神经内镜手术治疗高血压脑出血早期脑疝患者的效果分析

熊振坤 梁锐 郑立群 曹志

【摘要】 目的：觀察神经内镜手术治疗高血压脑出血早期脑疝患者的效果。方法：选取2019年1月-2020年10月本院收治的63例高血压脑出血早期脑疝患者，根据手术方式不同分为对照组（n=45）和研究组（n=18）。对照组采用开颅去大骨瓣手术，研究组采用神经内镜手术。比较两组术后再出血发生率、血肿清除程度、手术时间、平均住院的时间、术中出血量及预后效果。结果：两组术后再出血发生率和血肿清除率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。研究组手术时间、平均住院时间均短于对照组，术中失血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组预后效果优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：高血压脑出血早期脑疝采取神经内镜手术治疗效果较好，血肿清除程度高，能改善预后效果，减少患者手术和住院的时间，降低术后出血量以及致残、死亡的风险，应推广应用。

【关键词】 高血压脑出血 早期脑疝 血肿清除程度

Analysis of Curative Effect of Neuroendoscopic Surgery in Patients with Early Cerebral Hernia with Hypertensive Cerebral Hemorrhage/XIONG Zhenkun， LIANG Rui， ZHENG Liqun， CAO Zhi. //Medical Innovation of China， 2021， 18（24）： -149

[Abstract] Objective： To observe the effect of neuroendoscopic surgery in patients with early cerebral hernia with hypertensive cerebral hemorrhage. Method： A total of 63 patients with early cerebral hernia with hypertensive cerebral hemorrhage admitted to our hospital from January 2019 to October 2020 were selected， and they were divided into control group （n=45） and study group （n=18） according to different surgical methods. The control group was treated with craniotomy to remove large bone flap， and the study group was treated with neuroendoscopic surgery. The incidence of postoperative rebleeding， degree of hematoma clearance， surgical time， average length of hospital stay， intraoperative blood loss and prognosis were compared between two groups. Result： There were no significant differences in the incidence of postoperative rebleeding and hematoma clearance rate between two groups （P>0.05）. The surgical time， average length of hospital stay of the study group were shorter than those of the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The prognosis of the study group was superior than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Neuroendoscopic surgery is effective in the early cerebral hernia with hypertensive cerebral hemorrhage， which can improve the degree of hematoma clearance and improve the prognosis， reduce the surgical time and the average length of hospital stay， reduce the amount of bleeding after operation and the risk of disability and death of patients. which should be widely used.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage Early cerebral hernia Degree of hematoma clearance

First-author’s address： Jiujiang First People’s Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.24.036

高血压脑出血是神经外科常见的因血压剧升导致患者血管破裂引起的脑血管疾病类型，也是常见的高血压并发症，且伴随颅内压增高、呼吸减慢等症状，且随着患者病情的发展，脑部血肿还会给患者的脑部组织造成继发性伤害，引发早期脑疝，甚至对预后造成严重影响[1]。目前临床多通过颅内血肿清除术进行治疗，可以使患者颅内压降低并改善预后，但是常规开颅手术给患者造成的创伤比较大，视野有限，影响深部血肿清除程度，需要选择更安全有效的手术方式[2]。本研究分析高血压脑出血早期脑疝在临床治疗中选择神经内镜手术的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月-2020年10月本院收治的63例高血压脑出血早期脑疝患者。（1）纳入标准：①经脑部CT检查显示基底节区有出血症状，且血肿量超过20 mL;②查体显示，双侧瞳孔不等大，或出现瞳孔缩小现象;③确诊为高血压脑出血。（2）排除标准：①合并脑梗死继发性出血或凝血功能障碍;②血肿部位主要位于脑室。根据手术方式不同分为对照组（n=45）和研究组（n=18）。本研究经伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法 对照组采用开颅去大骨瓣手术：患者经全麻后，在医护人员指导下呈仰卧位，进行额颞部大骨瓣减压操作，取出骨瓣为（8～10）cm×（10～12）cm，呈放射状剪开患者的硬脑膜，通过显微镜将患者颅内的血肿清除掉，并采用减张的原则缝合患者的硬脑膜，把常压引流管放置在患者血肿腔，弃除全部骨瓣，患者术后需按照规定进入神经外科监护室进行多功能监护，并结合患者情况积极进行内科治疗。研究组采用神经内镜手术：准备好手术专用的硬镜和配套的录像设备，通过CT对患者血肿最厚处和血肿长轴平行的平行方向进行定位，以此为内镜导引器的穿刺位置，在穿刺时尽量避开患者的皮质功能区，并以定位好的穿刺点为中心做一个直切口，长度为3～4 cm。将患者的头皮各层切开，根据血肿量大小，在患者颅骨钻孔后，用铣刀作骨窗，直径为2～3 cm，呈放射状剪开患者的硬脑膜，对局部皮层脑组织进行双极电凝并切开，然后穿刺针在内镜监视下进行穿刺，到达患者颅内的血肿腔后，与注射器连接，将颅内血肿进行抽吸，达到降低患者颅内压的目的，引导鞘采用去除头端的2 mL注射器外鞘，将其置入血肿腔，通过内镜直视将血肿清除，清除完后，用止血纱布覆盖患者的血肿腔壁，如果有明显出血点，就用单极电凝与吸引器相配合完成止血，并常规放置常压引流管，骨瓣回纳，并把切口进行逐层缝合。患者术后需按照规定进入神经外科监护室进行多功能监护，并结合患者情况积极进行内科治疗。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组术后再出血率及血肿清除程度。血肿清除率=（术前血肿量-术后血肿残余量）/术前血肿量×100%，血肿量的计算需要按照多田氏公式，在手术前后立即通过CT扫描判断患者头颅内血肿量变化[3]。（2）比较两组临床指标，包括手术时间、平均住院的时间以及术中失血量[4]。（3）脑卒中改良Rankin（Modified Rankin Scale，mRS）评分量表比较两组术后6个月预后情况。0分（完全无症状）、1分（表示患者恢复良好，尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活）、2分（轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助，能照料自己的日常事务）、3分（中度残疾，需部分帮助，但能独立行走）、4分（中重度残疾，不能独立行走）、5分（重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人）[5]。

1.4 统计学处理 数据应用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男29例，女16例;年龄47～74岁，平均（61.47±5.62）歲;平均术前出血量（68.55±3.45）mL;血肿部位：35例基底节区，7例颞叶，3例额顶。研究组男12例，女6例;年龄48～75岁，平均（61.45±5.61）岁;平均术前出血量（68.52±3.43）mL;血肿部位：13例基底节区，3例颞叶，2例额顶。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术后再出血和血肿清除程度情况比较 两组术后再出血发生率和血肿清除率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 两组临床指标比较 研究组手术时间、平均住院时间均短于对照组，术中失血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组预后效果比较 对照组死亡1例，研究组无死亡。研究组预后效果优于对照组，差异有统计学意义（字2=6.339，P<0.05），见表3。

3 讨论

高血压脑出血在临床治疗中采用开颅血肿清除或者是去骨瓣减压术均能取得理想的治疗效果，但是如果患者合并脑疝，仍会有比较高的死亡率，而引起患者死亡的主要原因是脑疝时间较长，导致患者的脑干功能出现衰竭，因此救治关键是及时将血肿清除和解除脑疝[6]。传统开颅手术从为患者做好术前准备一直到清除血肿，需要花费较长的时间，极易因脑疝时间太长，导致患者术后出现神经功能障碍，甚至还会增加患者死亡的风险[7]。所以，临床为患者采取治疗时，不仅要将血肿彻底清除，还需要及时止血，并减少对患者脑组织的损伤，还需要将颅内压迅速降低，减轻继发性病理伤害[8]。

血肿清除率虽然不是主要的手术目的，但是患者术后残留的血肿体积越小，对于患者术后情况越好[9]。最初的神经内镜技术，因为成像质量、术野和分辨率无法达到预期标准，且视角有效，无法完整观察到血肿情况，极易出现血肿遗留现象，随着技术的不断改进，照明系统及图像分辨率也不断提高，不同视角的镜头已经广泛应用于临床，且可以调节镜头的方向，可以在患者病灶处灵活操作，多方位观察病灶，并将血肿有效清除，减少遗留的风险，所以清除率得到有效提高[10-12]。大多数患者均属于一次性出血，但是再出血也是比较常见的现象，患者脑出血形成血肿后，随着时间的推移和病情的进展，脑组织会逐渐死亡，虽然超早期手术能使患者脑水肿现象减轻，使患者的大脑功能得到恢复，但是在出血3～6 h内进行手术的患者仍有较高的死亡率和再出血风险，所以一般为患者发病后6～24 h内进行手术，可以降低患者再出血的风险[13-14]。本研究表1针对两组术后再出血及血肿清除程度进行了分析，结果显示：两组术后再出血发生率和血肿清除率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。提示神经内镜手术不会增加患者术后再出血的风险，血肿清除程度与对照组差异不大，这主要是因为：研究组采用30°内镜，可以对血肿腔侧面进行有效观察，可以使观察死角显著减少，所以研究组的血肿清除程度比较高[15-16]。

本研究表2针对两组临床指标进行了分析，结果显示：研究组手术时间、平均住院时间均短于对照组，术中失血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示采用神经内镜手术可以使高血压脑出血早期脑疝患者的手术或平均住院的时间以及术中出血量减少，更有利于患者恢复，这主要是因为：对照组的手术切口长，需要较长时间用于开关颅，视野比较狭小，再加上术中止血难度比较高，所以手术时间比较长，再加上手术中为了使血肿暴露，会对周围脑组织牵拉损伤，导致出血量增加[17-18]。研究组的手术方式操作比较简单，且更加微创，术前不需要过度准备，仅需做3 cm大小的头皮切口，以及1.5 cm直径颅骨骨孔，不但可以减少切口的失血量，可以使开颅和关颅的时间大量减少，且内镜具有良好照明，吸引器还能冲洗和抽吸，可以快速将患者的血肿清除掉，及时找到颅内的出血点，避免对脑组织牵拉，所以出血量比较少[19-20]。

手术是否成功的主要标准就是远期疗效，本研究表3针对两组预后效果进行了分析，结果显示：研究组预后效果优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示神经内镜手术可以使患者预后效果得到提高，这主要是因为：研究组的手术方式作为临床最微创脑出血清除术式，对患者脑组织的骚扰比较小，可以最大限度降低对患者机体的损伤，所以更利于患者早期功能锻炼和恢复，所以预后效果比较好[21]。但是还需注意，尽量选取操作技术较高的术者进行操作，避免因为头颅解剖结构掌握不充分，对手术效果造成影响[22]。

综上所述，高血压脑出血早期脑疝采取神经内镜手术治疗效果较好，血肿清除程度高，能改善预后效果，减少患者手术和住院的时间，降低患者术后出血量以及患者致残、死亡的风险，应推广应用。

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（收稿日期：2021-07-06） （本文编辑：张明澜）