针药相须“益气祛湿通络”思想治疗急性期面瘫

马瑞霞，陈晓彦，彭颖君，李滋平

（1. 广州中医药大学第二临床医学院，广州 510120；2. 广州市第一人民医院，广州 510180；3.惠州市惠城区中医医院，广东 惠州 516001；4.广东省中医院，广州 510120）

李滋平教授是广东省中医院针灸门诊科主任，已从事临床教学及科研工作三十余年，其门诊约60%为面瘫患者，作为岭南针药相须流派第三代传承人，李滋平对于各类针灸优势病种都有自己独到的见解，尤其对于面瘫的诊治有丰富的临床经验，现将李滋平多年治疗面瘫经验总结如下。

面瘫是指因感染病毒或神经炎性反应等出现的一种面部单侧肌肉无力运动进而影响睁眼闭眼、鼓腮等动作的一种常见临床疾病，其诊断时要注意排除其他可识别的继发原因[1]。该病发病机制目前尚不明确，病理学研究认为，主要是面神经的水肿和脱髓鞘病变[2]。中医认为，面瘫的发病原因可归结为素体正气不足，感受内外之邪，有风、寒、湿、瘀等不同病理因素。目前，多数学者认为，面瘫急性期是指自面部出现症状的7天内[3]，此时面神经损伤较为轻浅，及时采取针灸治疗可以取得良好治疗效果[4]。

1 益气祛湿通络思想

李滋平通过分析因人、因时、因地等综合原因，结合社会现况、生活条件的改善、失于锻炼以及久居岭南湿地等因素，总结面瘫发生的病因为气虚湿阻。《灵枢·邪气脏腑病形》篇有“诸阳之会，皆在于面。人之方乘虚时，及新用力，若热饮食汗出腠理开，而中于邪”的记载，即手足三阳之会皆在于面，面部受邪所由有三：一为老年及幼年体虚之时，二为劳力过度时，三为服用热饮等各种原因所致的汗出，腠理疏松等，正因为多种因素所致体虚，所以导致“邪有入路”。正所谓“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”；岭南地区气候湿润，加之现代社会工作压力较大，嗜食肥甘厚味，人们往往失于调摄，致使湿邪停聚，阻滞经络，影响面部正常功能活动。基于以上原因，治疗以益气祛湿通络为法，同时强调早期干预、多管齐下，防止疾病迁延进一步损伤正气，邪气愈深则疾愈难痊。

1.1 把握时机 早期干预

《罗氏会约医镜·论人元气宜早培补》有载“夫人得于气运之薄，及先天之不足者……早为培补，后天人功，可以挽回造化，体旺而寿长也。”另有仲景《伤寒论》曰：“凡人有疾，不时即治，隐忍冀瘥，以成痼疾。小儿女子，益以滋甚，时气不和，便当早言，若不早治，真气失所，邪方萌动，无惮劬劳，不避晨夜而即治之，则药饵针艾之效，必易为之，不然患人忍之，数日乃说，邪气极盛而病极。成而后施治，必难为力。”均指出应及早进行干预治疗，防止后期病邪深入。李滋平认为，面瘫的发病机理与气虚密切相关，气虚则无可御邪，邪气易于深入，因此，应尽早进行益气祛邪治疗，早期出“重拳”可防止疾病进一步深入，扶助正气祛邪外出，加以通络疗法使面部气机畅通，及早恢复面部正常功能运动。现代研究也表明，早期针刺干预治疗能够帮助神经快速修复，恢复面部肌肉功能，并且面瘫早期恢复是贝尔面瘫预后良好的主要因素[5]，相关指南指出，早期合理干预可加快面瘫恢复并减少并发症[1]。针灸是治疗面瘫的常用方法，临床实践中取得了良好的治疗效果[6]，且有研究发现，针灸治疗周围性面瘫急性期介入的治愈率高于非急性期介入，可促进疾病的痊愈和缩短疗程，减少后遗症的发生[7]，因此，李滋平提倡面瘫急性期及早治疗。

1.2 遍诊合参 针药相须

《针方六集》有云“有穷年积岁，饮药无功者，一遇针家施治，危者立安，卧者立起，跛者立行，是药之多，不如针之寡也，针不难泻实，而难补虚，一遇尫羸，非饮之甘药不可。是针之补，不如药之长也。上工以神良自期，必两者通明而时出之，始为全技”。中医历来重视望闻问切四诊合参，李滋平善于通过问诊了解患者的一般情况，结合舌脉象及面部望诊辨别体质因素，发挥岭南针药相须流派的特色，内外合治，针治其外，药调其内，合而互参。

1.2.1 针刺 选用毫针针刺患侧阳白、太阳、颊车、翳风、牵正、双四白、双手三里、双合谷及印堂穴，采取轻度刺激、留针不行针的原则，激发面部经络的自我恢复，避免过度刺激影响神经恢复。阳白、地仓、颊车、太阳、四白均为局部取穴，用以刺激局部经气，改善局部气血不畅情况，伍晓鸣等[8]通过彩色多普勒超声实时动态、定量监测研究发现，针刺面部腧穴可以改善局部血流动力。印堂可镇惊安神，使患者形神兼备，调节情志，从而帮助气血运行；牵正为经外奇穴，同时也是经验效穴，顾名思义其可纠正面部筋肉的偏歪；翳风穴属手少阳三焦经，为手足少阳经之交会穴，可以起到疏风散寒通络的作用，解剖发现翳风穴深层是面神经干从茎乳孔穿出处[9]，因此，可针刺此处刺激神经干，促进功能恢复；手三里、合谷为李滋平临床常用穴位，两者均为阳明经穴位，阳明本为多气多血之经，其合穴曲池虽属气血聚集处，但穴性属泻，其下2寸的手三里穴既有其经气输注的补益之功，又可避免其清泻之力，《太平圣惠方》有记载“手三里，在曲池下二寸，按之内起兑肉之端……秦丞祖明堂云，主五劳虚乏、四肢羸瘦也。”合谷为原穴，气血较盛，又有“面口合谷收”记载，现代研究表明[10]，患者出现面瘫后，负责面部运动相关的脑区无法完成其正常功能，负责手部运动的相关脑区通过代偿性增强以促进面部功能的恢复，这或许是针刺治疗周围性面瘫的中枢机制之一。其面手部运动及感觉的相关脑区的重组体现了“面口合谷收”的中枢机制，遂取之。

1.2.2 中药 中药处方多为牵正散加减的基础上加入益气祛湿的药物，如黄芪、党参等，多使用长于通络的全蝎与其对药蜈蚣达到相须作用，二者合用可加强通络作用，有研究[11]指出，牵正散可修复面瘫患者血管内皮损伤，防止血管损伤影响后续恢复。李滋平在治疗上注重以补通塞，重用黄芪补气固表，气足则湿可行，利用气机运动来推动和鼓舞湿邪化散，并配合薏苡仁利水渗湿使得正盛邪去，无邪阻滞经络，经络通畅则气血周流以濡养面部筋肉，使面瘫得以治愈。

1.2.3 穴位注射 采用维生素D2果糖酸钙+维生素B12的混合液进行穴位注射，选取太阳、翳风、迎香、合谷等穴位，每穴0.5 mL，隔日治疗1次，穴位注射使用的维生素D2果糖酸钙及维生素B12，对神经具有较强亲和力，可营养神经，增加神经组织能量的供应，钙还能在神经递质及激素调节中起到重要参与作用，可有效维持神经肌肉正常兴奋性， 促进维生素B12的吸收[12]。穴位注射所使用的针具是在穴位上进行刺激，所注射药物又可发挥自身疗效，体现了针药相须作用。

临床实践中药物治疗常与针刺相须为用，岭南针药相须流派的内涵与外延都体现了对于针刺、药物的包容性，本着高效治疗的原则，针刺与药物合用可发挥多重效应，包括腧穴本身的治疗作用、中药调内、注射药物的刺激和作用延长效应等。最新周围性面神经麻痹指南提出针灸优于药物治疗的说法缺乏证据，孤立针灸治疗面瘫的证据也不足[6]，因此，采用针药相须为用，发挥各自所长，从而高效治疗面瘫，及早解除患者疾苦，在临床实践中也证实了此法的有效性。

1.3 中西合璧 合而求同

不论中医或是西医，最终目的都是治愈疾病，解除人类疾苦，取之所长避之所短方可收获良效。现代医学认为，面瘫发生的原因是神经血管痉挛收缩，致使神经缺血、水肿、受压，从而导致面瘫[13]，治疗以消炎、改善血液循环，减轻面神经管的水肿及神经的损伤为主[14]，贝尔面瘫的相关指南及研究[15]，强烈推荐尽早使用皮质类固醇激素，但其药物副作用较多，中医疗法相对廉验，副作用也较激素为少，但缺乏临床实验证据的明确支持，李滋平通过权衡利弊，明确了对于急性期患者采用中西医结合的方法治疗起到相辅相成的作用，采取针刺、中药及西药联合治疗急性期面瘫的方案。针刺、中药益气除湿通络，西药用来辅助营养神经及改善神经水肿。激素、抗病毒和营养神经的药物在面瘫急性期的作用极为重要，多采用醋酸泼尼松片缓解面神经炎，盐酸伐昔洛韦分散片抗病毒，奥美拉唑肠溶片护胃，甲钴胺片、维生素B1营养神经。据临床观察，中西医结合治疗急性期面瘫的患者多数在半个月有明显改善，一个月时达到85%以上好转，但早期单纯使用中医疗法或单纯西医药物的患者则恢复较慢，大部分患者发展到后遗症期影响面部功能活动，甚至对患者心理健康造成影响。

2 病案举例

徐某，男，38岁，右侧口眼喎斜2 d，2020年5月11日首诊，因患者2天前外出旅游劳累及感受风寒后出现右耳堵塞不适感，逐渐出现右侧口眼喎斜，伴右眼闭合不全，右眼流泪，右侧耳后疼痛及右耳耳鸣，右侧面部肌肉紧张麻木，不能皱眉、抬眼、鼓腮等，咀嚼食物滞于右颊部，经介绍来我科就诊。现症：右侧口眼喎斜，伴右眼闭合不全，露睛约4 mm，右眼流泪，右侧耳后疼痛，右耳轻度耳鸣，右侧面部肌肉紧张麻木，不能皱眉、抬眼、鼓腮等，咀嚼食物滞于右颊部，口角偏向左侧，（H-B）分级为V级，无偏身乏力，无头晕头痛等症状，无发热，纳眠可，小便调，大便质软，日行3次，舌淡，苔白腻，脉濡。诊断为周围性面神经麻痹（急性期），中医诊断为面瘫（气虚湿阻），治疗以益气祛湿通络为法。针刺取穴：太阳、地仓、迎香、四白（双侧）、印堂、合谷、风池、手三里，留针25 min，不行针，隔日1次。穴位注射：使用5 mL的一次性注射器抽取维生素B12、维生素D2果糖酸钙各1 mL混合摇匀，太阳、翳风、迎香，每穴0.3～0.5 mL，隔日1次。

中药：黄芪30 g，薏苡仁30 g，僵蚕15 g，防风10 g，板蓝根15 g，桂枝10 g，羌活15 g，蒺藜15 g，天麻10 g，全蝎10 g，赤芍15 g，蜈蚣2 g，甘草5 g，5剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

西药2周：醋酸泼尼松龙片30 mg，每日1次，口服7 d，20 mg，每日1次，口服3 d，10 mg，每日1次，口服3 d（逐渐减量）；盐酸伐昔洛韦分散片30 mg，每日1次，口服7 d；奥美拉唑钠肠溶片20 mg，每日1次，口服14 d；盐酸左氧氟沙星滴眼液1 mL，每日2次，外用；甲钴胺分散片0.5 mg，每日3次，口服7 d。

2020年5月19日2诊，4次治疗后患者症状明显缓解，右侧上睑部自觉无力但可稍活动，露睛约2 mm，右侧耳内异物感并觉轻微疼痛，口角轻度左偏，（H-B）分级为Ⅳ级，其余症状基本缓解。

2020年5月28日3诊，患者诉6次治疗后面部外观基本恢复如常，8次针灸治疗后右眼可完全闭合，现仍自觉右侧上睑部、右侧面部轻微不适感，（H-B）分级为Ⅱ级，继续针灸治疗巩固疗效。

按语：患者自耳部开始发病，诱因为外出旅游劳累，劳则耗气，气虚则邪入，起病较急，但患者自出现面部症状开始积极进行针灸治疗，配合中药益气祛湿通络，西药营养神经，多管齐下，在1个月内症状明显缓解，基本恢复如常，可见在急性期时进行“针药相须”早期干预对于面瘫预后有积极的影响，另外，临床中多数患者面部症状出现前2～5天即有耳部不适感，应注意早期识别病变，尽最大可能防止出现“病已成而后药之”的现象。

3 小结

岭南针药相须流派集各家之所长，遵古训，循证法，重实践，在几代传承人的不断努力下形成了较为完备的思想体系[16]，李滋平在临床实际中创新性地发现了面瘫早期“气虚湿阻”这一特点，在“益气祛湿通络”理论指导下，采用针药相须的方法治疗急性期面瘫，急性期以中西医结合的治疗方案，包括针刺、中药和激素、抗病毒、营养神经药物，在临床中取得了良好成效。李滋平对于面瘫急性期的论治打破了传统理论中“早期不补，防止闭门留寇”的思想，是流派发展的一大进步，反观临床各类疾病的患病机理，不难发现多数疾病都以正虚无以抗邪为首发病机，根据治未病思想的指导，我们在未来临床论治中可以由先兆症状及时判定是否存在正虚，避免“渴而穿井，斗而铸锥”。