超声、IOTA简单法则和CT鉴别诊断卵巢上皮性肿瘤的临床价值

王秀红

德州市中医院妇产科彩超室(山东 德州 253000)

卵巢肿瘤是女性生殖系统常见疾病之一，根据肿瘤性质可分为良性、恶性肿瘤。恶性卵巢肿瘤在女性恶性肿瘤病死率中占首位，发病率仅次于宫颈癌、子宫内膜癌[1]。卵巢癌根据国际妇产科协会(federation international of gynecology and obstetr，FIGO)分期标准，可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，其中Ⅰ、Ⅱ期为早期卵巢癌(也称为“上皮性卵巢癌”)，Ⅲ、Ⅳ期为晚期卵巢癌。早期上皮性卵巢癌患者临床表现不显著，当患者出现腹痛、腹胀或月经异常等症状时就诊，多数患者已是晚期卵巢癌，降低患者生存率[2]。目前，临床上对于早期上皮性卵巢癌的鉴别诊断予以重视，是预防卵巢功能异常患者恶性病变的关键点。超声在临床中应用广泛，但因卵巢位于盆腔深处，其诊断具有一定局限性。有研究指出，超声国际卵巢肿瘤研究组(International Ovarian of Tumor Analysis，IOTA)简单法则在卵巢囊肿定性方面存在较高价值，但部分卵巢囊肿无法鉴别[3]。电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)在妇科疾病定性方面具有较高临床价值。因此，本研究将超声、IOTA简单法则和CT分别对卵巢上皮性肿瘤患者进行诊断，旨在提高早期鉴别卵巢上皮性肿瘤性质的准确度，为临床治疗提高有效参考数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年10月至2019年11月在我院收治的卵巢上皮性肿瘤患者214例(214个)，年龄24～73岁，平均年龄(44.34±18.23)岁；就诊原因：腹痛6例，腹胀78例，月经异常68例，妇科检查62例；未育20例，已育194例；未绝经者144例，已绝经者70例，绝经时间1～33年。研究经医学伦理会通过，详细告知所有患者及家属研究意图与内容，并签署同意书。

纳入标准：符合《中国实用妇科与产科杂志(2019)》《中国卵巢上皮性癌维持治疗专家共识(2019)》中相关卵巢上皮性肿瘤诊断标准[4]；患者术前均行超声、CT检查，且病理明确诊断。

排除标准：合并其他恶性肿瘤；临床资料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 普通超声检查 对于无性生活女性充盈膀胱后使用经腹壁扫查，对于有性生活女性采用经阴道、腹壁结合扫查。经阴道扫查：嘱咐患者排空膀胱后接受扫查，取截石位，采用SD型彩色多普勒超声仪(南京世帝医疗科技股份有限公司)对患者进行扫查首先将探头涂抹医用耦合剂(山东九尔实业集团有限公司)，再套一次性避孕套，缓慢轻柔置入患者阴道内进行扫查。扫查范围：子宫、双侧附件区，依据患者体型，调节探讨频率5～9MHz，仔细观察患者子宫、双侧附件区结构是否存在异常；若结构异常，记录其位置、形态、大小、内部回声、血流情况等。经腹壁扫查，取仰卧位，将探头经腹部耻骨上方，从纵、横、斜向多个切面进行扫查。依据患者体型，调节探讨频率3～5MHz，观察内容在阴道扫查观察内容上加是否存在腹水、盆腔外明显占位等情况；并测量肿瘤血流参数[阻力指数(resistance index，RI)、搏动指数(pulse index，PI)]。以RI≤0.4、PI≤0.5为恶性指标，RI 值＞0.4、PI值＞0.5或无法获得 RI、PI值为良性指标。

1.2.2 IOTA简单法则 超声检查方法同普通超声检查法。IOTA简单法共10个特征，其中良性(benign，B型)特征包括：B1，单纯或房囊肿；B2，有实质性结构，且结构最大径＜0.7cm；B3，有声影；B4，多房光整肿瘤最大径＜10cm；B5，无或稀有血流信号。恶性(malignant，M)型特征包括：M1，不规则实质性肿瘤；M2，伴腹水；M3，乳头状突起结构超过4个；M4，不规则实性或多房肿瘤，最大径＞10cm；M5，有丰富血流信号。所有病例经两位超声医师依据IOTA简单法则进行诊断，若结果存在差异，需两位医师讨论后确定。

1.2.3 CT检查 采用64层螺旋机，告知患者膀胱保持充盈，取仰卧位，平扫范围：耻骨联下缘至髂脊，必要时可进行全腹部扫描。增强扫描：以2.5mL/s的速率经肘部静脉注射100mL对比剂，70s后开始扫描。扫描参数：120kV管电压，260～280mAs管电流，5mm层厚，1.5mm螺距，扫描时间0.5s/圈。CT由2名影像学医师在不知病理结果情况下，共同诊断。

1.2.4 联合检查 同超声、IOTA简单法则、CT检查方法，且其中任意二项鉴别方法为恶性病例，联合诊断该病例为恶性病例。

1.3 观察指标以手术病理结果为鉴别卵巢上皮性囊肿“金标准”，并评价超声、IOTA简单法则、CT及联合检查诊断卵巢上皮性肿瘤准确度。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件分析处理统计学数据，计数资料采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理结果214例(214个)卵巢上皮性囊肿中，良性155个(72.43%)，恶性59个(27.57%)。

2.2 超声、IOTA简单法则、CT图像分析超声：良性肿瘤：病灶图像呈囊性肿物，2.5～28.9cm大小，边界清晰，包膜完整且光滑，囊内无回声。粘液性者存在＜3mm的少量分隔。浆液性者内有实质性乳头结构，但数量、体积较小，表面光整，均匀回声。囊肿后有增强回声，见图1-2。恶性肿瘤：病灶图像呈囊实质性肿物，多见于双侧，2.3～17cm 大小，不规则形态，不完整包膜，边界不清晰，或紊乱分隔较多，壁、隔上实性成分呈不规则形，基底较宽大，多伴有盆腹腔积液，见图3-4。

图1 女，37岁，病理为浆液性囊腺瘤。超声示卵巢囊肿无回声，边界清晰，呈类圆形，CDFI 稀少血流信号。图2 女，52岁，病理为粘液性囊腺瘤。超声示卵巢囊肿内见密集细点状回声，壁内见细分隔。图3 女，47岁，病理为卵巢粘液性低分化腺癌；图4 女，64岁，病理为卵巢恶性上皮性透明细胞癌。图3、4超声示卵巢囊实性肿物，CDFI血流信号丰富。

IOTA简单法则：良性肿瘤：(图5：B1-5) 囊肿边缘光整、形态规则、边界清晰，囊内无回声，囊内光滑纤细分隔光，或囊内小乳头突起无明显声影，肿块实性伴声影。彩色多普勒血流显像(CDFI) :实性部分无明显血流信号或稀少血流信号。恶性肿瘤(图5：M1-5) 表现为实性或多数实性的囊实质性混合回声，合并较少量腹水，囊肿内见多实性突起呈不规则形，或较大囊性肿块内见不规则厚多房分隔。CDFI:实质部有丰富血流信号。

CT：良性肿瘤：图像为囊性肿物，2.5～28.9cm大小，边缘清晰光滑。与周围组织结构边界清晰，囊璧无增厚，包膜光滑、规则。囊性内可见分膈，呈稀疏网状分布，分膈无增厚，呈线状(图6)。部分病例中有囊液呈均匀密度，无见腹水。恶性肿瘤：图像呈囊实质性肿物，大小2.29～17.02cm，盆腔软组织及囊性块影，边缘不规则、模糊。与周围组织结构边界不清。囊内可见瘤壁局部增厚(平均约1.7cm)，边缘不规则(图7)。囊内见实性不规则结节，可见不规则增厚分膈(平均约1.5cm)。

图5 符合IOTA简单法则影像图。B1-5、M1-5含义同1.2.2。

图6 患者，女，35岁，病理为浆液性囊腺瘤。肿瘤璧内见分隔，分隔无增厚，呈线状。图7 患者，女，41岁，病理为浆液性囊腺癌。肿瘤壁见两处增厚，边缘不规则，大小为2cm×2.4cm。

2.3 超声、IOTA简单法则、CT与病理结果比较超声检查中恶性结果87例(40.65%)，良性结果127例(59.35%)。与病理检查结果比较，87例恶性中49例良性，38例恶性；127例良性结果中106例良性，21例恶性。超声诊断敏感度为64.41%(38/59)，特异性为68.39%(106/155)，总准确率为67.29%(144/214)，阳性预测值为43.68%(38/87)，阴性预测值为83.46%(106/127)；Kappa值为0.773。

超声IOTA检查中恶性结果62例(28.97%)，良性结果152例(71.03%)。与病理检查结果比较，62例恶性中20例良性，42例恶性；152例良性结果中135例良性，17例恶性。诊断敏感度为71.19%(42/59)，特异性为87.10%(135/155)，总准确率为82.71%(177/214)，阳性预测值为67.74%(42/62)，阴性预测值为88.82%(135/152)；Kappa值为0.774。

CT检查中恶性结果78例(36.45%)，良性结果136例(63.55%)。与病理检查结果比较，78例恶性中32例良性，46例恶性；36例恶性中123例良性，13例恶性。诊断敏感度为77.97%(46/59)，特异性为79.35%(123/155)，总准确率为78.79%(169/214)，阳性预测值为58.97%(46/78)，阴性预测值为90.44%(123/136)；Kappa值为0.776。

联合检查中恶性结果58例(27.10%)，良性结果156例(72.90%)。与病理检查结果比较，58例恶性中5例良性，53例恶性；156例良性结果中150例良性，6例恶性。诊断敏感度为89.83%(53/59)，特异性为96.77%(150/155)，总准确率为94.86%(203/214)，阳性预测值为91.38%(53/58)，阴性预测值为96.15%(150/156)；Kappa值为0.778。

超声、IOTA简单法则联合CT总准确率高于单独超声、IOTA简单法则、CT检查(依次：χ2=19.048，P＜0.001；χ2=70.542，P≤0.001；χ2=60.616，P≤0.001)

表1 超声、IOTA简单法则、CT与病理结果比较

2.4 超声IOTA简单法则主要诊断效能比较由表2可知，在10个特征中，单个囊肿(B1)、实性成分最大径＜0.7cm(B2)、有声影(B3)诊断良性肿瘤效能较高(P＜0.05) ；实性肿块呈不均匀(M1)、有腹水(M2)、乳头状突起结构超过4个(M3)、实性成分含丰富血流信号(M5)诊断恶性卵巢肿瘤效能较高(P＜0.05) 。

表2 超声IOTA简单法则诊断效能与分布比较

3 讨 论

卵巢上皮性肿瘤是卵巢肿瘤的一种，以良性肿瘤多见，但恶性肿瘤发病率较高，有较高的隐匿性，易漏检。超声检查作为妇科疾病筛查首选手段，已在临床上使用悠久，特别是经阴道超声检查时，对盆腔脏器距离较近，可有效避免腹壁厚、肠气、膀胱尿液不足等因素造成的影响，且分辨率较高，可清晰显示肿瘤回声、边界情况与周围组织结构关系及肿瘤血供情况，对卵巢上皮性肿瘤有一定鉴别诊断帮助[5]。考虑到卵巢上皮性肿瘤的高发病率，研究仅选择B型或M型特征的病例。有研究表明，采用超声诊断卵巢囊肿有67.18%的准确率，与研究结果相似[6]。IOTA简单法则是IOTA组织由多中心研究对超声术语进行规范，并指出10条与临床经验相近的法则。因卵巢肿瘤分类较多，且进展存在差异，导致其影像特征呈多形态[7]。有学者认为，IOTA可用临床上77%卵巢肿瘤患者，且准确率超过80%，有可重复性、操作简便、效率高的特点[8]。有研究表明，IOTA简单法诊断卵巢上皮性肿瘤准确率可达80%，与本研究结果相似[9]。在IOTA判断肿瘤性质时将肿瘤最大径作重要参考因素，并认为最大径＞10cm的瘤体为恶性可能较大[10]，但本研究中，肿瘤＞10cm良性肿瘤占多数，也有部分不规则结构，瘤体最大径＜10cm者，故不以肿瘤最大径为重要因素，本研究超声IOTA诊断总准确率可提升10%[11]。超声操作简单、可重复、无辐射，更易被影像医师、患者接受，因此，采用超声IOTA简单法则鉴别诊断卵巢上皮性肿瘤时，应以其他特征为主参考数据、瘤体径作次参考数据，可提高超声IOTA诊断准确率，扩展超声扫查人群[12]。还发现IOTA简单法则并未对肿瘤分隔的不规则性与光滑度详细定义。研究主观上鉴别囊肿规则性与分隔光滑度存在差异，IOTA简单法则B4、M4诊断效能较低，影响超声IOTA简单法则的鉴别准确率，分析其原因可能是与研究时卵巢肿瘤类型、发病率、区域等有关[13]。超声IOTA 简单法则诊断效能较高的特征中，且与CT特征有较高一致性，利于临床医师制定术前治疗方案。与病理、CT叙述时比较发现，超声IOTA 简单法则对于实性乳状突起鉴别率低，分析其原因可能是与影像医师技术及经验有关[14]。CT与超声比较，由于CT空间分辨率高、对实性乳状突起鉴别率较高，为此，将普通超声与超声IOTA 简单法则、CT联合鉴别诊断，其准确率可达94.86%，有助于提高卵巢上皮性肿瘤的鉴别诊断。

综上所述，超声、IOTA简单法则、CT联合鉴别诊断可提高卵巢上皮性肿瘤准确率。但研究为单中心研究，且病例数较少，存在一定局限性，其结论需进一步证实。