RIRS联合EPVL治疗老年肾结石的临床研究

黄友锋　陈惠洪　刘昌明　王晓宏　黄树龙　黄星华

【摘要】 目的：觀察输尿管软镜钬激光碎石术（retrograde intrarenal surgery，RIRS）术后联合使用体外物理振动排石（external physical vibration lithecbole，EPVL）治疗老年肾结石的临床效果。方法：选取2018年3月-2020年3月福建省宁德市闽东医院收治的经RIRS术后存在残余肾结石的老年患者81例为研究对象，按随机对照分配法将其分为对照组（n=39）及观察组（n=42）。对照组使用多饮水加排石药物等保守治疗排石，观察组采用EPVL治疗。比较两组一般资料、术后血肌酐（serum creatinine，Scr）及中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）、结石清除情况。结果：观察组术后7 d尿中见石率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后7、14 d及术后1个月的结石排净率均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后7 d，两组血Scr及血NGAL比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后6 d，两组血尿、尿常规中白细胞阳性率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后14 d及术后1个月，观察组血尿、尿常规中白细胞阳性率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者均未发生严重并发症。结论：RIRS术后联合使用EPVL治疗老年肾结石的临床效果良好，安全有效，显著提高排石率。

【关键词】 尿石症 体外物理振动排石 输尿管软镜钬激光碎石术

Clinical Research of RIRS Combined with EPVL in the Treatment of Renal Calculi in Elderly Patients/HUANG Youfeng， CHEN Huihong， LIU Changming， WANG Xiaohong， HUANG Shulong， HUANG Xinghua. //Medical Innovation of China， 2021， 18（36）： 043-047

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of retrograde intrarenal surgery （RIRS） combined with external physical vibration lithecbole （EPVL） in the treatment of renal calculi in elderly patients. Method： A total of 81 elderly patients with residual kidney stones after RIRS surgery admitted to Mindong Hospital of Ningde City from March 2018 to March 2020 were selected as the research objects， and they were divided into control group （n=39） and observation group （n=42） according to the randomized controlled allocation method. The control group was treated with more drinking water and stone removal drugs， and the observation group was treated with EPVL. The general data， postoperative serum creatinine （Scr）， neutrophil gelatinase-associated lipocalin （NGAL） and stone clearance were compared between the two groups. Result： The urolithiasis rate in observation group was higher than that in control group 7 d after surgery， the difference was statistically significant （P<0.05）. The stone removal rate of the observation group was significantly higher than those of the control group at 7， 14 d and 1 month after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. 7 d after surgery， blood Scr and blood NGAL of the two groups were compared， there were no significant differences （P>0.05）. 6 d after surgery， there were no statistical significance in hematuria and the positive rate of white blood cells in urine routine between the two groups （P>0.05）; the hematuria and positive rate of white blood cells in urine routine in the observation group were lower than those in the control group at 14 d and 1 month after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no serious complications in both groups. Conclusion： The clinical effect of RIRS combined with EPVL in the treatment of elderly renal calculi is good， safe and effective， and significantly improves the stone removal rate.

[Key words] Urolithiasis External physical vibration lithecbole Retrograde intrarenal surgery

First-author’s address： Mindong Hospital of Ningde City， Fujian Province， Fu’an 355000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.36.011

尿石症是泌尿外科的常见病之一，其发病率和复发率逐年升高。全球约12%的人口受尿石症的困扰，近年来美国成年人尿石症的年累积发病率约0.9%[1]。在我国尿石症属于高发疾病，南方可高达5%～10%，年新发病率（150～200）/10万人，且近年来有增加趋势[2]。随着微创技术的普及，输尿管软镜碎石术（RIRS）逐渐成为治疗上尿路结石的一種主流手段。老年肾结石患者多伴有心、肺、关节等疾病，对RIRS术后如增加运动、多饮水等保守促排残石的方案耐受不佳，故临床上如何促进老年患者RIRS术后排石值得深入研究。体外物理振动排石（EPVL）是结石领域比较新颖的治疗方法，利用简谐振动产生的推动、悬浮、涡流、惯性四大效应促进结石排出，老年肾结石RIRS术后联合EPVL治疗的临床效果目前尚无文献报道。本研究选择在福建省宁德市闽东医院行RIRS术后存在残余结石的81例老年肾结石患者，采用随机对照的方法，分析RIRS术后联合EPVL的治疗效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月-2020年3月福建省宁德市闽东医院收治的老年肾结石经RIRS术后存在残余结石的患者81例为研究对象。（1）纳入标准：①年龄≥60岁;②上尿路结石（结石最大直径≤2.5 cm）行RIRS术后，无感染、泌尿系出血等并发症;③RIRS术后6 d行泌尿系超声及腹部平片检查（部分X线阴性结石加行双肾CT平扫），提示肾盏内残余结石;④RIRS术中探查输尿管无梗阻，术后影像学检查显示双J管位置良好。（2）排除标准：①输尿管狭窄、梗阻、泌尿系畸形、肾盏憩室内结石;②合并同侧肾重度积水者;③重度肥胖（BMI>35 kg/m2）者。按随机对照分配法将患者分为对照组（n=39）及观察组（n=42）。本研究经本院医学伦理委员会审批同意后进行，患者知情同意。

1.2 材料和仪器 手术器械包括输尿管软镜（德国STORZ）、输尿管硬镜（德国Wolf）、导丝（美国COOK）、钬激光系统（美国科医人PowerSuite）、Friend-Ⅱ型体外物理振动排石机（郑州富健达）等。

1.3 方法 （1）对照组RIRS术后使用常规保守方案促排石，包括：①每天饮水量>3 000 mL;②给予盐酸坦索罗辛缓释胶囊[生产厂家：安斯泰来制药（中国）有限公司，批准文号：国药准字H20000681，规格：0.2 mg×10粒/盒]0.2 mg ，每晚1次，口服;静脉滴注间苯三酚注射液（生产厂家：武汉人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20057106，规格：4 mL︰40 mg×6支/盒）120～200 mg，1次/d;中成药尿石通丸（生产厂家：东莞市亚洲制药有限公司，批准文号：国药准字Z10980086，规格：

4 g×10袋/盒）4 g，2次/d;③健侧卧位休息、采取头低脚高位的姿势等促排石。（2）观察组RIRS术后第6天开始使用Friend-Ⅱ型体外物理振动排石机行排石治疗。在治疗前30 min嘱患者饮水1 000 mL，并静脉推注呋塞米注射液[生产厂家：远大医药（中国）有限公司，批准文号：国药准字H42021912，规格：2 mL︰20 mg×10支/盒]20 mg，嘱憋尿，在超声的监控下观察膀胱的充盈程度及肾盂肾盏的扩张程度。待肾盂肾盏轻度扩张及膀胱充盈后开始EPVL治疗。启动Friend-Ⅱ型体外物理振动排石机，设计排石路径，结合术前CTU检查三维重建，评估肾下盏和肾盂夹角，配合超声监控，使目标肾盏开口朝向下，可选取俯卧位、健侧卧位、斜仰卧位。在主振动器与患者身体接触部位均匀涂抹耦合剂，保持光滑，启动主振动器（振动频率2 800次/min，振幅5 mm），配合副振动器（振动频率1 500次/min，振幅5 mm），并倾斜治疗床。工作原理为主振波源产生的高能驱动作用（推动效应）、副振波源离心振动作用（悬浮效应）、主副振波的协同流体作用（涡流效应）、排石床台位置变化产生的自身惯性导向（惯性效应），通过这四大效应将残余石渣推压至肾盂内后通过输尿管排出。治疗过程中超声观察结石位置变化及排出情况，一次治疗时间为6～10 min，可以重复操作2～3次，结束后嘱患者排尿，使用结石滤网收集结石标本。

1.4 观察指标 观察两组患者RIRS术后7 d尿中见石率，术后7、14 d结石排净率及术后1个月结石排净率。结石排净率以泌尿系超声及腹部平片检查（部分X线阴性结石加行双肾CT平扫）评估。另随访观察术后7 d肾功能相关指标（血Scr、血NGAL）和术后6、14 d及术后1个月尿常规，记录EPVL术后并发症及不良反应发生情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、性别、BMI、残石直径、结石CT值、结石成分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组术后排石情况比较 两组患者均完成RIRS手术，观察组42例患者RIRS术后顺利完成EPVL治疗。EPVL治疗后，观察组患者陆续排石，术后7 d尿中见石率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后7、14 d及术后1个月的结石排净率均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组术后7 d肾功能相关指标比较 术后7 d，两组血Scr及血NGAL比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 两组术后尿常规情况比较 术后6 d，两组血尿、尿常规中白细胞阳性率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后14 d及术后1个月，观察组血尿、尿常规中白细胞阳性率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 观察组术后并发症及不良反应发生情况 EPVL治疗后有2例患者下排石床后出现头晕，3例出现患侧皮肤轻微发红瘙痒，予休息后均缓解，无肾绞痛、发热、石街等并发症。

3 讨论

上尿路结石的治疗手段包括体外冲击波碎石、经皮肾镜及输尿管软镜下碎石、腹腔镜下切开取石等。近些年来，随着泌尿外科内镜技术的飞速发展及一次性输尿管软镜的普及，RIRS治疗上尿路结石因其有微创、术中转向灵活、术后并发癥少、恢复快等优点，被广泛应用于临床。文献[3-5]报道，RIRS在治疗高龄患者的上尿路结石方面表现出良好的效果和安全性。Emiliani等[6]报道了在一些极度高龄（年龄≥80岁）患者肾结石的RIRS治疗中，和年轻人组相比有同样的治疗效果，且未增加并发症发生率。但是和经皮肾镜碎石取石术相比，RIRS术后较低的结石清除率仍让临床困扰[7-8]。RIRS术后结石清除率和结石的硬度、大小、位置、肾下盏长度及与肾盂夹角大小等因素密切相关，术后一般通过鼓励患者大量饮水、增加运动量、倒立等方法促排石。老年患者常合并心肺功能减退、关节疾病等，执行常规的被动排石方法有时存在各种问题。因此，如何提高老年患者RIRS术后的结石清除率，值得临床深入研究。

Friend-Ⅱ体外物理振动排石机是新型的半自动化辅助主动排石的治疗系统。首先通过内置在机械臂中的上置振动器的横向加速度使得结石和肾盂、肾盏分离，从而留出空间促使结石移动;然后配合排石床的下置振动器采用简谐振动引导，发生的纵向加速度促使结石向预定方向移动，结合调整的床体姿态，促使肾盏内残余结石排出。WU等[9]前瞻性对照研究发现上尿路结石行体外冲击波碎石术后加用EPVL治疗，能有效地促进结石排出。XU等[10]研究发现EPVL可明显提高肾结石患者RIRS及体外冲击波碎石术后的结石清除率，且无并发症。ZHANG等[11]报道上尿路结石患者RIRS术后联合EPVL治疗，其术后4周结石清除率高达91.11%，而未接受EPVL治疗组结石清除率仅为51%。

输尿管软镜手术后恢复较快，老年患者一般术后1 d就可以下床活动及正常饮食。术后常规留置输尿管双J管，其支撑作用能够缓解术后输尿管黏膜水肿引起的排空不通畅，并可以促进术后结石的排出[12]。术后5～7 d，随着肾盂及输尿管黏膜水肿消退、术中肾盏内血块被吸收等因素，术中钬激光粉碎后形成的小石渣逐渐排出。本中心较早开展Storz电子输尿管软镜及多种一次性输尿管软镜行RIRS手术，发现术后6～7 d复查，肾内容易排出的小结石一般均已顺利排出，这和Dauw等[13]报道的基本一致。此时肾内残留的结石往往受制于肾盂肾下盏夹角过小、肾盏颈狭长、肾内解剖变异等原因难以排出[14-15]。本研究中观察组于术后6 d联合EPVL治疗，有33例患者当天见排石，术后7 d的尿中见石率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后7、14 d及术后1个月的结石排净率均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组42例患者中术后1个月有39例排石干净无残留，未排尽的3例均为高龄伴大负荷肾结石，受限于手术时间导致术后残石量大，单用EPVL治疗效果不佳，最终使用体外冲击波碎石后再次联合EPVL治疗排尽结石。而对照组39例患者术后1个月仅27例排石干净，充分表明了联合EPVL治疗能有效地促进结石排出。

在并发症方面，观察组术后6 d未行EPVL治疗前，两组血尿、尿常规中白细胞阳性率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组联合EPVL治疗后，术后14 d及术后1个月，血尿、尿常规中白细胞阳性率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。笔者考虑原因为联合EPVL治疗后肾内石渣排出，故减少了继发泌尿系感染以及血尿的风险。肾结石目前观点为一种慢性病，部分患者存在复发及多次手术可能，特别是对于老年肾结石患者[16]，故需考虑治疗手段对肾功能的影响。NGAL是一种脂质运载蛋白，在肾损伤时被释放到血液和尿液中，其血液内水平在肾损伤2 h内即可升高，是反应早期肾功能损害的良好指标[17]。观察组联合EPVL治疗后血Scr及NGAL和对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05），说明未引起或加重肾损伤，另外无肾绞痛、发热等严重并发症，充分证明了EPVL治疗的安全性。

本研究也存在一定的不足之处：（1）老年肾结石的病例数偏少，为单中心试验，后续笔者将联合本地区医联体多家医院加大样本量进行随机对照研究。另外两组70岁以上患者占比均不高，观察组中位数年龄为66.5岁，最大年龄为76岁。EPVL对极度高龄（≥80岁）患者的临床疗效需进一步研究。（2）本研究的随访时间截止到术后1个月，时间较短，对EPVL术后有无远期并发症及结石复发情况需要更长时间的随访观察。

综上所述，本研究为RIRS术后联合使用EPVL治疗老年肾结石提供了临床依据，证明了其安全有效，排石率高，并发症少，可作为老年肾结石患者治疗的一种良好方案。

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（收稿日期：2021-10-12） （本文编辑：姬思雨）