经过手法复位的良性阵发性位置性眩晕再发的原因分析

李亚楠

【摘要】 目的：分析經过手法复位的良性阵发性位置性眩晕（benign positional paroxysmal vertigo，BPPV）再发的原因。方法：收集2017年6月-2019年7月本院神经内科二病区收治的BPPV患者102例。所有患者均进行眼震电图检查，定位诊断后给予不同的复位。患者在出院后分别在第1、2、3个月以电话或微信方式进行随访，共随访3次。采用单因素及多因素分析复发的影响因素。结果：102例患者均随访3个月，第1个月失访3例，第2个月失访7例，第3个月失访9例，完成随访83例，脱落率18.6%。随访第1个月复发率为6.1%（6/99），第2个月复发率为10.5%（9/86），第3个月复发率为17.6%（12/68）。其中复发27例，未复发56例。两组的年龄、合并高血压、合并糖尿病、合并高脂血症、病程、发作次数、复位次数比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。经多因素logistic回归分析，复位次数≥10次、病程为BPPV再发的独立危险因素（P<0.05）。结论：BPPV是中老年易发的外周性眩晕疾病，尽管治疗效果肯定，但有复发倾向，缩短发病时程，减少复位次数是降低BPPV复发的重要因素，可以对BPPV患者采取针对性的干预措施来减轻患者的症状，减少其复发。

【关键词】 良性阵发性位置性眩晕 手法复位 复发

[Abstract] Objective： To analyze the causes of recurrence of benign positional paroxysmal vertigo （BPPV） after manual reduction. Method： A total of 102 BPPV patients admitted to our hospital from June 2017 to July 2019 were collected. All patients were examined by electronystagmography， and different repositions were given after localization and diagnosis. Patients were followed up by telephone or WeChat at 1， 2 and 3 months after discharge， with a total of 3 follow-up visits. The influencing factors of relapse were analyzed by univariate and multivariate methods. Result： All 102 patients were followed up for 3 months， 3 cases were lost to follow up in the first month， 7 cases were lost to follow up in the second month， and 9 cases were lost to follow up in the third month. 83 cases were followed up， and the abscission rate was 18.6%. The recurrence rate was 6.1% （6/99） after the first month， 10.5% （9/86） after the second month， and 17.6% （12/68） after the third month. Among them， 27 cases relapsed and 56 cases did not. There were statistically significant differences in age， complicated hypertension， complicated diabetes， complicated hyperlipidemia， course of disease， frequency of attack and reduction between the two groups （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that the number of reduction ≥10 times and course of disease were independent risk factors for BPPV recurrence （P<0.05）. Conclusion： BPPV is a peripheral vertigo disease that is prone to occur in the middle-aged and elderly， although the treatment effect is certain， it has a tendency to relapse， shortening the duration of onset and reducing the number of reduction are important factors to reduce the recurrence of BPPV.

[Key words] Benign positional paroxysmal vertigo Manual reduction Recurrence

First-author’s address： Beijing Shijingshan Hospital， Beijing 100043， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.17.009

随着检查技术的不断提高，良性阵发性位置性眩晕（benign positional paroxysmal vertigo，BPPV）目前在前庭性眩晕疾病中名列榜首。它的特点是短暂性剧烈眩晕，与体位变化相关，典型症状持续约1 min，好发于50～60岁人群。多数患者表现为天旋地转、不敢睜眼，伴有恶心、呕吐。但是究其发病机制，耳石从椭圆囊斑脱落到半规管的原因目前不是十分清晰，虽然通过手法复位治疗，症状能够得到快速缓解，但是复发率高，严重影响患者的身心健康，不利于其正常工作和生活。目前很多临床工作者发现BPPV发病的诱因与体位变化明确相关，那么还有没有其他因素导致该病的发作，本研究目的就是探讨是否还存在其他因素与之相关，期待为预防该病复发提供帮助。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年6月-2019年7月本院神经内科二病区收治的BPPV患者102例，年龄21～70岁，平均（48.90±12.78）岁。（1）诊断标准：①眩晕与体位相关;②持续时间<1 min;③Dix-Hallpike或Roll-test试验阳性;④头部CT或核磁DWI未见新发缺血病灶，没有神经系统阳性体征。（2）纳入标准：①所有患者在入院当天或次日完成头部核磁检查;②所有患者的诊断符合美国《良性阵发性位置性眩晕指南》、中国《眩晕专家诊治共识》BPPV诊断标准。（3）排除标准：①患者有言语不利、肢体瘫痪的症状，同时头颅核磁DWI可见高信号，或者上述症状呈一过性，头颅核磁DWI未见高信号;②有严重耳聋、智能减退等原因不能配合完成眼震电图检查及复位者;③考虑其他疾病所致的眩晕或头晕;④合并严重心脏病及高血压病其病情控制不稳定者;⑤有严重颈椎病，头颈部活动受限，颈髓有严重受损者;⑥不同意参加及不能配合完成试验者。本试验经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 记录患者的所有信息，包括姓名、性别、年龄、家族史，详细询问既往基础疾病史，包括高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等内科疾病，偏头痛、梅尼埃病等前庭疾病。记录眩晕特点、发病时的体位、发作次数、累及半规管部位、复位方法，有无熬夜、劳累，出院后前3个月每月随访1次，共3次。

1.2.2 治疗方法 所有患者予以手法复位治疗，根据定位诊断明确病变部位，结合患者情况选择最适合的复位方法。根据半规管解剖特点，将传统的复位的方法分为：（1）Epley法（垂直半规管）;（2）Barbecue法（水平半规管）;（3）Yacovino法（上半规管）极为少见。

1.3 观察指标及判定标准 （1）疗效评估：根据患者眩晕症状的严重程度及诱发出的位置性特征性眼震度数加以评估疗效。①痊愈：眩晕症状和特征性眼震消失;②有效：症状和特征性眼震减轻，但未完全消失;③症状和特征性眼震较前无著变，甚至加重，或易位至其他半规管。所有患者在出院时均达到痊愈。（2）复发：自患者此次复位成功出院后至随访期间，如果发生与初次就诊时相同的或同一侧的眩晕，与翻身、坐起或平躺相关，持续时间不超过1 min，被认为是复发;否则判定为未复发。所有复发的患者均行眼震电图检查从而明确诊断。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。选择多元logistic回归分析确定经手法复位后BPPV复发的独立危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 102例患者跟踪随访3个月，其中第1个月失访3例，第2个月失访7例，第3个月失访9例，共失访19例。完成随访83例，脱落率18.6%，第1个月后复发率为6.1%（6/99），第2个月后复发率为10.5%（9/86），第3个月后复发率为17.6%（12/68）。复发27例，未复发56例。两组的年龄、合并高血压、合并糖尿病、合并高脂血症、病程、发作次数、复位次数比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组其他指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 BPPV再发的多因素logistic回归分析 复位次数≥10次、病程为BPPV再发的独立危险因素（P<0.05），见表2。

3 讨论

BPPV又称耳石症，耳石症是周围性眩晕中发病率最高的疾病，占所有前庭疾病的20%～30%[1]。小到5岁的儿童，大到100岁的老年人均可发病，其中中老年为高发人群[2-3]。很多研究表明耳石症每年复发率是15%[4]，这一数据值得科研人员探讨。比较高的复发率不仅给患者带来严重的经济负担和精神负担，也严重影响患者的生活质量[5]。耳石症的发病机制目前尚未完全清楚，但有学者推测它的发生可能与半规管本身老化变性相关，另外也有很多学者发现与前庭血管动脉硬化或头部剧烈震荡导致椭圆囊、壶腹或球囊上的碳酸盐晶体脱落坠入半规管所致[6]。该病通过手法复位后大多数病例能够得到快速缓解，但是如此高的复发率成为近年来越来越多学者研究的热点。本次试验研究周期3个月，对所有患者每个月进行一次跟踪随访，发现每个月的复发率呈现一个递增趋势，第1个月最低6.1%，第2个月略增高至10.5%，第3个月为17.6%。随着时间延长，复发人数逐渐增多。因此建议期间进行习服训练和前庭康复可以有效降低其复发率[7]。

本研究从年龄方面发现，复发组明显高于未复发组，差异有统计学意义（P<0.001）。李华等[8]研究显示，BPPV的发病率和复发率与年龄呈正相关性。尤其在61岁以上患者复发率最高[9]，与本研究结论是相一致的。分析导致该结果的原因，可能与前庭迷路老化、变性，内耳动脉硬化，耳石颗粒黏附性发生改变导致脱落[10]。

另外多项研究表明，BPPV在接受治疗前没有及时就医，病程越长，虽然已经复位，但是其复发率越高，需要多次复位才能痊愈，与本研究结果相符合。分析其可能的原因是耳石在这部分患者的内耳淋巴液中流动速度缓慢，逐渐脱落的耳石数量增多，在半规管中汇集的数量越来越多，重力作用下，随着患者体位变化时，耳石在半规管内移动，进而发生位置性眩晕[11]。国内外很多文献报道，尤其在合并高血压的患者中，该病的复发率更高。分析原因可能与长期高血压导致全身血管内皮慢性损伤，病理上表现为玻璃样变性，内耳血管同样会遭遇这样的损伤[12]。内耳血供主要以迷路动脉为主，而迷路动脉来自大脑后循环。只要出现后循环缺血必然影响内耳供血，那么内耳的血流速度就会减慢，最终导致内耳灌注不足，造成缺血缺氧的改变。而缺血可能会导致更多的耳石残渣形成[13]，考虑这些因素是导致复发率增高的直接原因。正如张袆等[14]发现合并高血压的BPPV患者复发风险比正常血压者高1.893倍，同时提出高血压是导致BPPV复发的影响因素之一的结论，本研究单因素分析显示，两组合并高血压比较，差异有统计学意义（P<0.05），但多因素分析显示合并高血压不是BPPV再发的影响因素，可能与本研究样本量较小、随访时间较短有关。

另外很多研究表明，糖尿病患者耳石器功能更容易发生改变，尤其对于糖尿病病史长和血糖控制不理想的患者[15]。长期高血糖可以引起全身大小动脉严重硬化，进而影响血流速度，影响各个器官的功能。而且研究发现内耳淋巴液比重的改变也会影响耳石颗粒的溶解度，造成耳石脱落。国外有动物模型研究发现高血糖对外周前庭器官的影响很大，导致周围毛细胞变性[16]。另外文献[17]报道高脂血症也是影响前庭末梢循环的因素，它可以影响耳石颗粒在内淋巴液中的吸收，导致耳石颗粒脱落。总而言之，随着年龄增加，由于长期高血压、糖尿病及高脂血症患者的血管发生弥漫性病变，造成血管动脉粥样硬化，最终损害到前庭器官的结构和功能，导致其容易发生BPPV[18]。本研究单因素分析显示，两组合并糖尿病比较，差异有统计学意义（P<0.05），但多因素分析显示合并糖尿病不是BPPV再发的影响因素，可能与本研究样本量较小、随访时间较短有关。

从本次研究中还可以看到，在体位变化时，如日常生活中的起床和抬头及低头容易诱发疾病的发生。也就是说当患者发生快速的体位改变时，后半规管壶腹嵴位置最低，最容易受重力的影响，耳石颗粒向后半规管内移动，引起眩晕或头晕发生[19]。这也是三个半规管中后半规管发病率最高的原因。但是此项并没有进入多因素回归分析项内。而复位次数≥10次为影响BPPV再发的独立危险因素（P<0.05）。这一点将更好地指導临床医生开展BPPV临床诊疗工作。

综上所述，BPPV是中老年易发的外周性眩晕疾病，尽管治疗效果肯定，但有复发倾向，缩短发病时程，减少复位次数是降低BPPV复发的重要因素，可以针对BPPV患者采取针对性的干预措施来减轻患者的症状，减少其复发。

参考文献

[1] Kao C L，Hsieh W L，Chem C M，et al.Clinical features of benign paroxysmal positional vertigo（BPPV）in Taiwan：differences between young and senior age groups[J].Arch Gerontol Geriatr，2009，49（S2）：50-54.

[2] Brevern M V，Radtke A，Lezius F，et al.Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo： a population based study[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2007，78（7）：710-715.

[3] Oas J G.Benign paroxysmal positional vertigo：aclinician’s perspective[J].Ann N Y Acad Sci，2001，942：201-209.

[4] von Brevem M，Radtke A，Lezius F，et al.Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo：a population based study[J].Neurol Neurosurg Psychiatry，2007，78（7）：710-715.

[5]章燕幸，吴承龙，钟芳芳，等.良性阵发性位置性眩晕的临床特征研究[J].中国全科医学，2012，15（1B）：145-147.

[6]赵仁亮，刘涛，孙慧，等.原发性良性阵发性位置性眩晕的危险因素[J].中华全科医师杂志，2016，15（8）：650-652.

[7]方芳，邓晓清，蒋红焱，等.手法复位良性阵发性位置性眩晕复发的危险因素分析[J].中国综合临床，2015，31（3）：211-214.

[8]李华，陈贞君，方嘉阳，等.良性阵发性位置性眩晕1120例手法复位治疗复发率分析[J].内科急危重症杂志，2012，18（3）：171-172.

[9]王英歌，潘黎静，顾晰，等.顽固性良性阵发性位置性眩晕的发病机制及治疗[J].中华耳科学杂志，2011，9（4）：372-375.

[10]吴建新，盛莉莉，娄丹宁，等.良性阵发性位置性眩晕的临床特点分析[J].山东医药，2013，53（17）：83-85.

[11] Otsuka K，Ogawa Y，Inagaki T，et al.Relationship between clinical featuresand therapeutic approach for benign paroxysmal positional vertigo outcomes[J].J Laryngol Otol，2013，127（10）：962-967.

[12] Stefano A D，Dispenza F，Suarez H，et al.A multicenter observational study on the role of comorbidities in the recurrent episodes of benign paroxysmal positional vertigo[J].Auris Nasus Larynx，2016，41（1）：31-36.

[13]王晨欣，赵俊英，王建明，等.良性阵发性位置性眩晕合并慢性病研究进展[J].中华耳科学杂志，2019，17（3）：417-420.

[14]张祎，邹怡，刘博.良性阵发性位置性眩晕复发的影响因素分析[J].中国卒中杂志，2013，8（5）：351-355.

[15] Konukseven O，Polat S B，Karahan S，et al.Electrophysiologic vestibular evaluation in type 2 diabetic and prediabetic patients：Air conduction ocular and cervical vestibular evoked myogenic potentials[J].International Journal of Audiology，2015，54（8）：536-543.

[16] D’Silva L，Staecker H，Lin J，et al.Retrospective data suggests that the higher prevalence of benign paroxysmal positional vertigo in Individuals with type 2 diabetes is mediated by hypertension[J].J Vestib Res，2016，25（5-6）：233-239.

[17] Celikbilek A，Gencer Z K，Saydam L，et al.Semm uricacid levels coI’relate with benign paroxysmal positional vertigo[J].Eur J Neurol，2013，21（1）：79-85.

[18] De R J.Vascular risk factors in patients with peripheral vestibular disorders[J].Acta Neurol Belg，2010，110（4）：303-305.

[19]陳飞云，陈太生，温超，等.水平半规管良性阵发性位置性眩晕患者眼震参数客观特征[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（8）：622-627.

（收稿日期：2021-05-27） （本文编辑：张爽）