超声引导下腰方肌阻滞对腹腔镜手术患者疼痛程度及应激状态的影响观察

李冰心

【摘要】 目的：探討超声引导下腰方肌阻滞对腹腔镜手术患者镇痛效果及围术期应激状态的影响，以期为临床提供参考依据。方法：选取2019年1月-2021年2月于本院行妇科腹腔镜手术的患者100例，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组50例。两组患者均行全身麻醉诱导及气管插管。诱导前对照组行双侧超声引导下腹横肌平面阻滞，观察组行双侧超声引导下腰方肌阻滞，术后均采用静脉自控镇痛。比较两组术中指标（手术时间、麻醉时间及术中出血量）、围术期镇痛药物使用情况（首次按压镇痛泵时间、48 h镇痛泵按压次数以及舒芬太尼使用总量）。比较两组术后2、6、12、24 h的VAS评分。比较两组麻醉前10 min（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉后30 min（T2）及术后10 min（T3）的血糖（Glu）、皮质醇（Cor）以及肾上腺素水平。结果：两组手术时间、麻醉时间及术中出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组术后首次按压镇痛泵时间长于对照组，48 h内镇痛泵有效按压次数少于对照组，舒芬太尼使用总量低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后不同时间VAS评分呈先升高后降低的趋势，术后6 h疼痛达到高点，随后逐渐降低。观察组术后2、4、6、12、24 h VAS评分均低于对照组，两组的镇痛方法与时间点对VAS评分的影响存在交互作用（P<0.05）。T1、T2和T3时，两组血清Glu、Cor及肾上腺素水平均高于T0时，差异均有统计学意义（P<0.05）。T1、T2和T3时，观察组血清Glu水平低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。T2和T3时，观察组Cor和Epinephrine水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。T0和T1时，两组Cor和肾上腺素水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：超声引导下腰方肌阻滞对腹腔镜手术患者镇痛效果好，术后应激反应较小，值得临床推广。

【关键词】 腰方肌阻滞 腹腔镜 镇痛 应激反应

The Effect of Ultrasound-guided Quadratus Psoas Block on Analgesia and Perioperative Stress in Patients Undergoing Laparoscopic Surgery/LI Bingxin. //Medical Innovation of China， 2021， 18（32）： 171-176

[Abstract] Objective： To investigate the effect of ultrasound-guided quadratus psoas block on analgesia and perioperative stress in patients undergoing laparoscopic surgery， so as to provide reference for clinical practice. Method： A total of 100 patients undergoing gynecological laparoscopic surgery in our hospital from January 2019 to February 2021 were selected， and they were divided into control group and observation group according to random number table method， 50 cases in each group. General anesthesia induction and endotracheal intubation were performed in both groups. Before induction， the control group received bilateral ultrasound-guided transverse abdominal muscle block， and the observation group received bilateral ultrasound-guided quadratus psoas block， and intravenous controlled analgesia was used after surgery. The intraoperative indicators （operation time， anesthesia time and intraoperative blood loss）， perioperative analgesic drug use （time of first analgesic pump pressing， number of analgesic pump pressing at 48 h and total Sufentanil use） were compared between two groups. VAS scores at 2， 6， 12 and 24 h postoperatively were compared between two groups. Blood glucose （Glu）， cortisol （Cor） and epinephrine levels at 10 min before anesthesia （T0）， 5 min after anesthesia （T1）， 30 min after anesthesia （T2） and 10 min after surgery （T3） were compared between two groups. Result： There were no significant differences in operation time， anesthesia time and intraoperative blood loss between two groups （P>0.05）. The time of first analgesic pump pressing was pressed for longer in the observation group than that in the control group， the number of analgesic pump pressing at 48 h was less than that in the control group， and the total Sufentanil use was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. VAS scores of the two groups showed a trend of first increasing and then decreasing at different time after surgery， and the pain reached a high point 6 h after surgery， and then gradually decreased. VAS scores at 2， 6， 12， 24 h after surgery in the observation group were lower than those in the control group， and there was an interaction between the analgesic methods of the two groups and time points on VAS scores （P<0.05）. At T1， T2 and T3， the serum Glu， Cor and Epinephrine levels were higher than those at T0， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T1， T2 and T3， the serum Glu levels in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T2 and T3， the levels of Cor and epinephrine in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T0 and T1， there were no significant differences in Cor and epinephrine levels between two groups （P>0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided quadratus psoas block has a good analgesic effect on patients undergoing laparoscopic surgery， and is conducive to the improvement of postoperative stress response， which is worthy of promotion in clinic.

[Key words] Quadratus psoas block Laparoscopy Analgesia Stress response

First-author’s address： The Second People’s Hospital of Liaoyang City， Liaoyang 111000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.32.043

随着医疗技术水平的不断发展，微创技术的应用越来越多。与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术由于具有切口小、创伤小、恢复快等优点而广泛应用于妇科手术中。然而，不论是何种手术方式，术后疼痛和围术期应激反应均是影响患者恢复的重要因素。术后急性疼痛往往容易导致患者不敢排痰、咳嗽等，容易引起肺部感染，而且有些急性疼痛如未及时控制会发展为慢性疼痛，给患者的恢复和远期生活质量带来影响。手术特殊体位、手术本身产生的机体应激反应都会不同程度影响患者的恢复[1-3]。近年来，超声引导辅助下外周神经阻滞在临床上的应用范围逐渐扩大。有研究证实，腹横肌平面阻滞在腹部手术应用较多，且可在维持镇痛效果的前提下有效减少阿片类药物的使用剂量[4-5]。另一种局部神经阻滞的方法为腰方肌阻滞，尽管该阻滞方式在妇科腹腔镜手术中已有应用，但两种方法在围术期镇痛以及应激状态方面的系统研究相对较少。本研究探讨超声引导下腰方肌阻滞对腹腔镜妇科手术患者的影响效果，为临床提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月-2021年2月于本院行妇科腹腔镜手术的患者100例。纳入标准：（1）ASA分级Ⅰ、Ⅱ级;（2）体重指数（BMI）18～

25 kg/m2;（3）择期行腹腔镜妇科手术。排除标准：（1）穿刺部位有感染不能穿刺;（2）合并恶性肿瘤;（3）神经支配区域感觉功能异常;（4）有滥用药物史或药物过敏史;（5）合并心、肝、肾等其他重要脏器疾病;（6）合并精神神经异常;（7）合并凝血功能异常。按照随机数字法将患者分为对照组和观察组，每组50例。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者术前常规禁食8 h，入手术室后常规监测心电图、血压、脈搏以及心率等一般生命体征，开放上肢静脉通道，静脉注射咪达唑仑（生产厂家：江苏九旭药业有限公司，批准文号：国药准字H20153019，规格：3 mL︰15 mg）0.03 mg/kg、舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054172，规格：2 mL︰100 μg）6 μg/kg，丙泊酚（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，批准文号：国药准字H20051843，规格：10 mL︰100 mg）1.8 mg/kg和罗库溴铵（生产厂家：浙江华海药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20183264，规格：5 mL︰50 mg）

0.6 mg/kg，麻醉诱导5 min后行气管插管。术中麻醉维持：持续静脉泵注顺阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20183042，规格：5 mL︰10 mg）0.4～0.5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20143314，规格：1 mg）0.3～0.5 μg/（kg·min）、丙泊酚6～9 mg/（kg·h）维持，可以按需使用去氧肾上腺素、阿托品等药物将Narcotrend范围维持在D2～E0。

1.2.1 对照组 采用腹横肌平面阻滞。患者取仰卧位，将探头放置在脐水平腋中线处，记号笔标记探头位置并将腹内斜肌和腹横肌构成的筋膜间隙作为注药位置。常规消毒皮肤后在超声引导下进行穿刺，在针尖到达注药位置时进行回抽，确定回抽无血无气体后注入0.25%罗哌卡因（生产厂家：石家庄四药有限公司，批准文号：国药准字H20203107，规格：10 mL︰100 mg），使用剂量为0.4 mL/kg，当超声探头显示药液充分渗透扩散后用同样的方式对对侧进行腹横肌平面阻滞。

1.2.2 观察组 采用腰方肌阻滞。患者同样取仰卧位，探头放置在髂嵴和肋缘之间的腋中线后移动探头至腋后线，寻找腰方肌后缘以及竖脊肌前外侧缘。确定位置后将此处构成的筋膜间隙作为注药位置并标记探头放置位置。常规消毒皮肤后穿刺，针尖到达注药位置后回抽确认安全，确认后注入0.25%罗哌卡因，使用剂量为0.4 mL/kg，当超声探头显示药液充分渗透扩散后用同样的方式对对侧进行腰方肌阻滞。

1.2.3 术后处理 两组患者均在手术结束后待自主呼吸恢复时拔除气管插管，采用静脉自控镇痛泵。使用配方相同均为0.9%氯化钠溶液100 mL加入舒芬太尼100 μg和托烷司琼（生产厂家：悦康药业集团股份有限公司，批准文号：国药准字H20173340，规格：5 mL︰5 mg）5 mg。锁定时间为20 min，持续输注背景剂量为2 mL/h。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组术中各项指标，包括手术时间、麻醉时间和术中出血量。（2）比较两组镇痛药物使用情况，包括术后首次按压镇痛泵时间以及48 h内的按压次数、舒芬太尼的使用总量。（3）比较两组术后2、6、12、24 h的疼痛评分。VAS评分总分为10分，0分表示无痛，10分为无法忍受。分值越高疼痛越剧烈[6]。（4）比较两组麻醉前10 min（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉后30 min（T2）以及术后10 min（T3）的血糖（Glu）、皮质醇（Cor）以及肾上腺素。采取患者静脉血5 mL，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平，电化学发光法测定皮质醇水平，放射免疫法测定肾上腺素水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，多组间比较用方差分析;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组22～53岁，平均（37.12±2.46）岁;体重42～69 kg，平均（53.29±3.44）kg;卵巢肿瘤剥除术27例，子宫肌瘤切除术16例，异位妊娠病灶清除术7例;ASA分级：Ⅰ级29例，Ⅱ级21例。观察组22～56岁，平均（37.96±2.33）岁，体重44～69 kg，平均（52.84±3.71）kg;卵巢肿瘤剥除术25例，子宫肌瘤切除术17例，异位妊娠病灶清除术8例;ASA分级：Ⅰ级32例，Ⅱ级18例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术中指标比较 两组手术时间、麻醉时间及术中出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 两组镇痛药物使用情况比较 观察组术后首次按压镇痛泵时间长于对照组，48 h内镇痛泵有效按压次数少于对照组，舒芬太尼使用总量低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组术后不同时间VAS评分比较 两组术后不同时间VAS评分呈先升高后降低的趋势，术后6 h疼痛达到高点，随后逐渐降低。观察组术后2、4、6、12、24 h VAS评分均低于对照组，两组的镇痛方法与时间点对VAS评分的影响存在交互作用（P<0.05）。见表3。

2.5 两组不同时间血清Glu、Cor及肾上腺素水平比较 T1、T2和T3时，两组血清Glu、Cor及肾上腺素水平均高于T0时，差异均有统计学意义（P<0.05）。T1、T2和T3时，观察组血清Glu水平低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。T2和T3时，观察组Cor和肾上腺素水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。T0和T1时，两组Cor和肾上腺素水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术有效地减轻了患者的手术创伤以及预后问题，但术后疼痛仍然值得重视。临床上常用的有静脉自控镇痛和硬膜外自控镇痛，但这两种镇痛方式均有缺点，不良反应发生率相对较高，对患者的术后康复造成一定影响[7-9]。近年来，基于对腹部肌肉、神经组织解剖学特点的深入研究，人们发现躯干区域外的神经阻滞镇痛对围术期患者的镇痛效果较好，故腰方肌阻滞以及腹横肌平面阻滞成为腹部手术常用的神经阻滞方式[10-11]。传统的操作方式主要根据麻醉师的经验和体表定位，这对麻醉师以及患者的心理均造成一定程度的考验。而超声技术的应用有效地提高了外周神经阻滞的成功率，解决了技术上的难题。

本研究结果发现，两组手术时间、麻醉时间及术中出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组术后首次按压镇痛泵时间长于对照组，48 h内镇痛泵的有效按压次数少于对照组，舒芬太尼的使用总量低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后不同时间VAS评分呈先升高后降低的趋势，术后6 h疼痛达到高点，随后逐渐降低。观察组术后2、4、6、12、24 h VAS评分均低于对照组，两组的镇痛方法与时间点对VAS评分的影响存在交互作用（P<0.05）。由此证实腰方肌阻滯对腹腔镜手术患者的镇痛效果更好。分析可能与机体解剖结构有关。前侧的腹壁肌肉、皮肤以及相应的感觉神经由T7～L1脊神经前支支配，在腹横肌平面注射局部麻醉药物时仅能阻滞前臂腹壁肌肉和腹膜，而对内脏痛相对不敏感[12-14]。而采用腰方肌阻滞是将局部麻醉药物注射在位于腰方肌后面、竖脊肌外侧缘的腰筋膜三角区域，麻醉药物可以通过该区域扩散至胸椎旁区域，不仅能阻滞T7～L1脊神经前支支配区域，而且由于胸腰筋膜中存在有调节自主神经功能及与疼痛产生机制有关的感受器，故能在一定程度上减轻内脏痛[15-16]。除此之外，笔者在操作中发现腰方肌注药位置相对较浅，且超声引导下入路清楚，操作方便且成功率高。

手术创伤以及麻醉对机体均可引起一定程度的应激反应。适当的应激反应是机体启动的一种应激保护机制，但过度的应激反应会引起血流动力学的紊乱，反而对机体恢复造成不利影响。在机体的应激反应中，下丘脑-垂肾上腺皮质和交感-肾上腺髓质系统是最为活跃、最直接反应机体应激水平的两个系统[17-19]。本研究测定了不同时间点两组患者血清Glu、Cor以及肾上腺素水平，结果显示，T1、T2和T3时，两组血清Glu、Cor及肾上腺素水平均高于T0时，差异均有统计学意义（P<0.05）。T1、T2和T3时，观察组血清Glu水平低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。T2和T3时，观察组Cor和肾上腺素水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。T0和T1时，两组Cor和肾上腺素水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。提示两种麻醉方式均不能完全抑制机体腹腔镜手术中产生的应激反应，但腰方肌阻滞对机体的应激反应相对较小，这可能与腰方肌阻滞对机体的镇痛效果较好有关。

综上所述，超声引导下腰方肌阻滞对腹腔镜手术患者镇痛效果好，术后应激反应较小，值得临床推广。

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（收稿日期：2021-03-30） （本文编辑：张明澜）