经肝静脉主干入路行解剖性肝脏切除术对手术指标及并发症的影响

卢彦川 彭剑波 庄志浩

广东省佛山市中医院外五科(肝胆外科) 528000

原发性肝癌是指发生于肝脏上皮或间叶组织的恶性肿瘤，具有症状隐匿、患病率高、潜伏期长等特点，死亡率仅次于胃癌与肺癌。解剖性肝切除术是目前临床针对肝脏肿瘤最常用的治疗手段，能将病灶彻底清除，确保剩余肝脏组织结构完整[1-2]。传统入路疗效较好，但手术操作较为烦琐，术中出血量较多，且第一肝门压迫/粘连患者不适用[3]。对第一肝门压迫/粘连患者行经肝圆韧带入路切除肝段效果较好，但不适用于右半肝或右后叶半肝切除。近年来临床尝试经肝静脉主干入路行解剖性肝脏切除术，能很好地解决上述难题。为此，本研究选取拟在我院行解剖性肝脏切除术治疗的80例肝癌患者为观察对象，旨在分析解剖性肝脏切除术经肝静脉主干入路治疗效果，具体信息如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料 选取2018年1月—2019年12月拟在我院行解剖性肝脏切除术治疗的80例肝癌患者为观察对象。本研究经伦理委员会批准。将患者按治疗方式不同分为试验组(36例)和对照组(44例)。试验组男21例，女15例；年龄20～84岁，平均年龄(51.32±3.65)岁；病程1～8个月，平均病程(3.65±0.37)个月。对照组男26例，女18例；年龄23～82岁，平均年龄(51.19±3.62)岁；病程2～7个月，平均病程(3.57±0.34)个月。对比两组性别、年龄、病程，差异无统计学意义(P>0.05)。有可比性。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准： ①肝功能：Child-A级；②签署知情同意书；③凝血功能异常；④符合《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》[4]中肝癌相关诊断标准，并经MRI、CT等影像学检查确诊；⑤Karenofasky评分>60分；⑥全身状况良好，耐受手术治疗者；⑦肝癌直径≤10cm且无肝内转移。(2)排除标准：①肝脏破裂出血；②自身免疫系统疾病；③巨大肿瘤侵犯邻近组织或存在远处转移；④血液系统疾病；⑤既往有腹部手术史者；⑥拒绝手术治疗者；⑦精神异常，治疗依从性较差者；⑧急性或活动性感染者；⑨合并门静脉高压症、严重肝硬化、肝功能不全、肝门区静脉重度曲张者。

1.3 方法 所有患者手术均在气管插管全麻下实施且由同一组医生操作，取仰卧分腿位，在右上腹做一反“L”型切口入腹。将肝脏按Couinaud分段法分为8段，因各段手术切除方法相似，故本研究仅以6、7段联合切除为例。试验组行经肝静脉主干入路：术中用超声对拟切除肝6、7段定位，对部分肝段血管及其周围韧带游离。超声下确定拟切除肝段周围肝静脉主干，以钳夹法将肝实质离断，使肝静脉主干显露、沿肝静脉主干向远端将脉管与肝实质离断。对于肝断面血管≤2mm者，则行电凝止血，反之，行结扎止血。显露、离断、结扎肝静脉主干与目标肝叶流出道静脉汇合部，并显露、离断右后叶肝蒂，断面止血，将切口关闭。对照组行传统入路方式：术中用超声对拟切除肝6、7段定位，游离部分肝段血管和肝周韧带，对第一肝门解剖，分离并夹闭对6、7段蒂，至右后叶出现缺血线，沿其对肝实质以钳夹法离断，周围肝静脉分支显露后，将肝实质与脉管离断。对于肝断面血管≤2mm者行电凝止血，反之，行结扎止血。将肝静脉主干与目标肝叶流出道静脉汇合部显露，并离断、结扎，将肝6、7段切除，确认无出血点后，将切口关闭。

1.4 观察指标 (1)比较两组术中出血量与输血例数、住院时间、手术用时等手术相关指标；(2)比较两组术后低蛋白血症、肝功能衰竭等并发症发生情况。

2 结果

2.1 手术相关指标 试验组术中输血例数为4例(11.11%)，低于对照组的14例(31.82%)，差异有统计学意义(χ2=4.869，P=0.027)。试验组与对照组住院时间、手术用时相比差异无统计学意义(P>0.05)；试验组术中出血量较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标对比

2.2 并发症 试验组并发症发生率为5.56%(2/36)，蛋白血症2例；对照组并发症发生率为6.82%(3/44)，蛋白血症2例，肝功能衰竭1例，差异无统计学意义(χ2=0.054，P=0.817>0.05)。两组蛋白血症经对症支持治疗后康复，而对照组中肝功能衰竭患者行人工肝治疗后康复，两组围术期均未出现死亡。

3 讨论

解剖性肝脏切除术是治疗肝癌的常用手段，手术根据肝内血管、胆管解剖特点实施，先游离肝脏，再对肝门解剖，随后切断相应血管，切除肝脏组织，切除范围界限清晰，既不切除过多正常肝组织，又不遗留过多缺血肝组织[4-5]。解剖性肝脏切除术术中出血可控，减少出血与输血风险、与恶性肿瘤外科治疗规范非常契合，可减少术后复发、术后肝功能衰竭发生率小、术后因操作所致的转移率低，能将缺少流入流出道的“死肝”彻底清除，将具有功能的“活肝”充分保留，改善患者病情[6-7]。传统入路下解剖性肝脏切除术疗效较好，但术中需先确定目标肝段肝蒂，经染色标定或阻断切除区域，可能存在一定误差，加上手术操作烦琐，增加手术创伤，导致出血量多，增加输血率，影响患者术后恢复进程。

本研究结果显示，试验组术中出血量及输血率均低于对照组；两组手术时间、住院时间、并发症发生率对比，提示解剖性肝脏切除术经肝静脉主干入路安全可行。究其原因在于经肝静脉主干入路首先在超声定位下确定肿瘤在某一目标肝段，沿目标肝段毗邻肝静脉主干入路，变异较少且位置固定，能将肝脏静脉主干完整显露，更好地观察肝静脉主干走形，避免发生肝静脉出血[8]。经肝静脉主干入路先将肝脏实质离断后，再离断肝蒂，可有效避免误断其他肝段肝蒂，不仅能减小术中不可控出血风险，还能最大限度将剩余肝脏血流流出道保留，操作较传统入路简单，适用于第一肝门粘连或压迫者。临床经肝静脉主干入路行解剖性肝脏切除术时需注意以下技术要点：(1)手术方案制定前需以影像学检查评估病灶位置及其周围关系；(2)术中经超声对肝内管道、病灶的肝脏表面实施投影点标记，注意肝脏手术受血管解剖变异影响，并确保目标点位于投影点垂直切线上。(3)目标肝段入肝血流阻断后，沿肝静脉主干投影标记点垂直切线以水刀、超吸刀、钳夹法等方式进入肝脏实质，切勿以超声刀、电刀、射频等进入，防止造成肝脏前壁损伤，而发生无法控制的大出血。对肝静脉主干上直径不足1mm的细小分支处理时需更加小心，远离主干用超声刀、电刀等凝断即可。一旦出现离断，需经轻压出血点、抬高出血点、降低中心静脉压(4～6cmH2O，1cmH2O=0.098kPa)等方式控出血，并使用6-0 Prolene线缝合止血。

综上所述，解剖性肝脏切除术经肝静脉主干入路安全可行，术中出血量少，可降低输血率，利于减低感染风险，值得临床推广