腰丛阻滞联合喉罩浅全麻在全髋关节置换中对应激反应及术后不良反应的影响

梁燕红 朱成云 吴勋宁 梁昌才 郑雪金 秦一鹏 刘说祥

【摘要】 目的：探讨腰丛阻滞联合喉罩浅全麻在全髋关节置换术中对患者应激反应及术后不良反应的影响。方法：选取2018年6月-2020年5月于本院择期行单一侧全髋关节置换术的老年患者138例。按手术时间顺序分组法分组，将手术时间奇数日患者纳入A组，偶数日患者纳入B组，每组69例。比较两组术后24 h内镇痛效果、应激反应指标水平及不良反应发生情况。结果：术后2、6、12、24 h，B组VAS评分均显著低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前，两组的应激反应指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，两组的各应激反应指标均高于术前，且A组均高于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。B组恶心呕吐、咽喉疼痛和术后认知功能障碍发生率均低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：腰丛阻滞联合喉罩浅全麻在全髋关节置换术中具有较高的安全性，能抑制机体应激反应，减少不良反应发生率，同时术后镇痛效果良好。

【关键词】 腰丛阻滞 全髋关节置换 应激反应

[Abstract] Objective： To investigate the effect of lumbar plexus block combined with laryngeal mask shallow general anesthesia on stress response and postoperative adverse reactions in total hip arthroplasty. Method： A total of 138 elderly patients who underwent unilateral total hip replacement in our hospital during June 2018 to May 2020 were selected. Group according to the operation time sequence， patients with odd days of operation time were included in group A and patients with even days were included in group B， 69 cases in each group. The analgesic effect within 24 hours after operation， stress response indexes levels and adverse reactions were compared between the two groups. Result： At 2， 6， 12 and 24 h after operation， VAS scores in group B were significantly lower than those in group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. Preoperative， comparison of stress response indicators between the two groups， there were no significant differences （P>0.05）. After surgery， the stress response indexes of the two groups were higher than those before surgery， and group A were higher than those in group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidences of nausea and vomiting， throat pain and postoperative cognitive dysfunction in group B were lower than those in group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Lumbar plexus block combined with laryngeal mask shallow general anesthesia has high safety in total hip arthroplasty， can inhibit the body’s stress response， reduce the incidence of adverse reactions， and has a good postoperative analgesic effect.

[Key words] Lumbar plexus block Total hip replacement Stress response

First-author’s address： Gangbei District People’s Hospital， Guigang 537100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.25.014

臨床上，创伤或手术可使人体产生一定程度的应激反应，引起机体的交感神经受到刺激，从而导致人体内分泌与代谢系统紊乱[1]。相关学者的研究表明，B超引导下的腰骶丛神经阻滞能适当减少应激的发生，患者术中心律失常和术后不良反应的发生率均降低，增加了患者的麻醉安全性[2-4]。近年来，超声下腰丛神经阻滞联合浅全麻逐渐应用于下肢手术，其镇痛效果良好，能改善患者术中、术后的血流动力学变化，具有快速康复的优点[5-6]。目前，相关的临床报道多体现在镇痛疗效和血流动力学等方面，而针对人体应激反应和不良反应的研究相对较少。因此，本研究选取超声引导下腰丛神经阻滞联合浅全麻下行全髋关节置换术（total hip replacement，THR）的老年患者为研究对象，从机体应激反应和不良反应的角度评价此种麻醉方式的优势。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月-2020年5月于本院择期行单一侧全髋关节置换术的老年患者138例。（1）纳入标准：①75～85岁;②美国麻醉医生协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级;③体重指数（BMI）18.50～23.90 kg/m2;④股骨头坏死初次行单一侧人工全髋关节置换术。（2）排除标准：①术前存在严重心肺疾病、肝肾功能不全;②麻醉药物过敏史;③患有神经系统疾病;④存在糖耐量受损或糖尿病病史。按手术时间顺序分组法分组，将手术时间奇数日患者纳入A组，偶数日患者纳入B组，每组69例。患者术前签署麻醉知情同意书，本研究已获本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者术前6 h常规禁食，4 h禁水，入室后监测血压、心电图、指脉氧，并开放外周输液通道。

1.2.1 A组 采用传统气管插管全身麻醉，依次静注咪达唑仑注射液（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025，规格：2 mL︰10 mg）0.02 mg/kg、依托咪酯乳状注射液（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20020511，规格：10 mL︰20 mg）0.3 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液[（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054256，规格：5 mL︰250 μg（按C22H30N2O2S计）]0.3 μg/kg、注射用苯磺顺阿曲库铵[江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869，规格：10 mg（按C53H72N2O12计）]0.15 mg/kg、丙泊酚乳状注射液（生产厂家：西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H20010368，规格：10 mL︰0.1 g）1 mg/kg全麻诱导后气管插管。麻醉维持药物为注射用盐酸瑞芬太尼[生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，规格：1 mg（按C20H28N2O5计）]、丙泊酚乳状注射液、顺苯磺酸阿曲库铵泵入。

1.2.2 B组 行腰丛阻滞联合喉罩浅全麻，先行B超下腰丛阻滞。患者取侧卧位，患肢在上，常规消毒，选择L4棘突旁开3～4 cm为进针点，超声下行腰丛阻滞，当穿刺针尖到达L3神经根旁时回抽无血、无脑脊液，注射0.5%的甲磺酸罗哌卡因注射液（生产厂家：西安汉丰药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20060477，规格：10 mL︰120 mg）25 mL。腰丛麻醉效果确定后实施喉罩浅全麻，麻醉诱导方法同A组，麻醉维持药物为注射用盐酸瑞芬太尼、丙泊酚乳状注射液及小剂量顺苯磺酸阿曲库铵泵入。两组患者诱导后接麻醉机正压通气，VT 6～8 mL/kg，RR 10～12次/min，I︰E=1︰2。其中，麻醉维持药物的泵入剂量视术中情况调控，必要时术中酌情给予枸橼酸舒芬太尼注射液3～5 μg。术毕后，根据患者吞咽反射、自主呼吸及意识恢复情况拔除喉罩。

1.2.3 术后镇痛 两组患者术后均采用患者自控镇痛泵（PCA）。配方为枸橼酸舒芬太尼注射液2.5 μg/kg、咪达唑仑注射液（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025，规格：2 mL︰10 mg）5 mg、盐酸昂丹司琼注射液[生产厂家：北大医药股份有限公司，批准文号：国药准字H10970179，规格：2 mL︰4 mg（按C18H19N3O计）]8 mg，用0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL，背景剂量为2 mL/h，单次按压追加剂量为2.5 mL，按压锁定时间为20 min。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组术后24 h内的镇痛效果，采用视觉模拟评分法（visual simulation scoring，VAS）对患者术后2、6、12、24 h的疼痛程度进行评分，0分为无痛;1～3分为轻度疼痛;4～6分为中度疼痛;7～10分为重度疼痛。（2）比较两组手术前后应激反应指标水平，监测时间：手术当日的8：00 am、术后第1日8：00 am。分别收集两组患者血液，测定空腹血糖（FPG）、空腹胰岛素（FINS）、皮质醇（Cor）、前列腺素E2（PGE2）水平。其中，Cor、FPG应用全自动生化仪（厂家：美国贝克曼库尔公司）检测，FINS及PGE2应用酶联免疫法检测，按照试剂盒（厂家：上海酶联生物科技有限公司）说明书操作。（3）比较两组不良反应发生情况，记录患者术后3 d内的不良反应发生情况，包括恶心呕吐、咽喉疼痛、呼吸抑制及术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般資料比较 两组性别、年龄、BMI、ASA分级、手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组术后24 h的VAS评分比较 术后2、6、12、24 h，B组VAS评分均显著低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组手术前后应激反应指标水平比较 术前，两组的应激反应指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，两组的各应激反应指标均高于术前，且A组均高于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组不良反应发生情况比较 B组恶心呕吐、咽喉疼痛和POCD发生率均低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

3.1 超声引导下腰丛神经阻滞联合全麻的研究现状 临床实践发现，术中麻醉的成功与否取决于是否安全和有效[7-9]。因此，在年纪较大的患者行人工全髋关节置换术时，必须充分评估麻醉方法的安全性、有效性，麻醉师应根据手术患者的个体化情况选择最优方案，从而使患者效果大化。近年来，随着数字医学与影像技术的快速进步，超声引导下腰丛神经阻滞广泛运用于多种下肢手术，在术中止痛和术后镇痛方面具有独特优势[10]。但亦有研究表明，常规的腰丛联合坐骨神经阻滞难以满足多类别的下肢手术麻醉的需求[6]，但辅助静脉麻醉药物能提高髋部手术麻醉的成功率。目前，超声引导下腰丛神经阻滞联合浅全麻成功应用于下肢手术，镇痛效果良好[11-12]，但研究多体现在镇痛和血流动力学方面，而从患者的应激反应和不良反应角度分析的研究较少，故本研究探讨腰丛阻滞联合浅全麻在人工全髋关节置换术中患者应激反应及术后不良反应的发生情况，为此种麻醉方式的安全性提供进一步的参考。

3.2 相关应激反应与不良反应 本研究结果显示，术后2、6、12、24 h，B组VAS评分均显著低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05），B组镇痛效果更为理想，接近钟日胜等[13]的结论，由此表明，该麻醉方式应用于老年THR的镇痛作用较為突出。另外，术中镇痛类药、肌松类药及术后自控静脉镇痛药物的用量相对比A组的少，整体上而言，大大有助于减少麻醉药物的使用剂量，这与国内相关报道结论相似[14]。

人体的应激反应可直接反映机体受到外界创伤或手术的刺激程度，其中皮质醇和前列腺素E2水平是反应程度体现之一，测定其水平有助于了解围术期创伤程度及术后恢复情况[15]。本研究结果显示，术后，两组的PGE2、Cor水平均高于术前，且A组均高于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示麻醉或手术过程中出现了显著的应激反应，超声引导下腰丛神经阻滞联合喉罩全麻能大大降低应激反应的程度，这与既往的研究类似[4]。此外，外伤或手术均可以促使机体产生高血糖、胰岛素分泌增加，严重时出现胰岛素抵抗[16]。本研究结果显示，两组的FPG、FINS水平均高于术前，且A组均高于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。一方面说明了术后存在糖代谢异常的发生，也提示相对A组而言，B组的糖代谢反应较稳定，异常水平不明显，这可能与维持麻醉药物用量较少有关，故本研究麻醉方式可有效改善糖代谢异常情况。

目前，常见的骨盆及下肢手术的麻醉不良反应主要有恶心呕吐、咽喉疼痛、呼吸抑制及认知功能障碍等。本研究结果显示，B组恶心呕吐、咽喉疼痛和认知功能障碍的不良反应发生率均低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05），这可能与镇痛药物用量有关。其中，A组按患者的身高、体重及手术类别进行足量应用，而B组阻滞限于局部，同一种静脉用药用量相对少，不良反应亦少，同时对血流动力学影响小，而邹高锐等[17]的研究也说明了这一点。此外，喉罩通气在麻醉全程并未刺激气管，未对呼吸道有明显损伤，也减少咽喉疼痛可能;腰丛神经阻滞未对患者盆腹腔内脏神经系统产生影响，术后无须禁食，则有利于减少恶心呕吐、患者痛苦及增加舒适感。患者认知功能可能受局部麻醉的影响[18-19]，故麻醉药物和方法的合理选用是改善患者POCD的关键之一。基于此，本研究采用超声引导下腰丛神经阻滞联合喉罩全麻，观察对患者POCD的影响，也证实了这一点。气管插管全麻存在麻醉过度的风险，从而造成大脑中枢神经过度抑制，影响患者的神经恢复，对老年患者术后认知功能会造成较大危害。本研究中，A组有4例轻微认知功能障碍，而使用同类维持麻醉药物的情况下，B组未出现相似症状，这可能与该组减少了使用阿片类药物有关，从而降低POCD发生率，这与陆小龙等[20]研究类似，提示腰丛神经阻滞联合喉罩全麻更好地减少认知功能障碍发生风险，但基于本研究例数较少，其结果代表性尚需进一步验证。

目前，临床上存在以静脉全麻复合腰丛神经阻滞来达到控制术中低血压、心律失常等并发症的发生[5]。本研究通过超声引导复合喉罩浅全身麻醉的方式，可减少应激及不良反应，同时也保证了较好地镇痛效果[21]，更利于患者苏醒、康复。因此，高龄的THR患者应用腰丛神经阻滞联合浅全麻的效果较好，术中并发症较少，更为安全可靠等优势，能够保障手术顺利进行，值得进一步推广应用。

3.3 不足与展望 但本研究也存在不足之处。在于A组和B组的研究例数较少，部分结果未能充分说明应激及不良反应的程度，因此，期待将来能进一步加大样本量和相关观察指标，验证其有效性、安全性。

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（收稿日期：2020-12-15） （本文编辑：姬思雨）