危重症患者疼痛观察工具的研究进展

余倩，杨富，方芳

(1.上海交通大学 护理学院，上海 200025；2.上海市第一人民医院 护理部，上海 200080)

疼痛，是由组织损伤引起的不愉快的感觉和情感体验[1]，疼痛在重症监护室(intensive care unit，ICU)患者中十分常见并可能得不到充分治疗[2]。镇痛治疗是ICU治疗的重要组成部分[3]，合理有效地评估疼痛是镇痛治疗的首要步骤，临床通过收集金标准即患者的自我报告或使用评估工具对患者进行疼痛评估[4]。美国疼痛管理学会(American Society of Pain Management Nursing, ASPMN)[4]、重症学会(Society of Critical Care Medicine, SCCM)[5]以及中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南[3]多推荐使用危重症患者疼痛观察工具(critical-care pain observation tool, CPOT)作为ICU患者的疼痛评估工具。目前CPOT量表的适用人群、截止值等尚不明确，临床无法对疼痛程度进行准确判断并最终影响患者的疼痛体验。因此本文对量表的信效度研究、应用人群及截止值等进行综述，以期为医护人员更好地使用CPOT量表、开展疼痛管理提供参考依据。

1 CPOT量表的介绍

CPOT量表是由Gelinas等[6]研发的用于ICU内有或无气管插管患者的行为疼痛评估量表。它包含一个行为维度，分为4个测量条目：面部表情、动作、肌张力、机械通气顺应性(插管)/发声(非插管)，每个条目的分值范围为0～2分，总分为0～8分；其中0分代表不痛，8分代表最痛。量表对每个分数所对应的行为反应进行了详细描述，易于使用者准确评分，从而有效地评估患者疼痛程度[3]。

1.1 CPOT量表的发展和应用 Gelinas等[6-7]通过参考已有量表并结合工作经验，查阅患者病例并咨询医护人员，最终发展完善了CPOT量表，且在ICU患者的疼痛评估中检验了该量表的信效度。目前已有多个国家的学者将量表引进并翻译为本土化语言、检测量表的信效度，包括英文[8]、丹麦语[9]、中文[10]等语言版本；作为研究工具和临床实践工具，CPOT量表已经广泛应用在北美各种健康医疗机构。国内最早引进且最多应用的是2012年由李青栋等[10]汉化并检验的版本。与国外相比，国内CPOT量表应用较晚且多集中于对其信效度的检验[11-12]，或将量表评分作为镇静、镇痛药物剂量调整的依据[13]。

1.2 CPOT量表的信效度检验 Gelinas等[6]对105名意识清醒的机械通气心脏术后ICU患者的研究中检验了量表的信效度。研究结果显示，在致痛性操作前后量表评分差异有统计学意义(P<0.001)，且量表评分与患者自我报告疼痛得分呈正相关(r=0.40～0.59)；评估者间信度指标kappa系数为0.52～0.88、内容效度为0.88～1.00，证明该量表具有良好的信效度。其他学者在翻译CPOT量表为本土化语言时也多参考了原作者的检验方法，研究结果与Gelinas的研究一致，均证实了CPOT量表的良好信效度[8-9,14]。李青栋等[10]使用CPOT量表对33名ICU气管插管机械通气患者在致痛性和非致痛性操作时进行疼痛评估的研究中，不同评估者之间的内部相关系数为0.85～0.91，重测信度为0.81～0.92，且不同操作时患者的疼痛分值差异有统计学意义(P≤0.01)，提示了量表较好的信效度。

1.3 CPOT量表的适用人群 目前学者们已将CPOT量表应用于多个患者群体，包括ICU患者和临终患者等。Gelinas等[6]在心外科术后的ICU患者中验证了CPOT量表良好的信效度；多个相关研究[10-11,15-16]在综合ICU、创伤、神经外科等ICU患者中验证了量表的信效度；Fedele等[17]与Pereira等[18]在临终患者和术后麻醉镇静护理室的患者中应用CPOT量表的研究证实量表可用于此两类患者。然而，目前尚未检索出在危重症烧伤患者以及智力缺陷患者中使用此量表的研究，且关于谵妄、颅脑损伤患者的数据较少。CPOT量表作为专用于危重症患者的疼痛评估工具，在未来的临床实践中，可在不同病因的ICU患者群体尤其是烧伤或颅脑损伤患者中使用此工具，以分析量表在ICU中的普适性。

2 CPOT量表的应用效果分析

2.1 提高医护人员的疼痛评估频率 使用CPOT量表后，医护人员能有效评估疼痛且评估频率增加。多个检验CPOT量表心理学测量特性的研究[6,9-10,15]显示，该量表可以有效区分疼痛是否存在。Pinheiro等[19]对15项有关CPOT量表的研究分析发现，使用量表后护士评估频率上升。Phillips等[20]将CPOT量表引进ICU后，护士对沟通障碍患者的疼痛评估频率由3次/d提升至8～9次/d。Mascarenhas等[21]将CPOT量表与实施镇痛优先策略同时用于ICU患者疼痛的评估，结果显示护士每4 h评估一次疼痛的频率增加至89%。

2.2 提升医护人员的疼痛管理能力 CPOT量表的应用可以提升医护人员的疼痛管理能力，从而改善镇静镇痛效果。Asadi-noghabi等[22]在推荐护士使用CPOT量表后，发现护士对患者疼痛评估、疼痛管理以及再评估疼痛等方面的能力均提高，且对低意识水平患者的疼痛感知能力和疼痛管理能力均提高。Gelinas等[7]在ICU中将CPOT量表作为疼痛评估工具后，护士执行药物干预与评估干预效果的疼痛管理能力提升，且镇痛药物剂量有减少趋势、镇静药物剂量显著减少。Bardwell等[23]将CPOT与躁动镇静评分(richmond agitation-sedation scale，RASS)、ABCDE集束化管理相结合，以减少患者的过度镇静。窦志敏等[13]依据CPOT评分调整镇静镇痛药物剂量，结果显示此方法可以减少镇静药物的使用。

2.3 缩短ICU患者的机械通气时间和住ICU时长 Gelinas等[24]在描述分析行为疼痛量表时提出，CPOT等量表可以改善患者临床结局如缩短机械通气时间和住 ICU时长。窦志敏等[13]通过调整镇静镇痛药物剂量控制CPOT评分<2分，结果显示此镇痛方法可以使患者无创正压通气时间缩短，但是住ICU时长无明显变化。使用CPOT量表后，镇静药物总剂量明显减少[7,13]，患者维持在更浅的镇静水平[13]，因而可以更早脱离呼吸机、缩短机械通气天数[25]，这与Vincent等[26]的镇痛、最小化镇静以及最大人文关怀策略相一致。

3 CPOT量表的截止值

截止值(cutoff score)，即当CPOT评分大于多少时，判断患者存在疼痛，需要进行干预。截止值的选择会影响使用者对疼痛程度的判断及干预方式的选取，最终影响患者的疼痛体验。不同的研究中，学者们对CPOT量表的截止值有不同的定义。

3.1 CPOT量表的截止值尚未统一 Gelinas等[27]将量表应用于106名心脏外科术后ICU患者时发现，当CPOT评分>2分时，敏感度和特异度分别为86%和78%，此时总和最优化。Li等[14]在63名有意识的机械通气患者中检测汉化版量表的信效度时，当CPOT评分>2分时，敏感度为80.8%～89.4%，特异度为73.3～81.8%，此时总和最优，与原作者的结论一致。国外多个研究[13,16,20,28]采用或支持CPOT最佳截止值为>2分或≥2分。虽然ASPMN的沟通障碍患者疼痛评估临床实践指南[4]指出，CPOT量表是行为评估量表中信效度最好的工具，但是并未给出明确的截止值。并且，SCCM的ICU患者疼痛、焦虑和谵妄管理临床指南[5]在推荐使用CPOT量表的同时也未给出截止值。中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南[3]中建议,对进行镇痛治疗的患者，镇痛目标值为CPOT<3分，即截止值为≥3分，但是并未提及原因。

3.2 CPOT量表截止值受患者意识与临床操作的影响 Chookalayia等[15]对65名来自内科、外科和创伤科且RASS评分在-3～2分的ICU患者的研究显示，当截止值>1.5分时敏感度和特异度均较高；使用RASS评分对患者进行亚组分析，RASS评分-3～+1分时CPOT截止值>1.5分，RASS 评分为2分时CPOT截止值>4.5分。Kiesewetter等[29]则认为在操作前后及非致痛性操作时截止值≥3分，而在致痛性操作时≥4分。陈晗等[30]在CPOT量表在开颅术后患者疼痛评价的效果研究中显示，当截止值为>1分时，敏感度和特异度总和最优化且特异度均为100%，致痛性操作时敏感度和特异度均较高，但致痛性操作前后的敏感度不佳。不同的研究所建议的截止值不尽相同，大多数研究结果支持截止值>2分。由于目前CPOT量表研究纳入人群差异性较小，在临床操作中，若患者为内科、外科、创伤科的ICU患者，则建议采用截止值为≥3分。在后续的研究当中，若纳入烧伤、颅脑损伤等患者，研究者在确定截止值时应当依据自身研究设计、研究内容、患者的生理状态及疾病的状态等进行考虑，确立CPOT量表科学合理的截止值，保证患者处于适宜的镇痛水平。

4 小结

目前已有多个研究证实了CPOT量表的有效性和可信性，且国内外指南均推荐该量表应用于ICU患者的疼痛评估。然而，关于CPOT的使用方法及截止值的确定，目前尚不统一。在国内，CPOT量表相关研究起步较晚、研究较少且样本量较小，目前暂未在ICU患者中普及使用该量表[2]。研究者应加强CPOT量表的应用效果研究，同时探讨应用该量表时合适的截止值、评估频率等使用方法。后续研究应重点关注，在临床实践中将CPOT量表作为常规评估工具的临床应用效果，以及在烧伤、智力缺陷或颅脑损伤患者中的信效度，以期为ICU患者的疼痛评估、疼痛管理和镇静镇痛策略提供更可靠的依据，提高护理质量与ICU患者的生活质量。