动态MR和螺旋CT多期增强扫描对肝硬化患者出现肝癌的临床诊断价值

秦丽莉 吕婷婷 刘广远 那 民 孙宇冰

1.大连市第六人民医院放射科(辽宁 大连 116001)

2.大连大学附属新华医院介入科(辽宁 大连 116001)

肝细胞癌发病率逐年增加，其病死率威胁患者生存质量，因此早期诊断肝细胞癌是目前临床关注焦点，其中影像学的无创、直观等优势在诊断治疗过程中具有重要意义[1-2]。近年来，随着CT、MRI性能、技术等不断更新，提高了更多细微肝癌病灶的检出率，同时准确性也随之升高，主要体现在超过2cm的肝癌[3-4]。肝硬化结节和肝细胞癌的病理学的优化，对影像学检查要求更高，CT、MRI若能在肝硬化结节发展成肝细胞癌前检出，或识别癌前病变，会极大程度上提高患者生存率[5-6]。基于此，本研究就我院收治的120例肝硬化出现肝癌患者临床资料进行研究，旨在探讨动态MR和螺旋CT多期增强扫描对肝硬化患者出现肝癌的临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年6月至2019年1月我院收治的120例肝硬化出现肝癌患者作为研究对象。纳入标准：患者符合《慢性乙型肝炎防治指南》[7]中乙肝病毒感染合并不同程度肝硬化诊断标准；患者无血液系统疾病；患者无抗肿瘤治疗史、放化疗史；患者及家属知情并签署知情同意书。排除标准：患者有腹部手术史；患者患有自身免疫性肝病、隐源性肝病、药物性肝病等疾病；患者患有生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌；患者依从性较差。120例肝硬化出现肝癌患者，其中男性87例，女性33例，年26～84岁，平均年龄(50.23±4.63)岁；甲胎蛋白114例，其中20例甲胎蛋白＞1000μg/L，51例甲胎蛋白400～1000μg/L；83例患者96个病灶经手术病理证实，37例患者61个经病灶经介入手术证实，本研究提交我院医学伦理委员会审核并通过。

1.2 方法与指标

1.2.1 MRI检查 采用1.5T超导磁共振成像仪(美国GE公司)，患者掌握屏气呼吸，在吸气完毕开始扫描，患者取卧位，剑突下缘确定中心线，首先行常规平扫。多期动态扫描采用LAVA技术，参数：轴位扫描，重复时间2.6ms，回波时间1.2ms，反转时间5ms，反转角15°，接受宽带125KHZ，矩阵272×160，激励次数0.73，视野36cm×40cm，层厚4.4mm，屏气21s，完成一次全肝容积扫描。常规平扫结束后，利用核磁共振双管(A、B管)高压注射器，通过肘静脉注射钆喷酸葡胺(北京北陆药业股份有限公司)，A管2mL/s，流速0.1mmoL/kg剂量注射，B管注射20mL生理盐水确保注射钆喷酸葡胺完全进入体内。注射对比剂后开始动脉期(17s～20s)、门脉期(60～63s)和延时期(180s)行全肝扫描。并在GE公司 ADW 4.6图像工作站进行图像后处理重建，包括多层面重组和最大强度投影重建。

1.2.2 CT检查 采用64排螺旋CT(美国GE公司)进行扫描，参数：管电压120kV，管电流270～300ms，层厚7mm，螺距3；患者于扫描前20min口服600mL温水，患者掌握屏气呼吸，在吸气完毕开始扫描；患者取卧位，扫描范围：起膈顶，止肝下缘，调节窗宽及窗位。平扫结束后，肘静脉高压注射100mL非离子型含碘对比剂碘海醇(北京北陆药业股份有限公司)，速率3mL/s，行动态增强扫描，注射对比剂后对动脉期(25～30s)、门脉期(50～60s)、延时期(120～180s)行全肝扫描，按照要求重建多层面重组，重建厚度1.25mm。

1.2.3 MRI与CT图像评价 标准图像参照双盲法，由2名影像学专家(副主任医师及以上水平)在了解病理检查结果下进行评估，独立分析肝细胞癌各时相表现，确定肿瘤数目、大小、肿瘤病灶在MRI与CT检查下强化特征，并结合实验室及临床证实诊断为肝细胞癌，在意见不统一情况下商量确立最终结果。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0进行统计分析。计数资料以“%”表示，组间比较采用χ2检验，记P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 120例肝硬化出现肝癌患者病灶大小及分布情况分析120例患者，共检出157个病灶，其中病灶＜1cm5个，1～3cm49个，4～5cm65个，＞5cm38个。小肝癌检出49例，病灶55个；巨块型肝癌检出30例，病灶34个。肝硬化出现肝癌病灶分布及数目情况详见表1、表2。

表1 120例肝硬化出现肝癌患者病灶大小及分布情况分析

表2 120例肝硬化出现肝癌病灶数目

2.2 肝癌在动态MR与螺旋CT多期增强扫描影像学表现动态MR多期增强扫描肝动脉期检出率94.3%(148/157)；螺旋CT多期增强扫描肝动脉期检出率87.9%(138/157)，门静脉检出率82.2%(129/157)；延时期检出率80.9%(127/157)，均为低密度。动态MR与螺旋CT多期增强扫描在动脉期、门脉期、延时期检出率比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 肝癌在动态MR与螺旋CT多期增强扫描影像学表现

动态MR扫描：肝硬化出现肝癌病灶均在LAVA序列中显示，该病灶在动态MR多期扫描中表现为两种，首先均匀强化(小肝癌病灶明显或轻度均匀强化，n=69)，轻度均匀强化病灶25个，均匀强化病灶39个；其次不均匀强化(肿瘤边缘斑片状强化或中心点状强化，n=48)。上述病灶均在门静脉期及延迟期强化减弱，模式呈“快进快出”型；32个病灶动脉期及门静脉期强化，模式呈“快进慢出”型；7个病灶动脉期无强化，门静脉期与延时期强化，模式呈“慢进慢出”型。螺旋CT扫描：肝动脉期检出率87.9%(138/157)，其中明显均匀强化(整个病灶均匀一致性高密度病灶，n=83)，不均匀强化(肿瘤边缘强化或中心点状强化，n=35)，20个病灶无明显强化。影像图见图1。

2.3 肝癌病灶在动态MR与螺旋CT多期增强扫描中各期强化方式特征表现动态MR与螺旋CT扫描，动脉期多为高密度，门脉期和延时期多为等密度或低密度，体现了肝硬化出现肝癌的“快进快出”型。动态MR多期动态扫描中典型病灶数129个，9个病灶动脉期未检出，门脉期病灶信号较周围肝组织低，延时后病灶无显示；12个病灶动脉期呈高信号，呈现“快进慢出”型，剩余7个病灶在多期表现均低于周围正常组数信号。螺旋CT多期动态扫描中典型病灶数134个，12个病灶动脉期未检出，门脉期病灶密度较周围肝组织低，延时后病灶无显示；4个病灶动脉期呈高密度，呈现“快进慢出”型，剩余7个病灶在多期表现均低于周围正常组数信号，见表4。

图1-2 动态MR与螺旋CT影像学比较。1A-1D为同一病例。1A：平扫显示肝脏右后叶直径2.3cm低密度小肝癌表现；1B：动脉期，肿瘤强化较弱，可见点状稍高密度；1C：门静脉期，肿瘤表现低密度灶，周围肝实质密度增高，病灶密度散乱；1D：延迟期，肿瘤表现低密度。图2A-2D为同一病例，2A：LAVA序列平扫肝右后叶直径3.0cm低信号小肝癌表现；2B：LAVA序列动脉期，肿瘤强化较弱，可见边缘、内部散乱高信号；2C：LAVA序列门静脉期，肿瘤边缘、内部进一步强化，信号增强，周围正常肝实质信号低于其病灶信号；2D：LAVA序列延迟期，肿瘤表现低信号。

表4 肝癌病灶在动态MR与螺旋CT多期增强扫描中各期强化方式特征表现(个)

2.4 动态MR与螺旋CT多期增强扫描对肿瘤包膜边缘强化表现157个病灶在动态MR可见包膜病灶95个，其中完整环状强化65个，不完整环状强化30个，无明显强化62个；在螺旋CT可见包膜病灶87个，其中完整环状强化62个，不完整环状强化25个，无明显强化70个，见表5。

表5 动态MR与螺旋CT多期增强扫描对肿瘤包膜边缘强化表现(个)

2.5 动态MR与螺旋CT对肝硬化出现肝癌诊断敏感性比较动态MR诊断肝硬化出现肝癌阳性准确率89.8%(141/157)，螺旋CT诊断肝硬化出现肝癌阳性准确率87.9%(138/157)，2种检查方式准确率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表6。

表6 动态MR与螺旋CT对肝硬化出现肝癌诊断敏感性比较

3 讨 论

肝硬化出现肝癌的过程属于多阶段动态过程，肝癌的发生发展与肝硬化有关，且肝硬化伴随肝癌非手术治疗预后不良，既往研究报道，早期手术治疗及肝移植可提高患者生存率，尤其肝硬化合并单个癌结节＜5cm、＜3个癌结节同时＜3cm肝移植患者4年生存率高达85.0%[8-10]。因此，早期检查采用直观、无创的影像学检查方式，对肝移植期观察及评估预后具有重要作用。近年来，随着CT与MRI多期增强扫描的推广，提高了肝癌特别是小肝癌检出率及诊断准确率[11]。

动态MR与螺旋CT多期增强扫描均能显示肝癌强化特征，肝癌典型增强扫描表现为动脉期明显强化，多为高密度、高信号，周围正常肝实质均出现轻度强化或未强化；门脉期病灶信号较周围肝组织低，延时后病灶无显示，肝实质强化为高峰，肝癌强化特征呈现“快进快出”型[12-14]。本研究结果显示，动态MR与螺旋CT扫描，动脉期多为高密度，门脉期和延时期多为等密度或低密度。动态MR多期动态扫描中典型病灶数129个，9个病灶动脉期未检出，门脉期病灶信号较周围肝组织低，延时后病灶无显示；12个病灶动脉期呈高信号，呈现“快进慢出”型，剩余7个病灶在多期表现均低于周围正常组数信号。螺旋CT多期动态扫描中典型病灶数134个，12个病灶动脉期未检出，门脉期病灶密度较周围肝组织低，延时后病灶无显示；4个病灶动脉期呈高密度，呈现“快进慢出”型，剩余7个病灶在多期表现均低于周围正常组数信号，提示与血供、门静脉参与供血相关。肝癌根据病灶大小分为小肝细胞癌(≤3cm)与肝细胞癌(＞3cm)，其中小肝细胞癌血供较丰富，动脉期病灶中高达80%明显强化，门脉期及延时期呈低密度或低信号，体现造影剂“快进快出”型。因此可以说明小肝癌病灶在动脉期扫描检出具有重要意义，但仍有少数肝癌动脉期无增强表象，表示少数肝癌血供较少或门静脉参与了供血，所以在动脉期呈等密度或低密度及等信号或低信号，出现病灶漏检[15-16]。本研究对病灶＜3cm (小肝癌)54个，动态MR检出率90.7%，螺旋CT检出率70.4%。动态MR多期增强扫描肝动脉期检出率94.3%；螺旋CT多期增强扫描肝动脉期检出率87.9%，门静脉检出率82.2%；延时期检出率80.9%，均为低密度，提示动态MRLAVA序列对肝癌检出率高于螺旋CT，同时具有较高敏感性。

有研究表明，原发性肝癌具有不同程度假包膜，具有双层结构，外层有丰富受压小血管或新生胆管，内层为纤维组织[17-18]。动态增强早期，包膜强化不明显，而增强晚期及延迟期由于包膜微血管密度大、细胞间隙大，肝实质受到挤压，造成对比剂扩散、停滞时间较长，故呈现不均匀环形高密带[19-20]。据此说明在不典型强化病例中发现包膜有利于肝癌诊断。本研究中发现157个病灶在动态MR可见包膜病灶95个，其中完整环状强化65个，不完整环状强化30个，无明显强化62个；在螺旋CT可见包膜病灶87个，其中完整环状强化62个，不完整环状强化25个，无明显强化70个，提示动态MR包膜显示优于螺旋CT。同时动态MR诊断肝硬化出现肝癌阳性准确率89.8%，螺旋CT诊断肝硬化出现肝癌阳性准确率87.9%，说明动态MR的高软组织分辨率及确定组织学特性，加上多期增强扫描可有效显示病变血供特征，容易鉴别不典型小囊肿、局灶性结节增生等。

综上所述，动态MR和螺旋CT多期增强扫描能够显示肝硬化出现肝癌强化特征，通过LAVA序列上相关信号特征，动态MR的肝癌检出率、准确度及显示肝癌包膜和血管均优于螺旋CT，同时对肝癌血供特点及包膜显示效果较好。