ST段抬高型心肌梗死患者恶性室性心律失常的危险因素分析

张哲 陶贵周

【摘要】 目的：探討ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者发生恶性室性心律失常（MVA）的相关因素。方法：选取2018年6月-2020年6月于本院心血管内科住院治疗的887例STEMI患者的临床资料进行回顾性分析。依据在院期间是否发生MVA将其分成发生MVA组（n=86）及未发生MVA组（n=801）。比较两组一般资料、生化指标、心电图指标及冠状动脉造影指标，并分析STEMI患者发生MVA的影响因素。结果：两组糖尿病病史、Killip分级≥Ⅲ级、白细胞、中性粒细胞、中性粒细胞百分比、中性粒细胞/淋巴细胞比值、超敏肌钙蛋白I、尿酸、肌酐、低密度脂蛋白胆固醇、总胆红素、血钾、J波方面比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;将上述指标代入多因素logistic回归分析中显示Killip分级≥Ⅲ级、白细胞、中性粒细胞/淋巴细胞比值、超敏肌钙蛋白I、肌酐、血钾、总胆红素、J波是STEMI患者发生MVA的独立相关因素（P<0.05）。结论：Killip分级≥Ⅲ级、白细胞、中性粒细胞/淋巴细胞比值、超敏肌钙蛋白I、肌酐、血钾、总胆红素、J波是STEMI患者发生MVA的独立相关因素，对于存有以上相关因素的STEMI患者临床上应予以重视，并早期及时地采取干预措施，减少MVA的发生，改善患者预后。

【关键词】 ST段抬高型心肌梗死 恶性室性心律失常 J波

Analysis of Risk Factors for Malignant Ventricular Arrhythmias in Patients with ST-segment Elevation Myocardial Infarction/ZHANG Zhe， TAO Guizhou. //Medical Innovation of China， 2021， 18（16）： 00-006

[Abstract] Objective： To investigate the related factors of malignant ventricular arrhythmia （MVA） in patients with ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）. Method： The clinical data of 887 STEMI patients who were hospitalized in the department of cardiovascular medicine of our hospital from June 2018 to June 2020 were selected for retrospective analysis. According to whether MVA occurred during the hospitalization， they were divided into MVA group （n=86） and non-MVA group （n=801）. The general data， biochemical indexes， electrocardiogram indexes and coronary angiography indexes were compared between the two groups， and the influencing factors of MVA in STEMI patients were analyzed. Result： There were significant differences in diabetes history， Killip grade ≥Ⅲ， white blood cells， neutrophils， percentage of neutrophils， neutrophils/lymphocyte ratio， high-sensitivity cardiac troponin I， uric acid， creatinine， low density lipoprotein cholesterol， total bilirubin， serum potassium and J wave between the two groups （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that Killip grade ≥Ⅲ， white blood cells， neutrophil/lymphocyte ratio， high-sensitivity cardiac troponin I， creatinine， serum potassium， total bilirubin and J wave were independent related factors for MVA in STEMI patients （P<0.05）. Conclusion： Killip grade ≥Ⅲ， white blood cells， neutrophils/lymphocyte ratio， high-sensitivity cardiac troponin I， creatinine， potassium， total bilirubin， J wave are independent related factors for MVA in STEMI patients. Clinical attention should be paid to STEMI patients with the above related factors， and early and timely intervention measures should be taken to reduce the occurrence of MVA and improve the prognosis of patients.

[Key words] ST-segment elevation myocardial infarction Malignant ventricular arrhythmia J wave

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Jinzhou 121000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.16.001

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）以其紧急的发病，快速的进展和较高的死亡率等特点现已成为冠心病中极其危重的类型。STEMI的发病率呈逐年递增趋势，同时患者年龄也愈发年轻化[1]。尽管再灌注治疗取得了重大的进展，但STEMI患者仍存在一定的死亡率，其中心源性猝死是STEMI患者的致命并发症，而恶性室性心律失常（malignant ventricular arrhythmia，MVA）主要包括持续性室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）或心室颤动（ventricular fibrillation，VF），是心源性猝死发生的主要原因[2]。因此，及时识别高危患者，准确评估临床预后并预防MVA的发生已成为临床医生面临的新挑战。筛选敏感而特异的指标对于治疗和预防STEMI并发症具有重要价值。本研究通过回顾性分析887例STEMI患者的临床资料，探讨发生MVA的危险因素，为临床预防与治疗提供一定的帮助，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月-2020年6月于本院心血管内科住院治疗的887例STEMI患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：选取病例均符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》的诊断标准[3];在症状发作12 h内行急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）。排除标准：其他严重疾病者如先天性心脏病、严重血液系统疾病;严重肝肾功能不全、恶性腫瘤、重度感染等;既往心律失常病史或长期抗心律失常治疗者;关键资料缺失者。依据住院期间是否发生MVA将患者分成发生MVA组（n=86）及未发生MVA组（n=801）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 收集两组一般资料及相关临床指标，（1）一般资料。包括性别、年龄、心肌梗死病史、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、入院时心率、收缩压、舒张压、发病时间、Killip分级。（2）生化指标。入院当天急抽血检验白细胞、血红蛋白、血小板、中性粒细胞、中性粒细胞百分比、淋巴细胞、中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）、平均血小板体积、B型钠尿肽（B-type natriuretic peptide，BNP）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、超敏肌钙蛋白I（high-sensitivity cardiac troponin I，hs-TnI）、血糖、尿酸、肌酐、尿素氮、血钾、血钠、血氯;入院次日清晨空腹抽血检验甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、总胆红素。（3）心电图指标。选择患者入院时的第一张心电图，观察有无J波和碎裂QRS波[4-5];参考既往文献[6]中的测量方法，测量QT间期、Tp-Te间期及RR间期;利用Bazwtts 公式得到经心率校正后的QTc、Tp-Tec，并计算QT间期与Tp-Te间期比值得到Tp-Te/QT。（4）冠状动脉造影指标。即罪犯血管，包括左主干、前降支、回旋支、右冠脉。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用K-S检验对数据进行正态性检验，符合正态分布的数据用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，比较采用Mann-Whitney U检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;多因素分析采用logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 发生MVA组存在糖尿病病史比例低于未发生MVA组，Killip分级≥Ⅲ级比例明显高于未发生MVA组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组生化指标比较 发生MVA组白细胞、中性粒细胞、中性粒细胞百分比、NLR、hs-TnI、尿酸、肌酐、LDL-C及总胆红素均高于未发生MVA组（P<0.05）;发生MVA组血钾水平低于未发生MVA组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组心电图指标比较 两组碎裂QRS波检出率、QT、Tp-Te、QTc、Tp-Tec及Tp-Te/QT比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;发生MVA组J波检出率高于未发生MVA组（P<0.05）。见表3。

2.4 两组罪犯血管比较 两组罪犯血管比较，差异无统计学意义（字2=7.168，P=0.059），见表4。

2.5 STEMI患者发生MVA多因素logistic回归分

析 以糖尿病病史、Killip分级≥Ⅲ级、白细胞、中性粒细胞、中性粒细胞百分比、NLR、hs-TnI、尿酸、肌酐、LDL-C、总胆红素、血钾、J波作为自变量，以是否发生MVA为因变量，进行多因素logistic回归分析。结果显示Killip分级≥Ⅲ级、白细胞、NLR、hs-TnI、肌酐、血钾、总胆红素、J波均为STEMI患者发生MVA的独立相关因素（P<0.05）。见表5。

3 讨论

近几十年，STEMI的预后取得了很大的进展，这主要归因于PCI治疗的发展和包括溶栓剂在内的药物治疗的改进[7-8]。但是，STEMI急性期仍有较高的概率发生MVA。Podolecki等[9]研究显示，STEMI患者住院期间有10.91%（476/4 363）的患者发生了MVA。Huang等[10]研究表明，共有11.04%（67/607）的患者发生了MVA。本研究选取了887例STEMI患者，住院期间有86例发生了MVA，发生率为9.70%，与上述研究结果相似。此外，86例发生MVA患者中91.0%在48 h内经历了MVA，这与其他类似的研究结果一致[11]。

STEMI是指在冠状动脉粥样硬化的基础上发生斑块破裂、血栓形成或冠状动脉痉挛，从而导致冠状动脉血供急剧减少或中断，相应心肌急性缺血，最后导致心肌梗死。心肌细胞坏死标记物峰值及心功能级别的高低与梗死面积的大小呈正相关[12]。本研究中，hs-TnI、Killip分级≥Ⅲ级是STEMI患者发生MVA的独立相关因素（P<0.05），hs-TnI数值越大，心功能分级越差，代表心肌梗死面积越大，梗死或缺血区域与周围正常心肌细胞供血区域就会出现较大电传导梯度，导致潜在的折返通路数量增多，更易发生MVA。但本研究发现同样作为心肌坏死标记物的CK-MB并不是STEMI患者发生MVA的危险因素，考虑可能与CK-MB不如hs-TnI敏感有关。

同时，在STEMI的发展中，炎症反应和氧化应激损伤起重要作用[13]。本研究结果显示，白细胞、NLR、hs-TnI、血钾及总胆红素均为STEMI患者发生MVA的独立相关因素（P<0.05）。STEMI后白细胞升高构成了全身炎症反应以及缺血组织修复机制的重要组成部分。白细胞在不稳定斑块中聚集并释放组织因子，促进血液中的凝固酶分子，迅速产生血小板活化。当大量白细胞浸润进入缺血区域时，由于其变形较弱，通过毛细血管缓慢，因此毛细血管更容易阻塞局部缺血区域，导致缺氧使微血管无法回流并加重缺血性梗死面积，增加患者MVA发生率以及病死率[14]。NLR是临床上最近提出来的一种重要的白细胞指标，因其当中包含白细胞两种亚型分类细胞的信息，能够更好地反映白细胞内的平衡关系，同时也能反映患者机体的炎症状况，当炎症反应越剧烈，NLR越高，目前已被证实NLR的升高对STEMI患者的预后有明显的预测作用[15-16]。作为体内的内源性氧化剂，胆红素参与心肌梗死的发生和发展，并起抗氧化作用。有研究表明，STEMI患者胆红素升高，可作为临床预后的预测指标[17]。

STEMI急性期常常伴有电解质的紊乱，如低血钾。目前，低血钾可能是STEMI患者发生MVA的重要危险因素的观点已被临床广泛接受[18-19]。血钾水平的降低可影响心肌细胞膜离子通道的活性，影响心肌细胞除极与复极过程的异常，进而诱发MVA[20]。但是值得注意的是，在本研究中，发生MVA组和未发生MVA组的血钾水平仍在正常范围内。考虑可能与应激状态的产生于血钾水平的改变需要一定的时间，因本研究血钾值的测定都是在患者入院时急查的，所以可能掩盖了真正的血钾水平。但是，即使血钾水平未降至正常范围以下，仍有可能发生MVA，因此，更要密切关注血钾水平波动[21]。本研究结果显示，肌酐为STEMI患者发生MVA的独立相关因素（P<0.05），肾脏可以通过交感神经系统、RAAS系统、电解质紊乱等影响心脏功能，机体的应激状态也可以导致肾脏应激性衰退，这些可能是肌酐水平较高者发生MVA的原因[22]。

心电图凭借简易、迅速的优势，几乎成为STEMI病人的第一手辅助检查资料。除可以评估心肌损伤严重程度外，心电图的一些指标在预测心脏不良事件发生方面具有重要价值[23]。本研究中发生MVA组中J波检出率明显高于未发生MVA组（P<0.05），J波形成的机制是由于心肌细胞中的瞬态外向钾电流（Ito）分布不一致，当发生STEMI时，会改变离子通道的功能，主要表现为内向电流的减少以及外向电流的增加，所以，缺血部位的心外膜细胞Ito电流骤增导致动作电位的“切迹”加深加宽，结果使心肌内外膜之间存在的突出的复极电位差，与此同时可导致2相折返出现，增加MVA的发生率[24]。

值得注意的是，本研究发现发生MVA组中存在糖尿病病史患者的比例低于未发生MVA组（P<0.05），这在文献[25-26]中也观察到，可能的解释是磺酰脲类药物通过抑制心脏三磷酸腺苷敏感性鉀通道（K-ATP）从而发挥抗心律失常作用，尽管本研究对于服用这种药物的患者数量尚不清楚。

综上所述，STEMI患者发生MVA是由多种危险因素共同作用的结果，在临床工作中，对存在Killip分级≥Ⅲ级、白细胞、NLR、hs-TnI、肌酐、血钾、总胆红素异常及出现J波的STEMI患者应予以重视，并早期及时地采取干预措施，减少MVA的发生，对患者预后的改善具有积极影响。同时，本研究也存在以下局限性：本院目前还未开展急诊心脏超声技术，无法获得一些心脏超声指标，比如左心室大小，左心室射血分数等，可能对分析结果存在偏差，此外，由于本研究是单中心回顾性研究，研究样本量较小，因此，还需大量的多中心前瞻性试验进一步研究验证。

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（收稿日期：2020-11-02） （本文编辑：田婧）