内窥镜开发和临床诊疗环节中的感控影响因素

浙江省医疗器械审评中心，浙江 杭州 311121

引言

内窥镜诊疗是临床常用的诊疗手段。2012年中国共完成消化内镜诊疗2877万例；2015年全国胸外科采用胸腔镜的肺癌手术比例为73.74%(108116/146601)[1]；在我国华东地区，有60%的患者接受了微创手术，这个比例在大医院已经达到了90%[2]；世界范围内主要的医学中心，微创手术所占的比例已经超过了开放手术[3]。

内窥镜的大量应用也带来了交叉感染的风险。根据美国的相关报导，软性胃肠镜或支气管镜引起的感染包括：乙型肝炎病毒（Hepatitis BVirus，HBV）感染、丙型肝炎病毒（HepatitisCVirus，HCV）感染、绿脓杆菌感染等[4-6]。而我国拥有庞大的传染病患者群体，是内窥镜交叉感染的风险因素之一，国内慢性HBV感染者约为7000万例[7]，丙肝患者共计约1000万例[8]，报告的现存活HIV/AIDS 患者 758610 例[9]。

但是目前内窥镜感染控制的主要手段是进行内窥镜的术后处理（清洗、消毒、灭菌）。Rauwers等[10]报道了多例十二指肠镜经过清洗消毒仍造成交叉感染的案例，因此不能仅关注术后处理环节，需要全面考虑影响内窥镜感染控制的因素，降低内窥镜交叉感染风险。

1 产品开发过程中的感控影响因素

1.1 设计环节对内窥镜交叉感染的影响

设计一次性内窥镜可杜绝内窥镜交叉感染。这类内窥镜由企业进行灭菌，且仅由一个患者使用，没有交叉感染的风险[11]。Baeg等[12]报道，一次性超细内窥镜用于经皮胃造瘘手术，能够提高患者的满意度，防止不必要的麻醉，降低感染。Muthusamy等[13]针对一次性十二指肠镜的研究也证明这种替代方法可降低ERCP相关的感染风险。目前全球已经有成功获批上市的一次性内窥镜产品，见图1。

图1 国外企业开发的一次性内窥镜产品

重复用内窥镜的“感控”设计能最大程度降低交叉感染的发生率。重复用内窥镜可以给多个患者使用，每次给患者使用前都需要由医疗机构进行清洗消毒。结构设计的原则是不应“藏匿”血液、体液及组织；内窥镜沾染血液、体液及组织的部位应该易于发现并易于清洗消毒。考虑这些因素开发出的产品可有效减少内窥镜的交叉感染。

美国制定指南较早，美国医疗器械促进协会（Association for the Advancement of Medical Instrumentation，AAMI）2010年发布的TIR12:2010指出生产商应该确保其产品能被安全有效的再处理。之后，AAMI发布了针对重复用医疗器械清洗刚要TIR30:2011，对器械产品的材料、设计、清洗、测试给出了相关建议，这两个指南给企业的产品开发提供了指导。

国内没有专门的开发指导建议，企业可参考国内灭菌的相关标准和规范：a. 医用低温等离子灭菌器不能灭菌的物品：内径小于1 mm、长度大于500 mm的不锈钢管状器械[14]；b. 医用环氧乙烷灭菌器的挑战装置是管长4.55 m（标称），内径为3.0 mm（标称）钢管[15]；c. 硬式内窥镜可拆卸部分必须拆开清洗[16]；d. 软性内窥镜清洗过程中，必须刷洗软式内镜的所有管道[17]。综合国内外标准、指南的相关信息，越细长的管道、越深的缝隙、越复杂的结构越不容易清洗和消毒，越容易造成交叉感染，反之则会降低交叉感染发生的几率。

1.2 验证环节对内窥镜交叉感染的影响

经过充分验证的处理流程可有效降低内窥镜交叉感染的风险。

根据法规的要求，内窥镜生产企业在产品上市前应该进行清洗、消毒、灭菌方面的研究，并将验证过的流程写入说明书。医疗器械使用单位应当按照说明书的要求使用医疗器械[18]，因此经过充分验证的流程可以保证产品清洗、消毒、灭菌的效果，从而避免内窥镜交叉感染的发生。

截至目前国内没有重复用医疗器械清洗、消毒、灭菌验证的指南或指导原则，企业在产品验证过程中可以参考类似产品的方案，或者AAMI发布的TIR12:2010和TIR30:2011，来制定适合自己产品的方案。

2 临床诊疗环节中的感控影响因素

2.1 内窥镜术前检查对内窥镜交叉感染的影响

内窥镜损坏会导致交叉感染的发生[19-20]，未经检测的内镜可能会导致患者感染或伤害[21-22]。因此手术前应对内窥镜进行检查，确保内窥镜没有损坏，降低交叉感染的发生。

携带病毒或致病菌的患者是交叉感染的高危因素，输血前及手术前对患者进行四项感染性疾病[人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，HIV）、总蛋白（Total Protein，TP）、HCV、乙型肝炎表面抗原（Hepatitis B surface Antigen，HBsAg）]指标的检测可以确定患者患以上四种传染性疾病的情况，对防止医院感染和减少医疗纠纷具有重要意义[23]。

因此内窥镜术前应对患者进行检查，但是国内内窥镜术前检查没有统一标准。腹腔镜、胸腔镜手术，常规检查传染性疾病指标；消化内镜诊疗，卫生部没有明确提出患者术前检查的要求。国内有学者指出规范的内镜清洗消毒可避免交叉感染，时间及费用相对较低，因此内镜诊疗前的血液检验并非必须[24]。支气管镜诊疗，中华医学会指南建议患者检查前应筛查血源性传播疾病，防治医源性感染[25]，不过此条建议的推荐等级为D，由于不是卫生部发布的操作规范，因此在支气管镜的实际诊疗中，仅有部分医院进行术前检查；妇科内窥镜诊疗，中华医学会术前检查推荐HBsAg、丙型肝炎（丙肝）抗体、HIV及梅毒螺旋体抗体，对于宫腔镜手术，还需要辅加项目：血型、RH因子、凝血功能、肝肾功能、血糖、乙型肝炎（乙肝）五项等[26]。

2.2 内窥镜术中措施对内窥镜交叉感染的影响

非专用内窥镜增加交叉感染的风险。2001年卫生部要求医疗机构对于HBsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后[27]。但是自2006年卫生部已经不再对专用内窥镜做强制要求。因此内窥镜的感染控制主要依靠术后的清洗消毒来实现，可是强明珠等[28]发现即使经过了清洗和消毒，内窥镜中仍然检出了结核分歧杆菌等病原菌，增加了患者交叉感染的风险。因此为减少了交叉感染风险，部分医疗机构出台了各自的“内窥镜感染管理制度”，要求传染病患者使用“专用内窥镜”，同时会将此类患者安排在每天的最后进行检查或治疗。

使用一次性内窥镜没有交叉感染风险。即使根据感控指南对内窥镜进行处理，重复用内窥镜仍然有交叉感染的风险[29]，而一次性内窥镜没有交叉感染的风险[30-31]。卫健委对是否使用一次性内窥镜进行诊疗没有明确要求，但是感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者宜选用一次性使用诊疗器械、器具和物品；气性坏疽病原体患者宜使用一次性诊疗器械、器具和物品[32]。

因此，内窥镜诊疗中可采用“专镜专用”或使用一次性内窥镜降低交叉感染风险。

2.3 内窥镜术后处理对交叉感染的影响

完整的内窥镜术后处理应包括回收、分类、清洗、消毒、干燥、器械检查与保养、包装、灭菌、储存[33]等几个步骤。其中较重要的环节为清洗和消毒（灭菌），内镜清洗消毒不彻底将会导致医院感染发生甚至暴发,因而医院内镜清洗消毒效果也越来越受到关注[34]。

国内目前普遍采用斯伯尔丁分类法[32]对内窥镜进行分类，并进行相应级别的消毒。根据《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年）》，内窥镜种类为腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜时对应灭菌，当内窥镜种类为喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜时，进行高水平消毒。

2015年5月25 日于德兴铜矿压滤机厂房取底泥运至研究基地进行模拟小试，试验分地栽与生态袋栽两种模式。

虽然国家出台了相关细则，但是由于每种内窥镜的结构有所不同，因此应该按照具体产品的说明书分别进行清洗消毒。

另外，多项研究也表明加强内镜清洗、消毒人员的培训，规范内镜清洗、消毒流程，加强清洗消毒管理能有效防止交叉感染[35-37]。

3 监管机构对内窥镜感染控制的监管与指导

国家药品监督管理局要求企业提交灭菌和消毒工艺研究[38]。其下属的医疗器械审评中心负责审核内窥镜清洗消毒验证的合理性。同时医疗器械审评中心也在持续发布相关审评指导原则，用以指导企业开展清洗消毒的确认工作。

卫生健康委员会要求医院建立针对内镜、外来器械、植入物等的清洗消毒灭菌管理规范和相应标准操作规程，做好清洗消毒灭菌质量监测和反馈[39]，并定期对医院进行检查，同时发布管理规范指导医院开展内窥镜的感控工作，见图2。

图2 监管机构对内窥镜感控环节的监管

表1 监管机构出台的重复用内窥镜相关法规或规范

4 总结

内窥镜感染控制非常重要，其直接影响患者的安全。完善的产品设计、产品验证、术前检查、术中诊疗、术后处理、机构监管才可以防止内窥镜交叉感染。

目前内窥镜的术后处理较为成熟，已经可以实现对大部分内窥镜的消毒或灭菌，降低交叉感染的发生率。但是产品设计、术前检查等环节还没有得到足够的重视，即使严格执行术后处理流程，仍有交叉感染的案例发生，因此需要改进其他环节，防止交叉感染的发生。

现在不少生产企业已经意识到感染控制的重要性，在开发之初就将感控概念融入产品当中，医疗机构也越来越重视交叉感染，已经有医院应用信息化系统管理内窥镜洗消，实现感控可追踪，相信未来内窥镜感控不会仅针对某一环节的管控，而是从开发到使用的全流程管理，大幅度降低交叉感染的发生。