00001。]（图4）

图4：压疮治疗次数森林图

2.3.4 治疗费用

共4篇研究报告了联合疗法对压疮病人治疗费用的影响。根据异质性检验结果[P＜0.00001，I2=94%]，采用随机效应模型，Meta分析结果显示，联合疗法所需的治疗费用比单一疗法更少。两组差异有统计学意义。[WMD=-285.19；95%CI（-418.94，-151.45）；P＜0.00001。]（图5）

图5：压疮治疗费用森林图

3 讨论

本研究纳入18篇文献，共计压疮病例1200例，其中男性646例，女性554例。年龄均＞18岁。经逐一排除法敏感性分析，数值为明显改变，结果较为稳定。本研究分为实验组610例，对照组590例。对照组均采用一种治疗方法，有泡沫敷料、银离子敷料、液体敷料、生长因子等，实验组为多种方法联合使用均为两种及以上治疗方法，包括两种敷料法、敷料加生长因子法、敷料加激光法、敷料加负压法等。

（1）泡沫敷料可使患者局部压力重新分布，并保持了局部皮肤适宜的微环境，常用的泡沫敷料有软聚硅酮、聚氨酯等。软聚硅酮外覆薄膜柔软，对皮肤无刺激、透气性好，舒适度高。聚氨酯吸收层能很好地吸收渗液，防止泄露到周围皮肤，能降低压疮发生率，提高治愈率，安全可靠。本研究结果显示OR=4.79，即联合使用多种敷料的有效率是单一疗法的4.79倍，95%可信区间为（1.11，1.25），P＜ 0.00001，差异有统计学意义。这与佟银侠、郑培等人的研究观点一致。

（2）生长因子治疗压疮其作用机制是诱导细胞分裂增殖，促进多种修复蛋白合成，加速创面恢复。Kloeters O研究表明，胶原蛋白基质治疗的压疮伤口显示出更快的愈合速度，这与伤口渗出液中弹性蛋白酶和纤溶酶活性的降低呈正相关。超激光治疗仪是一种功率高的直线偏振光近红外线治疗仪，其突出的功能是输出功率高，穿透组织深。董亚萍等人表明，用药前后配合红外线灯照射，促进局部血液循环、坏死组织溶解、加速创面修复和再生，保持压疮干燥，使病人能在更短的时间内愈合。

（3）Obeid N等人研究表明，基于联合负压的方法可以使每位患者平均减少10次就诊次数，治疗次数减少、治疗费用也同等减少，因此会有经济利益。陈秀宜等人的研究也可以证实这一点。这是由于针对不同病人的压疮分期，合理增加治疗方法会使压疮好的更加快，使用的治疗次数减少，因此所需费用反而减少了，这对患者及家属都是更有益的，临床值得推广使用。

（4）本次系统评价的局限性： ①纳入的研究无法都做到对实施者采用盲法，可能存在偏倚;②检索语种仅为中、英文;③各研究在经济、文化水平、社会背景等方面可能存在差异。以上因素均会影响结果的有效性和真实性。