基于肠内营养小组运作规范化护理路径在神经重症患者中的应用价值

叶凯丽 黄可静 叶娉

[摘要] 目的 總结基于肠内营养小组运作下，规范化肠内营养护理路径在神经重症患者中的临床实践经验，探讨其应用价值。 方法 选取2017年10月至2018年7月收治的762例营养支持患者为对照组，对照组实施肠内营养常规护理;2018年10月至2019年7月收治的783例营养支持患者为观察组，观察组肠内营养实施过程中，成立肠内营养护理小组，开展专业化营养支持与管理路径，规范肠内营养护理措施，患者按照护理小组制定的护理路径开展喂养。观察两组患者喂养7 d、14 d后血红蛋白、血清清蛋白、血清前清蛋白和喂养前的差异，比较两组患者喂养相关并发症的发生率，评价肠内营养小组运作后，对护士在护理流程、并发症处理、应急预案三方面知识的提高效果。 结果 对照组喂养7 d及14 d后血红蛋白、血清清蛋白及前清蛋白、观察组喂养7 d及14 d后的血红蛋白、喂养7 d的血清清蛋白、前清蛋白较喂养前变化，差异无统计学意义（P>0.05），观察组喂养14 d后的血清清蛋白和前清蛋白水平与喂养前比较，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组神经重症肠内营养患者胃肠道并发症，包括腹胀、腹泻、呕吐，感染并发症误吸发生率低于对照组（P<0.05）;观察组机械性并发症，包括堵管、脱管及压疮的发生率低于对照组（P<0.05）;肠内营养护理小组成立后护士的护理流程为（89.23±6.87）分、并发症处理为（89.18±6.21）分、应急预案为（93.45±5.88）分，掌握度高于小组成立前的（86.15±5.06）分、（84.18±4.21）分、（89.23±3.41）分（P<0.05）。 结论 基于肠内营养护理小组的运作，采用规范化营养支持路径管理，可减少营养支持过程中相关并发症的发生，保证喂养质量，使肠内营养支持的护理和管理得到改善。

[关键词] 护理小组;护理路径;神经重症;肠内营养;规范化

[Abstract] Objective To summarize the clinical practice experience of standardized enteral nutrition nursing path based on the operation of enteral nutrition group in patients with severe neurological disease， and to investigate its application value. Methods A total of 762 nutritional support patients admitted from October 2017 to July 2018 were selected as the control group， which was given routine enteral nutrition care. 783 nutritional support patients admitted from October 2018 to July 2019 were selected as the observation group. During the implementation of enteral nutrition care in the observation group， an enteral nutrition nursing group was established to carry out specialized nutritional support and management paths and standardize enteral nutrition nursing measures. Patients in the observation group were fed according to the nursing path established by the nursing group. The changes of hemoglobin， serum albumin and serum prealbumin in the two groups after 7 days and 14 days of feeding were observed， the incidences of feeding-related complications were compared between the two groups of patients， and the effect of operation of enteral nutrition group on the improvement of the nurses′ knowledge of nursing process， complication treatment and emergency plan was evaluated. Results There were no statistically significant differences in the changes of the hemoglobin， serum albumin and prealbumin in the control group after 7 days and 14 days of feeding， the hemoglobin in the observation group after 7 days and 14 days of feeding and serum albumin and prealbumin after 7 days of feeding compared with those before feeding. The serum albumin and prealbumin levels in the observation group after 14 days of feeding were significantly different from those before feeding（P<0.05）. Gastrointestinal complications including abdominal distension， diarrhea and vomiting in enteral nutrition patients with severe neurological disease and the incidence of infection complications aspiration in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）. The incidence of mechanical complications in the observation group， including tube blockage， tube removal and pressure sore， was lower than that in the control group（P<0.05）. After the establishment of the enteral nutrition nursing group， the mastery degree of the nurses′ scores in nursing process （[89.23±6.87]points）， complication treatment（[89.18±6.21]points） and emergency plan （[93.45±5.88]points） was higher than that before the establishment of the group （[86.15±5.06]points）， （[84.18±4.21]points） and （[89.23±3.41]points）（P<0.05）. Conclusion Based on the operation of enteral nutrition nursing group， standardized nutrition support path management can reduce the occurrence of related complications in the process of nutrition support， ensure the feeding quality，and improve the nursing and management of enteral nutrition support.

[Key words] Nursing group; Nursing path; Severe neurological disease; Enteral nutrition; Standardization

肠内营养作为一种有效的治疗手段，在临床中的重要性越来越被大家关注，并日趋成为一门综合性、交叉性强的学科。神经重症患者多处于昏迷状态，无法主动进食，机体丧失营养较多，常伴有脱水、高钠、血浆渗透压升高，继而引发神经细胞内营养缺失，导致病情不断加重，特别是重型颅脑损伤患者处于高分解、高代谢状态，能量需求增加，蛋白质更新加快[1]，亟需肠内营养支持治疗，但长期营养支持也会导致堵管、脱管、腹泻、腹胀等并发症，严重者可导致死亡[2]。为全面规范化、标准化开展肠内营养护理工作，在重症监护病房建立肠内营养护理小组，开展专业化营养支持护理与管理路径，提高肠内营养支持护理质量，推动营养支持专科护理发展[3]，现将营养支持小组建立、规范化护理开展前后，某三级甲等综合性医院脑科重症病房患者的肠内营养支持的情况进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对照组：通过电脑系统对2017年10月至2018年7月入住脑科重症病房的需要营养支持的患者进行统计（通过查询肠内营养管道鼻胃管以及螺旋型鼻空肠管使用情况），2017年10月至2018年7月收治的762例营养支持患者为对照组，浏览查询网络信息科电子病历与护理平台获取资料。其中男415例，女347例;平均年龄（48.42±13.56）岁;平均住院时间（13.45±6.72）d;住院诊断：硬膜外血肿89例、硬膜下血肿101例、脑挫裂伤145例、基底节出血176例，颅内动脉瘤破裂出血108例、颅内占位性病变55例、脑梗死67例、其他21例。观察组：选取2018年10月至2019年7月入住脑科重症病房的需要营养支持的患者783例，其中男459例，女324例;平均年龄（51.16±14.78）岁;平均住院时间（15.62±5.93）d;住院诊断：硬膜外血肿92例、硬膜下血肿103例、脑挫裂伤159例、基底节出血182例，颅内动脉瘤破裂出血116例、颅内占位性病变51例、脑梗死63例、其他17例。观察组肠内营养实施过程中，按照护理小组制订的规范化护理路径进行开展。两组患者在年龄、性别、住院时间、住院诊断等临床指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：临床和CT均证实为重型颅脑损伤[4]，GCS 5～8分并持续12 h以上，年龄18～65岁，性别不限，营养状况良好。排除标准：既往消化道病史、肠内营养时间<7 d、严重器质性病变、糖尿病、癌症化疗、营养不良、伴腹部外伤者及妊娠哺乳期妇女。剔除研究过程中由于并发症或其他原因导致实验终止者。

1.2 方法

1.2.1 对照组  患者入院后积极治疗原发病，进行脏器功能支持等处理，遵医嘱行肠内营养，实施肠内营养护理常规，输注过程中注意并发症的预防和护理。

1.2.2 观察组  围绕神经重症患者肠内营养流程图路径开展，见图1。患者入科，首先进行NRS2002营养风险筛查，需要肠内营养支持时，护理小组介入实施过程。对肠内营养根据患者个体差异，选择不同的肠内营养支持方式，反流严重者选择鼻肠管幽门后喂养。主管医生与小组成员制定营养实施计划。根据2009年美国肠外与肠内营养协会（ASPEN）指南和我国危重症营养指南推荐：目标喂养量按125 kJ/（kg·d）计算热卡要求，恒温器加热使营养液维持在37～38℃，用营养泵控制注入，第1天喂养量为目标喂养量的1/4（约400 mL），在患者耐受的情况下每天以1/4递增至目标喂养量。喂养速度从20～30 mL/h开始，评估肠内营养耐受性，每8～12小时增加10～25 mL，3～5 d后增至100～120 mL/h。

1.2.3 营养效果监测与并发症预防  肠内营养期间，按照小组作业标准，采取集束化护理措施，预防肠内营养并发症的发生：①首日开始添加酪酸梭菌活菌片，350 mg/片，700 mg/次，3次/d，调节肠道菌群紊乱;②每4小时评估胃残余量，观察有无腹胀、呕吐、腹泻等并发症，胃内容物在200 mL以上则减缓营养液输注，遵医嘱使用促胃动力药;③无禁忌证条件下，头部抬高30°～35°防止误吸;④鼻胃管和鼻肠管放置后规范固定，每日做好鼻腔和口腔护理，定期检查，防止导管压力性损伤的发生;⑤鼻饲前后用温开水20～40 mL冲洗胃管，防止堵管。⑥1周后复评NRS2002，监测营养相关蛋白监测，调整营养制剂，评估患者喂养达标率。

1.3 小组成员的组建和构成

营养护理专科小组核心成员包括组长1名，秘书1名，组员6名。组长选取条件为工作5年以上的护士长、主管护士及以上职称的高年资护士;秘书1名，选取条件为本科或以上学历护师及以上职称;组员6名，本科及以上学历，从事护理工作3年以上，组织架构图见图2。成员具有吃苦耐劳、乐于进取的精神，具有扎实的专业理论知识、丰富的临床经验、熟练的护理操作技术、敏锐的观察力、较强的应急能力和良好的职业素质。

1.3.1 小组核心成员的职责  组长职责为组织、协调及汇总等工作;秘书负责协助开展肠内营养治疗，查阅文献、汇总资料、整理文书和数据分析等工作;组员6名，2人负责一个模块：①临床护理模块负责科室内规范化肠内营养的开展、操作规程的制定，并积极开展营养支持新技术新业务;②质量安全与管理模块负责危重症肠内营养安全开展，制订质量控制标准并展开小组自查，反馈临床操作过程中存在的问题，根因分析，汇总每月上报的营养支持相关并发症处理心得，汲取經验，进行持续质量改进;③教学科研模块负责组织科室内开展肠内营养治疗及护理相关知识学习会，包括营养主题护理查房，典型个案护理讨论，读书报告、营养专题学术报告和讲座、传达全国各种营养会议精神和内容，负责收集来自临床实践的各类数据，查阅文献，撰写论文。

1.3.2 专业化营养支持与管理  在参考《临床营养护理指南》[5]的基础上，护理小组修订并细化肠内营养的质量检查表，分为营养评估、操作流程与及并发症的预防与管理三个主题：营养评估重点核查NRS2002筛查方法、尽早喂养启动时机把握度;操作流程主要涵盖喂养体位、营养管路标识、胃残余量测定、冲管、喂养总量及速度、无菌操作、营养液有效期、喂养导管固定、血糖控制等标准要求;并发症预防模块重点考察护士对肠内喂养并发症护理措施及喂养管移位应急预案的知晓率。根据检查表内容和标准对肠内营养护理进行指导，并进行全员培训，要及求护理人员严格按照标准实施肠内营养。护理小组成员根据此检查表每月对本科室神经重症肠内营养支持护理质量督查1次，将合格率纳入每月科室质量监测指标，将问题及时反馈给临床护士，督促整改。

1.3.3 定期组织护理人员肠内营养专业化培训  ①理论培训：培训内容包括分段学习彭南海主编的《肠外与肠内营养护理学》2016版[6]，并将相关内容纳入科室阶段性测试和过程考核中。②技能培训：重点培养NRS2002营养风险筛查量表、床旁盲插鼻肠管、鼻胃（肠）管固定规范、肠内营养序贯疗法流程等，逐项指导，实际操作测试。

1.4 观察指标及评价标准

①分别在鼻饲前和鼻饲7 d、鼻饲14 d后清晨空腹抽取静脉血，检测血红蛋白、血清清蛋白、血清前清蛋白水平。（2）观察两组并发症发生情况：①胃肠道并发症（恶心、呕吐、腹泻、腹胀）：腹胀的诊断标准：喂养期间如患者膀胱测压UBP>25 cmH2O（1 mmH2O=0.01 kPa）或UBP值超过喂养治疗前基础值10 cmH2O，且进行性升高[7];腹泻的判断标准为：排便次数增多（>3次/d），粪便量增加（200 g/d），粪质稀薄（含水量85%）[8]。②感染并发症（反流、误吸）：患者呛咳、呼吸困难或咳出类似营养液样痰等表现[9]。③机械并发症：脱管、堵管、压疮。（3）分别在肠内营养护理小组运作及路径开展前后比较脑科重症病房护士对肠内营养护理流程、常见并发症及处理、应急预案等专科知识的掌握度。（4）肠内营养护理小组运作期间活动开展情况，包括各种营养相关的小组活动及治疗督查。

1.5 统计学方法

采用SPSS 14.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内数据重复测量比较采用方差分析，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2或Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组神经重症肠内营养患者实施干预前后血清蛋白指标比较

观察组患者鼻饲7 d、14 d后血清清蛋白、血清前清蛋白与鼻饲前三组比较，差异有统计学意义（P<0.05）;对照组患者鼻饲前、7 d及14 d后，血红蛋白、血清清蛋白、血清前清蛋白比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组神经重症肠内营养患者实施干预前后胃肠道及感染并发症比较

对照组762例患者，胃肠道并发症发生情况包括145例（19.03%）腹胀、218例（28.61%）腹泻、80（10.50%）例呕吐，感染并发症包括65例（8.53%）误吸。观察组783例患者，胃肠道并发症发生情况包括82例（10.47%）腹胀、111例（14.18%）腹泻、42例（5.36%）呕吐，感染并发症包括13例（1.66%）誤吸。观察组肠内营养患者实施干预后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组神经重症肠内营养患者实施干预前后机械并发症比较

对照组762例患者，机械并发症发生情况包括25例（3.28%）堵管、28例（3.67%）脱管、26例（3.41%）压疮。观察组783例患者，机械并发症发生情况包括12例（1.53%）堵管、8例（1.02%）脱管、11例（1.40%）压疮。观察组患者实施干预后机械并发症发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 护士在小组成立前后对肠内营养护理流程、常见并发症及处理、应急预案的考试成绩比较

观察组护士在护理流程、并发症处理、应急预案三个方面的考试成绩分数均高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 肠内营养护理小组运作期间活动开展情况

2018年10月至2019年7月，科内肠内营养护理小组开展肠内营养护理质控检查10次，肠内营养相关科内查房2次，全院个案讨论1次，学术会议传达2次。

3 讨论

3.1 肠内营养对神经重症患者血清蛋白指标的影响分析

血清蛋白己成为一项广为流传的监测营养状态的敏感指标之一[10-11]。统计数据后提示两组肠内营养患者在进行了7 d及14 d的肠内营养支持后，患者血清血红蛋白、清蛋白、前清蛋白水平均较入院时有所升高，与相关研究证实肠内营养能为患者机体康复提供所需要的部分蛋白质，促进创口愈合，增加机体康复效率[12]结果一致，可以看出尽早启动肠内营养有利于重症患者组织器官修复、维持机体内环境稳定、提高免疫力及代谢功能恢复。

统计数据发现，对照组血红蛋白、血清清蛋白及前清蛋白的增高，差异无统计学意义;观察组鼻饲前后的血红蛋白增高、鼻饲7 d的血清清蛋白、前清蛋白增高，差异无统计学意义。赵永华等[13-14]研究认为颅脑损伤患者机体处于高消耗、高分解代谢状态，尽管肠内营养给颅脑损伤患者提供了充分的能量，但由于利尿、脱水药物的使用致使患者的蛋白质、脂肪消耗巨大，初期患者处于急性应激状态，患者的体质量往往会大幅减少，血生化等指标也伴有变化，本研究结果显示，一周内的短期肠内营养不能高效纠正患者的蛋白质指标。

观察组鼻饲14 d后的血清清蛋白和前清蛋白水平较鼻饲前比较，差异有统计学意义（P<0.05），冯金周等[15]研究发现随着患者代谢的逐渐稳定，肠内营养支持的效果得以显现，肠内营养2周后营养指标的改善明显，与本研究结果一致。由于本实验周期较短，为单中心研究，收治病种主要为神经重症监护患者，无具体的大规模多中心研究数据，并不能全面反映患者长期的营养指标的变化，需要进一步长期跟踪实验，探索长期规范化肠内营养对患者蛋白等营养指标的改善效果。

3.2 肠内营养护理小组运作及规范化护理对肠内营养患者并发症的作用分析

本研究结果显示，观察组和对照组在降低患者肠内营养期间胃肠道、感染及机械性并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。在肠内营养护理小组成立之前，营养支持仅凭临床经验实施营养支持护理，理念更新慢，科内缺乏统一的营养支持护理规范，护理过程质控重视不够，缺乏过程评价指标，相关并发症的处理差异较大[16]。有研究表明，在脑损伤后的急性应激情况下，胃肠道灌注急剧减少，植物神经、内分泌失衡和营养不良，怠性胃黏膜病变发生率高达91%[17]，喂养过程中出现较多的并发症[18]，腹胀、腹泻为最常见的并发症。其发生率可达20%～40%[19]，反流是肠内营养患者常见的机械性并发症，出现反流的患者发生吸入性肺炎和急性呼吸窘迫综合征的概率明显增高，虽然发生率只有1%～4%，但死亡率高达40%～50%[20]，不仅限制了营养支持效果，同时增加了患者的住院时间和经济负担[21]。本研究对科内需要营养支持治疗的患者进行统一的营养风险筛查，结合患者临床情况与营养支持适应证制定合理的肠营养支持方案和配方，进行规范化护理。在此基础上，护理小组在营养支持过程中定期进行质量控制和动态监测营养指标，质控下临床，规定肠内营养患者，在无禁忌证的前提下，抬高床头30°～35°防止误吸，入院筛查时针对高误吸风险患者，尽早开展幽门后喂养，结果表明观察组的误吸发生率（1.66%）低于对照组（8.53%）。紧密结合患者临床症状，评估明确胃肠道相关并发症高风险因素，定期进行胃残余量监测，根据患者胃肠道耐受性适应性调整喂养速度，在监测结果和具体病情的个体化基础上改变调整喂养方案，从而有效地减少了胃肠道并发症的发生。

多项研究表明，虽然经鼻放置肠内喂养管操作比较简单，但在喂养管置入后，在导管维护过程中，会出现不同的护理方法和护理结果，质量参差不齐，标准不统一，堵管是最常见的问题[22]，肠内营养管堵塞国外发生率为6%～10%，国内发生率报道为10.0%～62.9%[23-24]。本研究中，肠内营养护理小组在循证护理的基础上，进行环节质量控制，在喂养管冲管间隔时间、冲洗液的量、冲洗手法、营养管道的固定方法、固定贴更换要求以及护理文书的书写方面做了操作性高、目的明确的规范，并做好定期的质量检查，从而避免常规护理的广泛性和不确定性，督促护理人员践行规范化护理，降低肠内喂养管道堵管、脱管及压疮的发生率。

本研究通过护理小组的实践探讨，建立肠内营养规范化护理路径，修订过程质量控制核查单，可以定量反映肠内营养护理工作质量、动态监测和评价质量改进效果才能预防并发症的发生，或者尽可能降低并发症对患者的危害，因此通过肠内营养护理小组运行下的路径护理给神经重症患者提供安全、有效、合理的营养支持。

3.3 合理科学的肠内营养护理小组的运作对护理人员知识掌握与更新的影响

知识储备扎实，经验丰富的护理人员在营养支持小组中的作用巨大，通过紧密的医护配合，规范化肠内护理、开展宣教与督察等工作，才能更加安全、合理、经济的使用营养制剂，最终使患者真正获益[25]。我国护士基础营养相关知识相对缺乏，临床营养风险评估意识不够，国内营养支持护理培训及发展不完善[26-27]。本次研究结果显示，小组建立前护士对营养护理认知较差，肠内营养护理小组建立后护士的肠内营养护理流程、并发症处理、应急预案处理水平显著提高（P<0.05）。本研究中的规范化路径，将多项管理措施整合集结以发挥最大效应，并对其持续评估、不断改进。肠内喂养每一步都按照标准化、流程化进行，能规范、有效地提高护理人员对临床实践能力、应急能力、工作统筹能力。在提高知识与技能之外，通过参加科内营养相关查房和学术前沿知识传达会，紧密结合临床实际案例，提高护士的临床判断与应急能力，不断储备前沿知识，开拓眼界，培养了一支专科知识丰富的护理队伍，使營养护理知识在全院得到推广，患者的营养健康得到了关注。培训内容及形式为今后其他科室建立肠内营养护理小组提供了参考。

综上所述，在综合性医院建立肠内营养护理小组，开展规范化路径护理，是推动营养支持在临床上有效、安全、合理应用的一种良好方式，它能使肠内营养引起的相关并发症减少，使肠内营养支持治疗发挥最大的效能。但在实际治疗过程中仍存在很多问题，多中心多并重研究时，如何选择合理的肠内营养方案和管理手段，仍需要进一步深入研究，积累经验？

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（收稿日期：2020-08-25）