高分辨率食管测压在胃食管反流病中的应用进展

于琳琳，贾玉婷，南 玲，王 丹*

（1.吉林大学第一医院介入治疗科，长春 130021；2.吉林大学第一医院胃肠内科，长春 130021；3.吉林大学第一医院麻醉科，长春 130021）

高分辨率食管测压（high resolution esophageal manometry，HREM）凭借其精确评估食管运动功能的优势，已经成为食管动力障碍相关疾病的最重要检测手段[1]。HREM尽管不能取代反流监测诊断胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD），但在鉴别筛选GERD、治疗方案的选择、疗效的预测及发病机制的研究等方面发挥着关键的作用。随着HREM的广泛应用，其在GERD精准诊治方面的作用不断更新，本研究对HREM在GERD中的应用进行综述。

1 HREM的演化

HREM的诞生达到了电极导管从咽部到胃的全程通道覆盖，实现了食管测压技术的历史性飞跃。特别是固态测压系统，其测压通道数目的大幅增加及通道间距的明显缩短，使全段食管运动实现同步精确监测，操作变得更加简单、高效；同时HREM采用了“地形图”显像模式，使测压结果的分析判断变得更加直观、精确。高分辨率食管阻抗测压和3D-HREM技术也相继应用于临床，而现阶段常规HREM技术仍是临床上最常用的食管动力检测工具。

2 HREM诊断标准的更新

HREM的数据分析依据“芝加哥分类标准”，该标准经历了2009年、2012年、2015年、2021年不同版本的更替。最新的诊断标准即2021年芝加哥分类标准4.0版（The Chicago Classification，CC v4.0）[1]，将食管动力障碍分为食管胃连接部（esophagogastric junction， EGJ）流出道障碍和食管蠕动障碍两部分。具体食管动力类型主要包括：1）EGJ流出道障碍：贲门失弛缓症（achalasia）和 EGJ流出道梗阻（EGJ out flow obstruction，EGJOO）；2）食管蠕动障碍：包括食管失蠕动（absent contractility）、远端食管痉挛（distal esophageal spasm，DES）、高收缩食管（hypercontractile esophagus）和无效食管动力（ineffective esophagus motility，IEM）。该标准是目前国际上公认的食管动力障碍的评定标准，也是HREM在GERD中发挥其鉴别食管动力障碍疾病的独特优势所在。

3 HREM在GERD中的应用

烧心和反流是GERD的典型症状[2]，其病理生理机制复杂[3]，包括一过性下食管括约肌松弛（ transient lower esophageal sphincter relaxation，TLESR） 增多、LES压力降低、食管黏膜屏障损伤、食管裂孔疝、胃排空延迟等。研究[4]表明GERD患者中约有50%存在食管动力障碍，尽管HREM诊断GERD的作用有限，但可精确直观评估食管动力障碍类型，已经成为GERD重要的辅助手段。

3.1 诊断和鉴别诊断

HREM的证据单独应用不能诊断GERD，但可以精准地排除贲门失弛缓症、EGJOO、重度食管动力障碍等疑似GERD的不典型病例。特别是部分贲门失弛缓症以烧心和反流等GERD样症状为首发，如果误诊为GERD而在没有LES破坏的情况下进行胃底折叠术，可能会使其LES梗阻恶化从而加重症状。Chan等[5]观察1081例拟行腹腔镜抗反流手术的GERD患者，术前行HREM发现2.5%的患者LES存在异常（包括1%的贲门失弛缓症），而4.5%的患者存在严重的食管动力障碍，因此7%的患者属于360°胃底折叠术的绝对或相对禁忌症。本中心在前期研究[6]中收集了171例胃镜检测阴性具有烧心症状疑似为GERD的患者，通过HREM筛选出17例贲门失弛缓症、9例EGJOO和9例严重食管动力障碍的患者，表明HREM在鉴别诊断中的重要临床价值。因此，对于疑似GERD的患者，HREM是重要的鉴别手段。

3.2 辅助定位LES

随着国际上GERD“里昂共识”[7]和功能性胃肠病罗马Ⅳ诊断标准的颁布，pH监测在GERD诊断及鉴别诊断中的核心价值凸显。而pH监测的成功实施就需要精确的将电极导管置于LES上方5 cm处，既往胃镜辅助或pH值升高调整等定位措施都有一定的局限性。HREM可以在没有吞咽或食管扩张的情况下同时定位LES与膈肌，从而精确的辅助pH电极置入，显示出精准、快速、操作简便等优势[8]，使其成为辅助pH监测诊断GERD的重要工具。

3.3 EGJ形态分型及食管裂孔疝

HREM通过精确地测量LES和膈肌的相对位置来评估二者是否分离及分离程度，在食管裂孔疝的诊断中具有较高的特异性[9]。CC v4.0[1]明确EGJ形态的3种亚型，既往的分型标准[9]Ⅰ型为LES与膈肌重叠；Ⅱ型L E S与膈肌不重叠，纵向距离 1～ 2 cm；Ⅲ型LES与膈肌不重叠，纵向距离＞2 cm。Ⅲ型的患者可以明确诊断食管裂孔疝。Tolone等[10]研究发现，EGJ形态从I型到Ⅲ型，其反流事件和食管酸暴露时间均呈递增趋势，表明食管裂孔疝和GERD密切相关。HREM可以避免因麻醉、内镜操作等因素干扰导致食管裂孔疝的误诊或漏诊，从而为GERD患者针对病因的精准治疗提供证据。

3.4 EGJ抗反流屏障功能评价

3.4.1 LES压力 LES是EGJ抗反流屏障的重要组成部分，而LES压力是评价EGJ抗反流屏障功能的一项最基本指标。宋冰等[11]分析了87例GERD和70例难治性GERD患者的食管动力学特征和反流特点，发现难治性GERD中食管动力障碍发生的比例更高，且存在LES低压和食管动力学异常等。提示LES压力低下可能是GERD的发病因素，特别是难治性GERD，通过HREM评价LES的功能可以从不同角度探索GERD的发病机制。

3.4.2 收缩积分（EGJ-CI） EGJ解剖结构及生理功能极为复杂，对其抗反流屏障功能的评估受到LES或膈肌结构、呼吸变化等多种因素的干扰。EGJ-CI是HREM开发的评价EGJ屏障功能的新参数。它综合了EGJ长度、压力及呼吸变化等因素，简化了EGJ的功能分析。Xie等[12]发现EGJ-CI在GERD组明显低于正常对照组，而且合并食管裂孔疝的患者EGJ-CI更低。Rengarajan等[13]研究EGJCI与酸反流的关系时发现，EGJ-CI水平的降低可以预测异常的食管酸暴露。EGJ-CI有望成为评价抗反流屏障功能或预测食管酸暴露异常的重要参数，但未来仍需计算机分析系统的完善来统一计算方法及参考值。

3.5 食管体部动力障碍评估

有研究[14]发现IEM是GERD最常见的食管动力障碍类型，IEM组食管酸暴露程度明显高于食管动力正常组。IEM可能的致病机制是食管体部收缩力下降，不能及时有效清除食团或反流物，增加了刺激物与食管黏膜的接触时间，引起食管肌纤维、神经、微环境异常改变，导致食管黏膜慢性炎症[15]。食管动力障碍特别是食管体部动力障碍与酸反流可能互为因果，目前的研究也支持这样的假设，因此对于GERD患者，特别是难治性GERD有必要进行HREM评估食管体部动力障碍，从而达到个体化治疗的目的[16]。

3.6 食管体部收缩储备功能评估

多次快速吞咽（MRS）激发试验是通过分析MRS后体部收缩波的力度评估食管体部收缩储备功能。Mauro等[17]研究证实，三次连续MRS的平均DCI值最可靠，可以作为评估收缩储备功能的重要指标。另一项激发试验快速饮水挑战（RDC），主要用于吞咽困难的患者评估，而在GERD中的价值尚待研究。MRS更常用于GERD的术前评估，MRS后收缩储备功能不良的患者收缩波DCI明显下降，其接受抗反流手术后吞咽困难的发生率可能会提高。因此，通过MRS可以为GERD治疗方式的选择提供参考，也是疗效预测的重要辅助。

3.7 治疗中的应用

GERD的治疗主要包括调整生活方式、药物及内镜下或外科手术治疗。HREM不但可以预测手术治疗的疗效，更重要的临床价值是在药物治疗方案、手术适应征、手术方式或术式的选择上。

3.7.1 内科药物治疗 2020年“中国胃食管反流病专家共识”[2]及2019年我国的“中国胃食管反流病多学科诊疗共识”[18]均强调质子泵抑制剂（PPI）仍然是GERD的首选治疗药物。但临床上仍有部分PPI治疗无效的患者。有研究[4]证实，大部分PPI治疗无效的患者存在食管动力障碍，表明单独应用PPI并不能从疾病发生机制上控制反流事件的发生。这也从侧面证实了HREM在某种程度上可以预测PPI的疗效。另外，食管裂孔疝的存在已经证明是PPI治疗失败的重要因素。合并食管裂孔疝的患者通常需要长疗程的PPI治疗，可能存在诱发胃肠道肿瘤、机会性感染等风险，联合HREM、内镜等手段综合评估病变的严重程度，转换为抗反流手术可能是更有效的选择。另有研究[19]将PPI治疗无效初诊为GERD的患者进行餐后高分辨率阻抗测压，发现有42%的胃上嗳气和20%反刍症状的患者被误诊为GERD，此时有必要利用HREM辅助其与功能性胃肠病的鉴别而寻求心理或行为治疗的方法。GERD治疗的理想目标是恢复食管动力和重建抗反流机制，促动力药物因此成为GERD治疗的重要组成部分。通过HREM的指导，对于食管动力障碍、胃排空延迟和严重GERD患者，促动力药物的联合可能是最佳的方案[4]。所以临床疑诊或难治性GERD，在诊断或治疗的任何阶段均有必要进行HREM，实现个体化综合治疗。

3.7.2 抗反流手术 抗反流手术大致分为内镜下以及外科抗反流手术两类。腹腔镜胃底折叠术是目前治疗GERD最重要的手术方式，而内镜治疗的长期有效性还有待进一步研究。术前进行HREM的首要目的就是排除EGJ流出道障碍或重度食管动力障碍疾病；其次是重点筛选食管体部失蠕动或严重IEM的患者，避免因不恰当的手术或不同程度折叠术式的选择导致术后吞咽困难的发生。Du等[20]对比了全折叠（Laparoscopic Nissen Fundoplication，LNF）与食管后270°折叠（Laparoscopic Toupet Fundoplication，LTF）的患者，发现2组症状改善方面没有差异，但术后吞咽困难、嗳气等症状的发生率LNF组明显高于LTF组，尤其在食管动力功能较差的患者中更容易发生。因此，HREM已经成为GERD围手术期管理的必要措施。

4 展望

HREM在 GERD的诊断、鉴别诊断、指导治疗方式的选择以及疗效预测等方面的作用已经形成共识，而且在探索发病机制上也发挥着重要的作用。但由于食管测压存在检测时间有限、缺乏食管动力连续性变化的认识、不能全面检测反流时的清除率等局限性，需要未来开展结合24 min动态测压和pH监测评估食管运动和反流事件的研究，实现精准的GERD管理。