体外膜肺氧合技术治疗血行播散性肺结核合并巨细胞病毒性肺炎并发急性呼吸窘迫综合征1例报道

马南兰,茅惠娟,张亚平,陈 杰,吴志嵩,韩红洋

(南京中医药大学附属南京医院/江苏省传染病医院/江苏省南京市第二医院/江苏省南京市公共卫生医疗中心 结核二科,江苏 南京,211100)

血行播散性肺结核是结核分枝杆菌通过血液循环播散到肺部引起的肺结核病，其发病与机体免疫力低下有关。急性重症血行播散性肺结核可并发急性呼吸窘迫综合征。巨细胞病毒属疱疹病毒科，人群普遍易感，初次感染后将长期存在体内并表现为病毒携带症状。巨细胞病毒性肺炎发病与外周血CD4+T细胞减少有关，机体免疫力下降可导致巨细胞病毒大量复制。本研究将1例急性血行播散性肺结核合并巨细胞病毒性肺炎患儿短期内并发急性呼吸窘迫综合征的临床诊治过程报告如下。

1 临床资料

1.1 病史

患儿，男,13岁，学生。否认既往其他疾病史。患儿于半月前无明显诱因出现发热，体温37.6 ℃,伴有咳嗽，无咳痰及腹痛、腹泻等表现，在当地医院诊断为“上呼吸道感染”，具体治疗不详。此后仍有反复发热，体温热峰高于38.0 ℃,考虑病情未见改善,2020年7月24日转院至扬州市第一人民医院就诊，查血常规提示白细胞为5.09×109/L,淋巴细胞绝对值为0.55×109/L,血小板为155.00×109/L,胸部CT示多发斑片渗出影。7月25日病情进一步恶化，患儿出现呼吸急促，脉氧下降明显，立即行气管插管等处理后转至江苏省人民医院急诊科，查血常规提示白细胞为2.77×109/L,淋巴细胞绝对值为0.40×109/L,血小板为105.00×109/L;肝功能检查提示谷氨酸-丙酮酸转氨酶为100.80 U/L，天门冬氨酸转氨酶为129.60 U/L;复查CT提示双肺弥漫均匀分布粟粒样小结节及斑片状磨玻璃影，可见马赛克征，双下肺最为显著，考虑急性粟粒性肺结核，合并肺水肿可能。7月27日痰涂片发现抗酸杆菌，且仍有严重低氧血症，伴有发热，症状改善不明显。当日转至南京中医药大学附属南京医院急诊，拟“血行播散性肺结核、呼吸衰竭”收住ICU病区。

1.2 入院体格检查

体温38.2 ℃,脉率182.0次/min,呼吸频率45.0次/min,收缩压116.0 mmHg,舒张压46.0 mmHg。实施镇静、镇痛时，患儿查体不合作，全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，气管插管在位，胸部外形正常，叩诊双肺呈清音，双侧呼吸运动对称。双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿啰音、干啰音。心率182.0次/min,心律齐，杂音未闻及，腹平坦，无压痛、反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理征未引出。

1.3 入院实验室检验及检查

① 血液分析、C反应蛋白(全血):C反应蛋白为113.17 mg/L,白细胞计数为3.23×109/L,中性粒细胞百分比为86.60%,血红蛋白为106.00 g/L,血小板为74.00×109/L。② 生化检查:总胆红素为40.70 μmol/L,直接胆红素为31.80 μmol/L,间接胆红素为8.90 μmol/L,总蛋白为52.00 g/L,谷氨酸-丙酮酸转氨酶为66.10 U/L,天门冬氨酸转氨酶为132.50 U/L,谷氨酰转肽酶为93.00 U/L,尿素为11.60 mmol/L,肌酐为111.00 μmol/L,尿酸为282.00 μmol/L,血钾为5.08 mmol/L,白细胞介素-6为19.10 pg/mL,降钙素原为53.13 ng/mL。③ 血气分析:吸入氧气中的氧浓度分数(FiO2)为100.00%,pH值为7.25,动脉血二氧化碳分压[pa(CO2)]为52.00 mmHg,动脉血氧分压[pa(O2)]为71.00 mmHg,氧合指数[pa(O2)/FiO2]为71.00 mmHg,血清钠离子水平为139.50 mmol/L,血清钾离子水平为4.03 mmol/L,血乳酸(Lac)为3.60 mmol/L,总血红蛋白量(tHb)为10.90 g/dL。④ 痰涂片未发现抗酸杆菌。⑤ 结核杆菌及利福平耐药快速检测(痰)结果显示，结核分枝杆菌检测阳性，利福平耐药检测阴性,probeA阳性,probeB阳性,probeC阳性,probeD阳性,probeE阳性。⑥ 流感病毒免疫球蛋白M(IgM)抗体快速检测(血清)结果显示，流感病毒A型IgM抗体阴性，副流感病毒IgM抗体阴性，流感病毒B型IgM抗体阴性。⑦ 流式免疫组套(全血):CD4+T细胞为178个/μL,CD8+/CD45+为35.0，CD8+T细胞为200个/μL。⑧ 诊治过程中患儿出现明显低纤维蛋白原血症及粪隐血阳性。⑨ 颅脑、胸部及腹部CT显示，头颅CT平扫未见明确异常;腹盆腔积液，直肠扩张，建议结合增强检查;双肺弥漫均匀分布粟粒样小结节，合并弥漫状磨玻璃影，双下肺最为显著，考虑急性粟粒性肺结核，右侧胸膜增厚。⑩ 超声心动图检查未见心功能异常。

1.4 入院诊断

① 血行播散性肺结核;② 肺部感染;③ 急性呼吸窘迫综合征;④ 肝功能异常;⑤ 贫血;⑥ 血小板减少症。

1.5 入院治疗方案

入院诊断血行播散性肺结核明确，予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺联合抗结核治疗，但不排除有其他常见细菌感染可能，故予以美罗培南联合利奈唑胺抗感染，同时兼顾抗结核治疗，静脉滴注甲泼尼龙抗炎治疗,40 mg/次,1次/d。

合并急性呼吸窘迫综合征，入院后气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式为压力调节容量控制通气(PRVC)模式联合同步间歇指令通气(SIMV)模式，设置参数FiO2为100%,呼气终末正压(PEEP) 10 cmH2O,潮气量450 mL,压力支撑水平(PS)为14 cmH2O,通气频率20次/min,夜间俯卧位通气。然而，患儿病情进展快，氧合指数不足100 mmHg,胸部CT可见双肺呈“白肺”表现，入院当晚征得患儿家属同意后在局部麻醉下行体外膜肺氧合(ECMO)，与家属沟通病情，签署知情同意书后选静脉-静脉体外膜肺氧合(VV-ECMO)模式，以左侧股静脉及右侧颈内静脉为置管部位，超声引导下顺利置入右侧颈内静脉及左侧股静脉导管，连接体外循环管路，调节初始泵速为2 500转/min,并逐渐增加至3 000转/min,血流速度3.0 L/min,气体流量2.0 L/min。运行后采用肺保护性机械通气，呼吸机参数设置包括PRVC联合SIMV模式,FiO2为55%,PEEP为8.0 cmH2O,潮气量为350 mL。复查血气分析(全血)显示，血液pH值7.45,pa(CO2)为33.0 mmHg,pa(O2)为121.0 mmHg,血糖水平6.70 mmol/L,血钾离子水平4.70 mmol/L,血钠离子水平141.00 mmol/L,血钙离子水平1.10 mmol/L,Lac 3.90 mmol/L,红细胞压积21.00%,标准碳酸氢根浓度24.30 mmol/L。诊治过程中根据患儿病情变化调整ECMO参数及呼吸机参数，逐步降低FiO2及PEEP。

患儿营养状况较差，身体极度消瘦，抵抗力差，给予加强肠内营养支持治疗，补充人血白蛋白及蛋白粉。同时，给予患儿多西磷脂酰胆碱联合乙酰半胱氨酸保肝降酶，艾司奥美拉唑抑酸护胃，环磷酰胺葡胺营养心肌，以及各脏器支持、维持内环境稳定等治疗。患儿血纤维蛋白原降低伴上消化道出血，持续补充纤维蛋白原并积极止血。

1.6 ICU诊治过程

经ECMO持续治疗后，患儿氧合明显改善，氧合指数大于300 mmHg,复查胸部CT双肺弥漫粟粒样病灶伴渗出，病灶较前明显吸收，于2020年8月1日撤除ECMO。继续气管插管外接呼吸机辅助呼吸，复查血气分析(全血)显示，血液pH值7.43,pa(CO2)为37.0 mmHg,pa(O2)为196.0 mmHg,患儿呼吸机参数改为压力支持，逐步降低支持参数，于2020年8月3日拔除气管导管，停呼吸机辅助通气。经上述治疗后患儿呼吸衰竭纠正，血纤维蛋白原恢复正常，病情好转，治疗有效。但患儿仍有反复高热，体温大于39 ℃,监测血小板仍低于100×109/L,监测肝功能异常，指标仍持续升高停用抗结核药物，流式免疫检测CD4+T细胞降低未见回升。此时全血PMseq病原微生物高通量基因检测结果报告:见结核分枝杆菌复合群，结核科会诊后转结核内科病房继续诊治。

1.7 转结核内科后诊治过程

① 积极治疗原发病，在积极保肝降酶治疗基础上再次加抗结核药物，如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、阿米卡星、利奈唑胺等。② 患儿高热，淋巴细胞、自然杀伤细胞、白细胞、血小板降低，肝功能异常，考虑机体过度炎症反应导致免疫损伤，治疗采用甲泼尼龙加量40 mg静脉滴注抗炎，加量至2次/d,静脉滴注人免疫球蛋白增强机体免疫力。③ 行纤维支气管镜检查寻找其他病因，结果显示，镜下双侧支气管通畅，黏膜可见明显充血水肿，吸出大量泡沫痰，无明显占位性病变及结构畸形。灌洗液PMseq病原微生物高通量基因检测结果报告提示CMV 序列数3975,考虑合并巨细胞病毒性肺炎，加用更昔洛韦抗病毒治疗，每次5 mg/kg,2次/d,疗程2周。④ 继续积极营养支持、保肝降酶、保护胃黏膜治疗。

经上述治疗后，患儿发热逐渐减退，激素用量逐渐减小。不吸氧状态下pa(O2)逐渐上升恢复正常，胸部CT显示双肺病灶明显吸收，血小板恢复正常,CD4+T淋巴细胞升高至正常水平，肝功能恢复正常，住院36 d后出院。出院诊断:① 血行播散性肺结核;② 急性呼吸窘迫综合征;③ 巨细胞病毒性肺炎;④ 噬血综合征;⑤ 肺部感染。患儿诊治过程中胸部CT变化见图1。

2 讨 论

中国是结核病高负担国家，血行播散性肺结核是结核病少见类型，典型的血行播散性肺结核胸部CT影像学改变为双肺内均匀且随机分布大小、密度相同的粟粒样阴影。急性呼吸窘迫综合征是以低氧血症为特征的急性起病的呼吸衰竭，感染、创伤等各种原因引发的全身炎症反应综合征是急性呼吸窘迫综合征的根本原因，其诊断标准为急性起病，氧合指数≤200 mmHg,双肺见弥漫渗出影，肺动脉压≤18 mmHg,或无左心房压力增高的临床依据。血行播散性肺结核并发急性呼吸窘迫综合征的发病机制可能为:大量的抗酸杆菌进入肺循环，引起毛细血管内皮损伤和细胞过敏反应，肺毛细血管及肺泡上皮细胞屏障通透性增高，导致肺水肿，氧弥散功能降低。感染、全身缺氧、酸中毒、白细胞碎片炎症反应过程中释放的一系列炎症因子均可进一步加重毛细血管内皮损伤[1]。本例患儿痰液结核菌病原学呈阳性，全血PMseq病原微生物高通量基因检测结果显示结核分枝杆菌复合群，短期内双肺弥漫粟粒病灶伴磨玻璃渗出后并发急性呼吸衰竭，血行播散性肺结核并发急性呼吸窘迫综合征诊断成立。

巨细胞病毒属疱疹病毒科，人群普遍敏感，初次感染后长期或终生存在于体内。免疫功能正常者很少发生巨细胞病毒性肺炎，其出现与CD4+T细胞减少有关[2]。当机体细胞免疫功能受到抑制后，巨细胞病毒性肺炎可由肺组织内潜伏的病毒激活发生，或由肺外巨细胞病毒激活经感染的白细胞发生，临床表现为干咳、呼吸急促、发热，部分患者急性进展可并发呼吸衰竭。本研究患儿前期抗结核、抗感染、机械辅助通气及体外膜肺氧合抢救治疗及时有效，转结核内科后加强抗结核药物抗感染治疗后，病灶部分吸收，但仍有间断高热，外周血CD4+T细胞持续降低，经支气管肺泡灌洗液检验，确诊合并巨细胞病毒性肺炎，加用更昔洛韦后患儿发热未再反复，双肺病灶吸收好转，抗病毒治疗有效。以上诊治过程提示该患儿肺部感染为结核分枝杆菌、巨细胞病毒混合感染，巨细胞病毒性肺炎诊断成立。

嗜血综合征是一组原发或继发因素导致的免疫系统异常激活引发过度炎性反应的疾病，其主要特征是发热、肝脾肿大、肝功能异常、全血细胞减少，可以发生于任何年龄[3]。继发性嗜血综合征中，病毒感染是常见的感染诱发因素，其中巨细胞病毒占9%。细菌感染占诱发因素的9%,其中1/3是结核杆菌感染[4]。该患儿在发病过程中出现白细胞、血小板降低，血纤维蛋白原明显减少，肝功能异常，随着病情好转，血小板、血纤维蛋白原升高，肝功能好转，机体逐渐恢复正常。虽未行骨髓穿刺活检，但临床可初步诊断嗜血综合征。

体外膜肺氧合技术主要分为静脉-动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)和VV-ECMO两种模式，前者主要适用于合并呼吸功能障碍的心功能衰竭患者，能同时提供呼吸和循环支持;后者只提供呼吸支持，适用于单纯呼吸衰竭患者。VV-ECMO的适应证主要是最佳通气策略治疗无效的呼吸衰竭患者，临床最常见的适应证是急性呼吸窘迫综合征。VV-ECMO的主要优点为维持足够的氧合和清除多余的二氧化碳，同时可实施肺保护策略，例如可避免因为维持充足氧合而导致的呼吸机相关肺损伤[5]。启动VV-ECMO后，呼吸机参数和通气设置可调整到相对较低的水平，从而减少呼吸机相关肺损伤[6]。本研究患儿在血行播散性肺结核、巨细胞病毒性肺炎基础上并发急性呼吸窘迫综合征及嗜血综合征，进展迅速，发病初期即使实施积极药物治疗及机械通气治疗，氧合指数仍小于100 mmHg，病情危重，及时加用VV-ECMO治疗后机械辅助通气采用肺保护策略，同时积极治疗原发疾病，患儿短期内呼吸窘迫纠正，双肺渗出快速吸收，短期内撤除ECMO及呼吸机辅助通气。本例患儿抢救成功的关键应当是及时采取ECMO支持疗法后采取肺保护通气策略。需要指出的是，ECMO仅仅是一种生命支持疗法，不能替代病因治疗，该例患儿撤除ECMO及机械辅助通气治疗后仍有反复高热，双肺病变曾有反复增多，转结核内科加强抗结核、抗病毒、抗感染治疗后，发热逐渐减退，病灶逐渐吸收，病情逐步好转并趋于稳定，提示病因治疗的重要性。但在疾病早期，病情变化迅速，并发严重急性呼吸窘迫综合征时，在积极药物病因治疗同时及时采取ECMO疗法，可以明显提高抢救成功率，为疾病治疗及肺功能恢复争取时间。