嗅觉刺激在早产儿护理中的应用研究进展

王茹霞，宁时安，陈京立

(北京协和医学院 护理学院，北京 100144)

随着我国“二胎政策”开放，高龄产妇数量增多，早产儿的发生率由7%上升至9.9%[1]。由于早产儿医学救治技术和护理措施不断进步，早产儿的生存率和生存质量逐年提升。嗅觉刺激作为一种新兴、安全和经济的护理措施，在国外新生儿重症监护室已被广泛应用。早产儿在子宫时，能嗅到羊水的气味；出生后，母乳或环境中的气味会对早产儿的生理、心理及喂养等方面产生一定的影响[2]。目前，嗅觉刺激在我国早产儿护理工作中应用较少，现对国外关于嗅觉刺激对早产儿的研究进行综述，并思考嗅觉刺激在早产儿护理工作中的应用，以期为我国进一步开展早产儿的优质护理服务提供参考。

1 嗅觉刺激的概念

嗅觉刺激是指采用熟悉气味或芳香气味的物质，通过嗅觉感受器和嗅觉神经，传导至大脑皮层产生嗅觉反应。嗅觉刺激可以调节唤醒或睡眠行为的状态，引起生理指标和情绪的变化，支持识别特定的个人或环境，激活预期的喂养动作和消化生理，并调节消化能力[3-4]。目前，临床上运用嗅觉刺激探索患者的脑电波活动及对抑郁和焦虑状态的影响，在早产儿中主要探究嗅觉刺激对生命体征、操作性疼痛以及喂养等方面的影响。

2 嗅觉刺激的机制

嗅觉作为人类基本的生理感觉之一，胎儿嗅觉感受器在妊娠的第8周开始出现，并在孕中期24～28周时成熟，从妊娠后期起，胎儿就具有检测、选择性编码、记忆和检索气味信息的能力[3]。嗅觉标记蛋白被认为与神经受体功能和与主嗅球的连接有关，在妊娠28周时在嗅黏膜中表达，在妊娠32～35周时在主嗅球中表达[2]。嗅觉主要是通过气味分子与鼻腔内嗅上皮上伸出的纤毛的质膜内的嗅觉受体发生相互作用，经过一系列的复杂传导，最终在大脑皮质被识别感知[5]。通过与嗅觉受体相互作用，人类能识别和区分多达数万种的气味[6]。 胎儿出生前就具有识别羊水中的气味的能力，这与母亲摄入的食物种类和母亲气味有关；出生后，30～90 min内就能识别嗅觉刺激，并且能够产生嗅觉记忆[2]。不同的嗅觉刺激会对早产儿的心率、血氧饱和度、呼吸、喂养、操作性疼痛等产生影响[7-10]。嗅觉刺激作为早产儿护理实践中的一项优质服务，体现了以患儿为中心的护理理念和人文关怀护理的本质。

3 嗅觉刺激在早产儿护理中的应用效果

3.1 改善心率和血氧饱和度 嗅觉刺激作为一种非药物干预措施，当早产儿闻到熟悉的羊水气味或愉悦心情的母乳气味及其他芳香气味时，能够帮助降低心率和血氧饱和度的不稳定性。Neshat等[7]把135名早产儿随机分为三组：母乳气味组、香兰素组和对照组，将蘸有母乳、香兰素和安慰剂的棉球置于离早产儿鼻子10 cm处的37°C的暖箱中，在静脉穿刺前30 s、开始后30 s和结束后30 s分别记录心率、血氧饱和度，结果发现，母乳气味对静脉穿刺前后新生儿心率和血氧饱和度的变化有显著影响，降低了早产儿心率和血氧饱和度的变异性，但香兰素气味对早产儿心率及血氧饱和度无明显影响。Park等[11]在30名早产儿中采取非等效对照组前后设计，使用含2 ml母乳的2 cm×2 cm无菌纱布，放置于离早产儿鼻孔10 cm处，每天给予8次连续的母乳气味刺激，连续3 d后发现实验组的心率变化明显较小，证实母乳气味能有效维持心率稳定，但在该研究中显示对血氧饱和度的影响并不显著。一项Meta分析[12]结果表明，母乳气味组比无味组或香兰素组术中及术后心率和血氧饱和度的变化较小，但在平均心率和平均血氧饱和度方面，母乳气味组与羊水或母亲气味组差异无统计学意义。Lee等[13]在28～32周早产儿开展对照研究，干预组在15 d内给予12次母乳嗅觉刺激，研究发现，母乳气味对于两组早产儿的心率和血氧饱和度并无显著性差异。上述研究结果存在不一致，可能与干预的方案、时长以及样本量不足等有关，建议未来研究中纳入大样本、多中心合作共同开展临床实验，从而证实嗅觉刺激的临床效果。

3.2 减轻操作性疼痛 早产儿入住新生儿重症监护室后，救治过程中需要进行采血、气管插管、外周静脉置管等侵入性操作，不可避免地损伤早产儿的皮肤、黏膜及血管等，产生操作性疼痛。研究[14-16]证实，操作性疼痛对早产儿疼痛知觉、神经发育及婴幼儿时期的认知行为发育都存在短期或长期的影响。另外，研究[17]发现，当对早产儿进行静脉穿刺操作时，实验组和对照组的早产儿分别暴露在母乳气味和无味环境中，暴露于母乳气味的早产儿静脉穿刺时的疼痛得分的中位数显著降低，证实母乳气味能帮助减轻早产儿的疼痛。Badiee等[8]开展一项随机对照实验，胎龄在32～37周的早产儿分为母乳气味组和配方奶气味组，当进行足跟血采集前3 min和操作后9 min，将含有母乳和配方奶的滤纸片分别置于早产儿鼻子旁，母乳气味组的疼痛得分和唾液分泌的皮质醇水平均低于配方奶组，差异具有统计学意义，表明母乳气味对早产儿具有镇痛作用，可以用作缓解疼痛的安全方法。Akcan等[18]将102名新生儿为研究对象，观察羊水气味、母乳气味、薰衣草气味对新生儿疼痛的影响，从采足跟血前5 min至操作后5 min，将带有不同气味的样本管放置在距离新生儿鼻子10 cm处，结果表明，薰衣草和母乳的气味比羊水组和对照组更能减轻侵入性操作时的疼痛得分。虽上述结果均表明芳香气味或母乳气味能帮助减轻早产儿护理操作时的疼痛得分，但目前还需要更多高质量的研究来证实和量化结果。临床护理实践中，采取嗅觉刺激的干预多采用棉签、纱布或者注射器作为嗅觉刺激物的载体，根据实验设计将早产儿暴露在不同气味中，手段易行且容易开展，能帮助减轻操作性疼痛对早产儿的生理、心理及神经发育等方面的影响。

3.3 减少呼吸暂停 临床护理工作中，由于早产儿呼吸系统发育尚不成熟，极易出现呼吸暂停，而且胎龄越小的早产儿发生率越高。早产儿呼吸暂停主要表现为呼吸节律不稳定，反映了呼吸控制系统的不成熟。嗅觉刺激作为一种外源的刺激，通过黏膜和血液循环，刺激呼吸中枢，减少呼吸暂停的发生。研究[19]发现，使用滴有香兰素的棉花并放置在距离早产儿头部20 cm处，在12：00和24：00分别进行早产儿嗅觉刺激5 d，对照组不采取任何措施，干预后实验组的呼吸暂停次数减少约3.1倍，证实香兰素对早产儿呼吸暂停具有较好的治疗作用。Kanbur等[9]研究结果显示，将蘸有母乳和香兰素的无菌纱布分别置于恒温箱中，在干预后的第2天、第3天、第4天，香兰素组的呼吸暂停次数明显少于母乳气味组和对照组。Aghagoli等[20]研究中，在60名早产儿中，干预组在6：00至18：00，每隔3小时在眼罩上滴上玫瑰香薰，对照组采用同样的时间将蒸馏水滴在眼罩上，结果发现，芳香疗法干预组在第1、2、3天和3天的平均呼吸暂停次数下降均低于对照组，证实玫瑰香薰配合常规治疗，可更快、更有效地减少早产儿呼吸暂停。嗅觉刺激作为一种非药物干预手段，在临床应用中比较经济、安全，但目前研究多集中在国外，国内关于嗅觉刺激对早产儿呼吸暂停的影响报道极少，可以借鉴国外的干预设计流程或联合其他护理措施，探究应用效果。

3.4 促进喂养进程 早产儿在平衡吮吸、吞咽功能前常通过胃管喂养母乳或配方奶，其气味对于嗅觉的刺激程度低。嗅觉刺激作为启动消化和代谢途径一种方法，能帮助提高肠胃喂养的耐受性和调节中枢神经的食欲控制，在产后胃管喂养过渡到经口喂养的过程中非常重要。研究[21]发现，母乳气味刺激能增强早产儿的喂养耐受，缩短第一次达到母乳喂养的时间。Davidson等[10]研究表明，在喂养期间或前15 min，将使用母乳浸过的棉签放置在离早产儿鼻子1～2 cm处，1次/d，4～6次/周，对于胎龄<31周的早产儿，达到全胃肠喂养的时间明显短于对照组，差异具有统计学意义。也有研究[22]探究个性化的发育支持护理的效果，将136名早产儿随机分为四组，结果发现母乳气味刺激组比母亲声音组、暖箱覆盖组以及对照组过渡到完全经口喂养的时间短。Lee等[13]研究发现，母乳作为嗅觉的刺激物质，能帮助减轻胃潴留量，提高消化功能，但是对达到经口喂养的时间并无显著的统计学差异。母乳气味作为嗅觉刺激的介质，不仅能帮助缩短经胃管喂养过渡到经口喂养的时间，而且能帮助缩短平均住院时长[23]。喂养在早产儿生长发育中发挥着至关重要的作用，母乳气味作为一种有效的嗅觉刺激措施，能最大限度地减少喂养过渡所需的时间。今后可以进一步探究早产儿的最佳干预胎龄以及频次，从而帮助早产儿加速喂养进程。

3.5 稳定行为状态 母婴分离状态下，早产儿缺乏安全感，极易表现为烦躁不安，哭闹不止，当早产儿嗅到熟悉的气味以及愉悦的味道时，能帮助其增强安全感和安静的行为状态，减少能量的消耗。研究[11]发现，不同时间点母乳气味刺激对早产儿的行为状态有正向影响，母乳嗅觉刺激可作为高危婴儿部分行为状态稳定的有效干预方案。Marom等[24]研究发现，将蘸有15滴饱和香兰素的尿布放置在恒温箱中，早产儿暴露在香兰素组的代谢和体温稳定的早产儿的静息能量消耗与对照组无显著的差异，说明嗅觉刺激并不增加早产儿的静息状态下的能量消耗。另有研究[15]证实，在侵入性治疗环境下，母乳气味刺激对早产儿行为状态具有镇静作用，帮助减少早产儿的能量消耗。新生儿重症监护室护士可利用嗅觉刺激的干预方式，为早产儿提供一套有效且安全的发育护理方案，帮助改善生理及行为状况。

4 对早产儿护理中应用嗅觉刺激的思考

4.1 严谨的干预方法和流程 嗅觉刺激被多项研究证实是一种经济安全的有效干预手段，但尚存在不一致的见解，如选择母乳、配方奶或其他芳香剂作为嗅觉刺激物质更适合运用于早产儿的临床护理、嗅觉刺激时采用物质的浓度多少对早产儿产生的影响效果显著以及干预最佳有效时长等，仍没有合适的定论。在临床护理实践中，仍需要进一步扩大样本量，完善护理方案，在严谨的干预方法和流程指导下验证干预的效果。其次，嗅觉刺激作为一项护理措施，在临床的实际应用中，可能会导致早产儿感染的发生，所以，对于嗅觉刺激物的选取与应用，应有严格的规定与操作流程，减少对早产儿不必要的应激反应发生。

4.2 多方法联合应用 嗅觉刺激作为一种简便易行的干预方法，未来研究可积极探索联合其他干预措施的效果，如联合味觉刺激或其他发育性支持护理等对早产儿的喂养、住院时长、疼痛管理及呼吸治疗等方面的效果。多方法联合应用对于早产儿的护理效果可能更为显著，不仅利于早产儿的生长发育及减轻家庭经济与照顾负担，而且体现以患儿为中心和以家庭为中心的优质护理服务理念。