胸背动脉穿支皮瓣在外象限乳腺癌保乳中的应用

林胡强 陈计赏 林显君

[摘要] 目的 探讨胸背动脉穿支皮瓣在外象限乳腺癌保乳中的应用效果。 方法 回顾性选取2016年1月至2018年4月我院收治的外象限乳腺癌患者，且肿物3 cm≤T≤5 cm，共64例，采用随机数字表法分组，每组各32例，对照组施以常规的保乳术治疗，试验组施以带蒂胸背动脉穿支皮瓣修复治疗，对患者的临床治疗总有效率情况、并发症情况、随访2年后的皮瓣成活率情况、外形恢复情况、复发情况进行观察。 结果 试验组并发症总发生率为6.25%，明显低于对照组的28.13%，差异有统计学意义（χ2=5.379，P=0.020）;随访2年后，试验组患者的皮瓣成活率为100.00%（32/32），明显高于对照组的71.87%（23/32），差异有统计学意义（χ2=10.473，P=0.001）;外形恢复情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），复发率与对照组相当;试验组的临床治疗总有效率为96.88%，明显高于对照组的75.00%，差异有统计学意义（χ2=6.335，P=0.012）。 结论 胸背动脉穿支皮瓣在外象限乳腺癌保乳中的应用具有良好的效果，能够有效提升皮瓣成活率与外形恢复情况。

[关键词] 胸背动脉;穿支皮瓣;外象限乳腺癌保乳;皮瓣成活

[Abstract] Objective To investigate the application efficacy of thoracic dorsal artery perforator flap in breast conservation of outer quadrant breast cancer. Methods A total of 64 patients with outer quadrant breast cancer and a mass of 3 cm≤T≤5 cm admitted to our hospital from January 2016 to April 2018 were retrospectively selected， and were divided into the control group（n=32） and the experimental group（n=32） according to the random number table method. The control group was treated with conventional breast conservation surgery， while the experimental group was treated with repair of pedicled thoracic dorsal artery perforator flap. The total efficacy rate of clinical treatment， complications， flap survival rate after a two-year follow-up， appearance recovery and relapse situations were observed. Results The total incidence of complications in the experimental group was 6.25%， which was significantly lower than 28.13% in the control group（χ2=5.379， P=0.020）. The flap survival rate in the experimental group after two years of follow-up was 100.00%（32/32）， which was significantly higher than 71.87%（23/32） in the control group （χ2=10.473， P=0.001）. The appearance recovery was obviously superior to that of the control group， with statistically significant difference（P<0.05）， and the relapse rate was comparable to that of the control group. The total efficacy rate of the experimental group was 96.88%， which was significantly higher than 75.00% of the control group（χ2=6.335， P=0.012）. Conclusion The thoracic dorsal artery perforator flap has been proved to be effective in breast conservation of outer quadrant breast cancer， in which it can effectively improve the survival rate and appearance recovery of the flap.

[Key words] Thoracic dorsal artery; Perforator flap; Outer quadrant breast cancer; Flap survival

乳腺癌在臨床中十分常见，会对机体健康造成严重的不良影响，及时有效的治疗是提升患者机体健康的关键[1]。临床主要使用乳腺切除术进行治疗，能获得较好的治疗效果。然而在采取该种治疗方式后会产生较大的组织缺损情况，不仅对外观造成不良影响，同时也对患者的心理造成严重影响，因此乳腺癌保乳手术成为临床中常使用的方式[2]。以往临床中多使用常规的修复治疗，但效果欠佳[3]。随着技术条件的不断改进，目前临床中多使用带蒂胸背动脉穿支皮瓣修复治疗方式，其能够获得良好的效果[4]。本研究探讨胸背动脉穿支皮瓣在外象限乳腺癌保乳中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2016年1月至2018年4月我院收治的外象限乳腺癌患者，且肿物3 cm≤T≤5 cm，共64例，采用随机数字表法分组。对照组32例，平均年龄（45.2±4.9）岁，疾病分期：Ⅱ期24例，Ⅲ期8例;疾病类型：浸润性导管癌30例，黏液腺癌2例。试验组32例，平均年龄（45.9±5.1）岁，疾病分期：Ⅱ期23例，Ⅲ期9例;疾病类型：浸润性导管癌31例，粘液腺癌1例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会同意进行。纳入标准[5]：①均符合外象限乳腺癌的临床诊断标准，且肿物3 cm≤T≤5 cm者;②家属均知情同意;③均具备保乳手术指征者;④胸背动脉穿支皮瓣组织量足够修复乳房组织缺陷者。排除标准[6]：①瘢痕体质者;②患有系统性红斑狼疮疾病者。

1.2 方法

对照组患者实施常规保乳术进行治疗，对患者进行放射状的手术切口，在对原发病灶进行局部切除时，切除的边缘需要超过肿瘤边缘至少2 mm，分别于切缘的内、外、上、下、基底与乳头等不同的部位进行标记，及时对提取的病灶进行送检。若检查结果为阳性，则需要对切除的边缘进行扩大，直至阴性切缘，直接游离拉拢腺体组织瓣。淋巴结清扫范围外侧至背阔肌，内侧至胸小肌深侧，上至腋静脉。

试验组患者实施带蒂胸背动脉穿支皮瓣修复治疗：①保乳手术。对所有患者均予以标准的肿瘤病灶扩大切除术，其中18例患者予以常规的腋窝淋巴结清扫术，14例患者予以前哨淋巴结活检术，其中2例患者由于发生前哨淋巴结转移情况，因而对其使用腋窝淋巴结清扫术，其余12例患者由于前哨淋巴结未发生转移情况，从而未对其进行腋窝淋巴结清扫术。②重建手术。进行手术前，操作人员需要使用彩色多普勒超声检测仪对胸背动脉穿支部位予以定位，并对其进行标记，将标记点作为皮瓣横轴的一个端点，与背阔肌表面进行一横行梭形皮瓣。对患者的肩胛下血管、胸背血管神经束进行解剖，并依次对沿胸背血管走向及沿血管神经走向的细小分支血管进行结扎。当对胸背动脉入背阔肌进行解剖时，需要采取轻柔的动作，之后依据术前做好的标记点对肌皮穿支进行寻找与解剖，将穿支血管与周围少许的背阔肌共同解剖，在皮瓣供区与缺损部位间，于胸大肌前方制作一条皮下隧道，之后植入胸背动脉穿支皮瓣。若皮瓣存在多余的皮层，则对其予以去表皮化、塑形处理，之后使用5-0号可吸收丝线将其与乳房皮下组织进行缝合。

1.3 观察指标及评价标准

①两组患者的并发症情况，主要包括供区血肿、血清肿等。②随访2年后两组患者的皮瓣成活率情况。③随访2年后两组患者的外形恢复情况，依据科室自制的标准进行评价[7]：优良：双乳保持对称，双侧乳头的水平差距明显较小，并且拥有良好的手感，皮肤恢复正常，患者自感十分满意;一般：双乳基本上能够保持对称，外形基本恢复正常，手感较差，但患者基本上能够接受;差：双乳无法对称，双侧乳头的水平差距明显较大，皮肤出现色素沉着情况，手感十分差，患者产生较为强烈的“失败感”。④随访2年后两组患者的复发率情况。⑤两组患者的临床治疗总有效率情况，评价标准[8]：显效：患者获得良好的外观效果，未出现并发症;有效：患者获得较好的外观，未出现并发症;无效：患者未获得良好的外观，出现较大的并发症。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析;计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组并发症总发生率比较

试验组并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 随访2年后两组皮瓣成活率比较

随访2年后试验组患者的皮瓣成活率为100.00%（32/32），明显高于对照组的71.87%（23/32），差异有统计学意义（χ2=10.473，P=0.001）。

2.3 随访2年后两组外形恢复情况比较

随访2年后试验组患者的外形恢复情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 随访2年后两组复发率比较

随访2年后试验组患者的复发率为3.13%（1/32），对照组的9.38%（3/32），两组比较，差异无统计学意义（χ2=1.067，P=0.302）。

2.5 两组临床治疗总有效率比较

试验组的临床治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

对于乳腺癌患者而言，以往临床中多使用乳腺切除术进行治疗，虽然能够使患者获得较好的临床效果，但由于乳房的缺失，将会导致患者产生较为严重的不良心理，并且对外观产生较大的不良影响，因此为有效的避免上述不良情况的发生，应尽量避免使用乳腺切除术，以便能够在较大程度上保留乳房的完整结构[9-10]。在对患者采用保乳手术时，为确保手术结果为阴性，需要切除足够多的组织[11];同时若患者在术前已进行肿块切除活检，则操作人员还需要将手术瘢痕与周围少量正常的皮肤组織进行切除，若在此种情况下直接对切口进行缝合，必然导致患者的乳房体积缩小，并且出现乳房变形、乳头位移等不良后果[12-13];除此之外，对患者实施保乳手术的另一个重要目的是使患者获得良好的美学效果，希望在最大程度上对正常的乳腺组织进行保留。正是基于上述论述，使保乳手术存在较大的困难。以往临床中多使用常规的保乳手术治疗方式，此种方式虽然能够在较大程度上保留患者的乳腺组织，但依然无法使患者获得良好的美观度，并且对乳腺功能会造成较大的影响[14]。

随着医学技术条件的不断改进与发展，目前临床中多使用带蒂胸背动脉穿支皮瓣修复治疗方式。依据国外相关学者的研究结果显示，作为获取穿支皮瓣的供区需要具备如下条件：①需要有明确与稳定的血流供应区;②至少有一条大的穿支血管（直径>0.5 mm）;③有足够长的穿支血管为蒂;④在没有切口张力的情况下能原位闭合供区创面。通过临床观察可知，近年来我国已有诸多学者对该领域进行了研究，并且通过诸多的临床实践证明，带蒂胸背动脉穿支皮瓣修复治疗方式具有如下的优势：①穿支供血皮瓣具有较广的范围，并且皮瓣拥有丰富的血供，因而能够在较大程度上对不同面积缺损的修复起到良好效果[15]。②穿支血管蒂较长，能够使皮瓣的带蒂转移获得较大的便利性。③相比于传统方式，带蒂胸背动脉穿支皮瓣修复治疗方式能够在较大程度上对背阔肌予以保留，同时能够有效地降低背部血清肿的发生率，因而能够加强对患者的保护;除此之外，由于部分背阔肌皮瓣较厚，因而当对该部位进行修复时无需较厚的皮瓣，使得操作更加简便[16];④带蒂胸背动脉穿支皮瓣修复治疗方式能够有效的保留背阔肌，或只取血管蒂周围少量背阔肌肌纤维，把胸背神经保留在原位，相对完整地使背阔肌的功能得以保留，同时降低背部血清肿的发生率。然而随着研究的不断深入，关于带蒂胸背动脉穿支皮瓣修复治疗方式也存在一定的缺陷：①若需要将穿支动脉从肌肉中分离出来，则需要较高的技术支撑，因此需要操作人员具有较高的操作技能;②由于穿支血管的部位与管径存在易变性与不稳定性的特点，因而需要更多的操作时间;③在手术操作过程中若损伤其中某些较小的穿支血管，则极易导致患者发生血管痉挛、栓塞甚至血流阻断等并发症，从而不利于患者的安全;④胸背动脉穿支解剖位置虽然具有个体变异，但较为恒定，大都在腋下皱襞8 cm、肩胛下角外侧3 cm相交点左右，但在穿支数目、口径等方面存在较大的个体差异;为确保手术的成功，需要加强对如下事项的注意：①为确保在手术过程中能快速安全的寻找到穿支皮瓣，在进行手术治疗前需要对患者进行胸背动脉彩超检查;②在切取皮瓣时，应将胸背动脉穿支周围附着在1小块肌束带上，宽度约为2 cm左右，长度为4～8 cm，以加强对穿支血管的保护;③术中将与胸背动脉外侧支伴行的胸背神经分支分离并切断，对胸背神经主干与横支予以保留，从而能够有效地确保背阔肌仍能保留神经支配，且不影响功能与外形。本研究结果显示，使用带蒂胸背动脉穿支皮瓣修复后，患者的并发症发生率显著降至6.25%，随访2年后的皮瓣成活率高达100.00%，外形恢复情况明显较优，复发率无显著差异，并且临床治疗总有效率明显较高，原因在于操作人员具有较高的操作技能，能够加强对穿支血管的保护，能够采取有效的措施确保穿支血管的部位与管径存在易变性与不稳定性，从而使其获得良好的效果。

综上所述，本研究认为胸背动脉穿支皮瓣在外象限乳腺癌保乳中的应用具有良好的效果，不仅能够有效降低并发症发生率与复发率，同时能够有效的提升皮瓣成活率、外形恢复情况与临床治疗总有效率，可作为首选的治疗方式，但依然需要对上述不良情况进行改进，并且需要对治疗方式进行不断完善，从而能够使患者获得更佳的修复治疗效果。

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（收稿日期：2020-08-12）