经皮椎弓根钉微创手术与开放式椎弓根螺钉内固定术治疗脊柱骨折的有效性对比

陈华龙 曾起 陈云生 丁水红 李思云 周湘桂

【摘要】 目的：比較经皮椎弓根钉微创手术与开放式椎弓根螺钉内固定术治疗脊柱骨折的有效性。方法：选取2019年12月-2020年12月江西省中西医结合医院收治的142例脊柱骨折患者进行研究，按照随机数字表法将患者分为对照组（n=71）和研究组（n=71），对照组进行开放式椎弓根螺钉内固定术治疗，研究组进行经皮椎弓根钉微创手术治疗。比较两组术后3个月的临床疗效、影像学指标、临床相关指标及恢复情况和术后1、2 d的血清肌酸激酶活性。结果：术后3个月，研究组临床总有效率、伤椎前缘高度比及矢状面指数均高于对照组，后凸Cobb’s角小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。与对照组相比，研究组恢复正常活动时间及住院时间均较短，术中出血量较少，差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组的手术时间虽长于对照组，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后3个月，研究组的VAS评分及ODI评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后3个月，研究组的颈椎和腰椎JOA评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后1、2 d，研究组血清肌酸激酶活性均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：脊柱骨折患者应用经皮椎弓根钉微创手术治疗效果明显，可减轻疼痛程度，改善脊柱功能，值得推广。

【关键词】 经皮椎弓根钉微创 脊柱骨折 疼痛程度

[Abstract] Objective： To compare the efficacy of minimally invasive percutaneous pedicle screw and open pedicle screw internal fixation in the treatment of spinal fractures. Method： A total of 142 patients with spinal fracture admitted to our hospital from December 2019 to December 2020 were selected for this study. According to the random number table method， the patients were divided into control group （n=71） and study group （n=71）. The control group received open pedicle screw internal fixation， and the study group received percutaneous pedicle screw minimally invasive surgical treatment. Clinical efficacy， imaging indexes， clinically related indexes and recovery at 3 months after surgery， and serum creatine kinase activity at 1 and 2 d after surgery were compared between the two groups. Result： 3 months after operation， the clinical total effective rate， anterior edge height ratio of injured vertebra and sagittal plane index in the study group were higher than those in the control group， while the Cobb’s angle of posterior convex in the study group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the study group had shorter time to return to normal activity and hospital stay， and less intraoperative blood loss， the differences were statistically significant （P<0.05）; although the operation time of the study group was longer than that of the control group， but the difference between the two groups was not statistically significant （P>0.05）. 3 months after surgery， the VAS score and ODI score in the study group were both lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 3 months after surgery， the JOA scores of cervical spine and lumbar spine in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 and 2 d after operation， serum creatine kinase activity in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Minimally invasive percutaneous pedicle screw surgery is effective in the treatment of spinal fracture， which can reduce the degree of pain and improve the spinal function.

[Key words] Minimally invasive percutaneous pedicle screw Spinal fracture Degree of pain

First-author’s address： Jiangxi Province Integrated Chinese and Western Medicine Hospital， Nanchang 330009， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.17.012

脊柱骨折是由于外界暴力直接因素或者间接因素引起的，其发生率占骨折的5%～6%，多见于交通事故、跌倒以及高空坠落等。现阶段，脊柱骨折通常应用手术治疗或保守治疗，但是保守治疗需要较长时间骨折处才可愈合，而且脊柱功能恢复也需要一定的时间和训练，患者需要长期处于卧床休养状态，同时保守治疗骨折复位效果不理想，难以固定受伤脊柱，因此手术治疗现已成为治疗该病的主要方式。开放式椎弓根内固定术和经皮椎弓根钉微创手术治疗脊柱骨折均具有一定的效果，临床对两种术式疗效研究结果不一[1]。因此，本文研究对比脊柱骨折患者使用经皮椎弓根钉微创手术和开放式椎弓根内固定术治疗，分析两种手术的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年12月-2020年12月收治的142例脊柱骨折患者进行研究，按照随机数字表法将患者分为对照组（n=71）和研究组（n=71）。纳入标准：（1）符合《脊柱骨折的诊断与治疗》相关诊断标准者，且经影像学技术确诊[2];（2）首次接受手术治疗，符合手术指征者，如手法复位不能达到功能复位、骨折端有软组织嵌入;（3）脊柱发育正常者;（4）骨折节段≥2个。排除标准：（1）骨质疏松者;（2）认知障碍者;（3）椎间盘异常者;（4）免疫系统、血液系统等重大疾病者;（5）不完全神经功能受损者。患者均签署知情同意书，本研究已经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法 （1）对照组：患者全身麻醉呈俯卧位，经伤椎后做一12 cm的切口，充分暴露伤椎和周围椎体。应用C臂X线机在其透视下使用Weinstein法置入椎弓根螺钉并对相邻椎體进行固定。在患椎内放置固定连接棒，分别将近、远端椎弓根撑开，固定螺钉，缝合切口。（2）研究组：患者全身麻醉呈俯卧位，经C臂X线机透视下，在损伤椎体的上下椎体椎弓根投影处做一1 cm切口，切开皮肤，经肌肉间隙进入，将肌肉组织进行扩张后开放手术通道，应用椎弓根穿刺锥穿刺，穿透椎弓根后更换导芯，其次将长导针推至椎体的前三分之一处。然后拔除穿刺锥，并留置导针，拧入椎弓根螺钉，确定位置后，根据上述方式置入4枚螺钉后插入钉棒，透视下复位伤椎，最后扭紧两侧螺帽，伤椎经椎弓根植异体骨，C臂X线机透视下确认椎体前缘高度等恢复理想后，缝合切口。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组的临床疗效。显效：患者经治疗后，神经功能恢复良好，无下肢症状，起床无腰部疼痛感，且行动能力没有限制;有效：患者神经功能改善，起床有腰部疼痛，日常行动能力在一定程度上受到限制;无效：患者经手术治疗后，临床症状未改善，甚至有加重迹象，且生活行动能力受到严重限制[3]。总有效=显效+有效。（2）比较两组的影像学指标。应用X射线测量伤椎前缘高度比、矢状面指数及后凸Cobb’s角[4]。（3）比较两组的临床相关指标，包含术中出血量、手术时间、恢复正常活动时间、住院时间[5]。（4）比较两组的恢复情况。视觉模拟评分法（VAS）为10分制，0分无痛，10分剧烈疼痛，评估分值与疼痛呈正比;Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI），总分50分，评估分值与功能障碍程度呈正比[6]。

（5）比较两组的日本骨科协会评估治疗（JOA）评分。JOA评分包括颈椎和腰椎评分，其中颈椎评分最高17分，腰椎评分最高29分，分值与功能呈正比。（6）比较两组的血清肌酸激酶活性，应用酶联免疫法测定术前和术后1、2 d的血清肌酸激酶活性。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 研究组男36例，女35例;年龄21～58岁，平均（39.5±3.8）岁;病因：摔伤24例，交通伤23例，其他24例;骨折类型：颈椎骨折38例，腰椎骨折33例。对照组男37例，女34例;年龄22～57岁，平均（39.6±3.7）岁;病因：摔伤25例，交通伤24例，其他22例;骨折类型：颈椎骨折39例，腰椎骨折32例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组临床疗效比较 术后3个月，研究组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组手术前后的影像学指标比较 术前，两组的伤椎前缘高度比、后凸Cobb’s角、矢状面指数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3个月，研究组伤椎前缘高度比及矢状面指数均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后3个月，研究组的后凸Cobb’s角小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组的临床相关指标比较 与对照组相比，研究组恢复正常活动时间及住院时间均更短，术中出血量较少，差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组的手术时间虽长于对照组，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.5 两组的恢复情况比较 术前，两组的VAS评分及ODI评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3个月，研究组的VAS评分及ODI评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.6 两组JOA评分比较 术前，两组颈椎和腰椎的JOA评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后3个月，研究组颈椎和腰椎的JOA评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.7 两组血清肌酸激酶活性比较 术前，两组的血清肌酸激酶活性比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后1、2 d，研究组血清肌酸激酶活性均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表6。

3 讨论

外科手术是治疗脊柱骨折的主要方式，其手术目的为恢复脊柱骨性结构，并解除脱出椎体对脊髓神经造成的压迫，重建损伤的脊髓功能。

开放式椎弓根螺钉固定术是治疗脊柱骨折重要方式之一，其治疗后能够达到恢复伤椎高度和重建伤椎椎体的目的。而且手术操作比较简单，手术时间短，但是这种手术方式需要暴露手术节段，要想获取满意视野效果，需要较长的手术切口，对椎旁肌肉进行广泛剥离，术中出血量比较多[7-8]。另外开放术式在剥离椎旁肌肉后会损伤关节囊血管网和脊神经后支，对后方肌肉韧带复合体的稳定性产生不良影响，使肌纤维水肿和瘢痕化严重，致使出现术后恢复缓慢，住院时间长，并发症发生率高的情况[9]。经皮椎弓根钉微创手术应用C臂机在直视状态下复位固定脊柱骨折处，并最大程度上恢复椎体高度，有利于恢复脊柱功能[10]。而且皮微创椎弓根螺钉固定术通过C臂X线机透视进行定位，确认穿刺点后选取合适的螺钉长度，不需要大切口和广泛剥离椎旁肌肉，有效避免了对腰背部结构功能和肌肉韧带复合体造成损伤，同时该术式术中出血量比较少，不需要患者输血就可完成，可减少感染的发生。本研究的结果显示，与对照组相比，研究组临床总有效率高（P<0.05）。表示脊柱骨折患者使用经皮椎弓根钉微创术式治疗效果显著。

经皮椎弓根钉微创手术应用椎弓根螺钉固定后，椎间固定彼此相隔的距离比较短，生物学稳定性比较好，可以固定损伤的椎组织，同时这种手术能够小切口进入至损伤椎间隙，能够显露关节[11]。除此之外，使用椎弓根螺钉进行复位固定后，可以减少手术操作对患者产生不必要的损伤，有效减少术中出血量[12]。临床研究显示，经皮椎弓根钉微创手术在修復骨折处的同时，还可以显著降低对机体其他组织产生的损伤，降低疼痛程度[13]。本研究结果显示，研究组恢复正常活动时间及住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组（P<0.05）。表示经皮椎弓根钉微创手术治疗后可以降低患者疼痛，促进恢复。本研究结果显示，研究组的手术时间虽长于对照组，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05），可能是经皮椎弓根钉微创手术操作比较精细，导致手术时间延长。

经皮椎弓根钉微创手术通过将椎弓根螺钉置入，并应用固定棒进行固定，有效改善椎体畸形，同时将骨折处进行复位，有利于三维固定患者的脊柱骨折处，提高脊椎的稳定性[14-15]。术中应用同种异体骨移植，能够为术后椎体前中柱提供一定支撑，可以恢复伤椎椎体前缘高度比和Cobb’s角。本研究结果显示，研究组伤椎前缘高度比及矢状面指数均高于对照组，后凸Cobb’s角小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表示应用经皮椎弓根钉微创术式治疗后可以显著改善患者的脊柱功能。分析可能为这种手术对肌肉损伤比较小，有利于稳定患者脊柱功能，促进恢复，而传统手术损伤大，不利于预后[16]。肌酸激酶主要存在骨骼肌等组织中，其能够作为肌肉损伤的一项重要评估指标[17]。研究结果显示，术后1、2 d，研究组血清肌酸激酶活性均低于对照组（P<0.05）。表示应用经皮椎弓根钉微创手术治疗可以降低肌酸激酶活性。分析可能为经皮椎弓根钉微创手术其切口比较小，在手术过程中不会充分暴露肌肉组织，能够明显减少肌肉损伤。

经皮椎弓根钉微创手术借助C臂机在直视下可以清楚找到脊柱骨折处，并做一小切口，不会损伤脊神经[18]，同时置入椎弓根螺钉后，应用固定棒固定患者的脊柱后侧，有利于减轻术后疼痛程度，提高患者生活质量，有利于恢复[19]。本研究结果显示，研究组颈椎和腰椎JOA评分均高于对照组（P<0.05），VAS评分及ODI评分均低于对照组（P<0.05）。表示应用该术式治疗可以改善患者功能障碍。但是经皮椎弓根钉微创手术费用比较高，再加之操作空间和视野具有一定的局限性，对临床医师的技术水平提出了更高的要求，而且在手术过程中需要在C臂X线机透视下完成，医务人员和患者需要经受较多的放射损伤[20]。

综上所述，脊柱骨折患者应用经皮椎弓根钉微创手术治疗效果明显，可减轻疼痛程度，改善脊柱功能，值得推广。

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（收稿日期：2021-04-26） （本文编辑：张爽）