门诊泡沫硬化剂治疗老年下肢静脉曲张的安全性及疗效

徐涛 朱忆萍 谢懿漫 杨恩霞 唐明美 吴迪 陈龙宇

(遵义医科大学第三附属医院 遵义市第一人民医院，贵州 遵义 563002)

目前，下肢静脉曲张(CEAP)尚无有效治疗药物，多采取手术、物理治疗〔1〕。其中，传统手术疗法金标准是大隐静脉高位结扎+静脉剥脱术，该术式疗效确切，备受医师、患者及家属的肯定及认可〔2〕。然而，传统手术治疗有一定局限，包括复发率高、创伤性大、疼痛程度严重、美观性低等，不适用于部分疾病程度较轻的患者，尤其是对于老年患者，因老年人机体功能低下，对手术耐受性差，应用受限〔3〕。而物理疗法也存在适应性差、起效慢等缺陷。近年来，微创治疗CEAP方式逐渐涌现，包括血管内硬化治疗、腔镜交通支手术、静脉腔内射频消融术等〔4〕。其中，泡沫硬化治疗应用于CEAP可直接经静脉留置针注射硬化剂，引起非感染性炎症，帮助血管内膜纤维化与重塑，从而获得理想的治疗效果，具有疗效高、恢复快、创伤性低、美观性高等优势，目前已被广大患者所接受〔5〕。另外，泡沫硬化剂治疗由无任何导向设备发展至超声引导下的治疗，大大提升了治疗的整体获益与安全性〔6〕。本研究拟分析门诊泡沫硬化剂治疗老年CEAP患者的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年5月至2019年8月于遵义医科大学第三附属医院接受超声引导下静脉曲张注射泡沫硬化剂治疗并完成随访的50例老年CEAP患者临床资料纳入观察组；收集同期于医院接受大隐静脉高位结扎+静脉剥脱术治疗并完成随访的50例老年CEAP患者临床资料纳入对照组。观察组男20例，女30例；年龄65～79岁，平均(71.76±3.87)岁；病程2 w至33年，平均(9.65±1.34)年；患肢部位：左侧28例，右侧22例。对照组男21例，女29例；年龄65～80岁，平均(71.88±3.78)岁；病程2 w至31年，平均(9.63±1.29)年；患肢部位：左侧27例，右侧23例。纳入标准：①符合《北京协和医院医疗诊疗常规——血管外科诊疗常规》〔7〕诊断标准且经过临床常规诊断确诊；②临床资料、影像学资料及随访资料均完整；③无局部或全身感染；④无下肢深静脉血栓疾病；⑤单侧。排除标准：①合并严重脏器功能不全；②合并甲状腺疾病；③超声引导下静脉曲张注射泡沫硬化剂治疗患者排除血栓高危因素、硬化剂过敏、造影剂过敏、支气管哮喘等禁忌证。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组：取仰卧位，硬膜外麻醉，腹股沟韧带下约1 cm处做一切口，长约5 cm，游离大隐静脉，离断与结扎大隐静脉各属支，高位结扎大隐静脉主干。做一横切口，位置在大隐静脉主干下方约6 cm处，长度约1 cm，离断大隐静脉主干，插入静脉剥脱器达内踝，抽出大隐静脉主干，压迫止血，缝合切口。下肢曲张浅静脉属支应用多切点处理，进行分段抽剥，对严重曲张静脉进行切除。棉垫、绷带加压包扎，下肢抬高30°，5 d后拆除绷带。观察组：指导患者取站立位，沿患肢标记麻醉点后引导患者转换体位为平卧位，穿刺点局部麻醉，超声引导下注入对比剂造影确认留置针位置(是否在目标静脉管腔)，根据注射点曲张静脉注入2 ml泡沫硬化剂，超声下可见对比剂受泡沫硬化剂影响下逐渐向心运动，对比剂进入深静脉、浅静脉交通支前停止注射，将留置针拔除使泡沫硬化剂在曲张静脉内充盈，棉垫加压。复查了解即时效果。

1.3疗效评价方法 参照文献〔8〕，显效：CEAP分级上升级数≥1级，临床症状与体征(包括色素沉着、患肢肿胀乏力感、皮肤瘙痒、疼痛)消失；有效：CEAP分级无变化，临床症状与体征部分消失；无效：CEAP分级无变化，临床症状与体征无变化；恶化：CEAP分级下降级数≥1级，临床症状与体征无变化或加重，有效率=(显效条数+有效条数)/治疗患肢总条数×100%。

1.4评价指标 (1)复发率：随访2年统计。(2)并发症：包括静脉炎(静脉压测试、多普勒超声检查等提示静脉炎)、感染(细菌培养、药敏试验明确)、深静脉血栓(血液D2聚体检测或B超探测发现)、硬结(体征观察)。(3)采用自制问卷评估两组满意度，问卷Cronbach α为0.832，包括操作技术、态度、疼痛感等10个问题，每个问题10分，满分100分，≥80分为满意，61～79分为一般，≤60分为不满意。总满意率=(满意例数+一般例数)/总例数×100%。

1.5统计学方法 采用SPSS24.0软件进行t检验、χ2检验及秩和检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 两组近期临床疗效差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较〔n(%)，n=50〕

2.2两组复发率比较 随访2年后，观察组复发5例(10.00%)，对照组复发14例(28.00)，观察组低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.222，P=0.040)。

2.3两组满意度比较 观察组满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组满意度比较〔n(%)，n=50〕

2.4两组并发症比较 观察组并发症发生率〔1例(2.00)静脉炎〕低于对照组〔8例(16.00%)，其中静脉炎3例(6.00%)、感染1例(2.00%)、深静脉血栓1例(2.00%)、硬结3例(6.00%)〕，差异有统计学意义(χ2=4.396，P=0.0036)。

3 讨 论

大隐静脉高位结扎+静脉剥脱术是CEAP的传统治疗方式，该术式疗效确切，已被沿用近百年，成为CEAP的治疗金标准〔9〕。但手术毕竟属于创伤性操作，尤以传统手术创伤性更为明显，表现为恢复时间长和疼痛感剧烈、手术疤痕明显等，患者接受度不佳〔10〕。老年患者免疫功能、耐受性相对较低，因此探究对老年CEAP患者创伤性较低、安全性较高的有效治疗方式较为重要。

近年来，微创治疗各方式在静脉曲张治疗领域逐渐拓展，研究逐渐深入，包括硬化治疗、电凝治疗等〔11〕。其中，硬化治疗最为广泛，兼具高疗效与高安全性等优势，且由于硬化治疗美容优势突出，愈加受到患者关注〔12〕。硬化治疗通过在皮下、筋膜内曲张静脉内注入硬化剂，引起曲张静脉管产生炎症反应，再通过加压的方式使硬化剂与曲张静脉管壁接触的时间与面积增加，从而促成血管内膜发生损伤而促进纤维化进程，加快重塑，使曲张静脉得到治疗〔13〕。虽然将硬化剂注入体内可能会造成血管内皮损伤，加重血管全层损伤，增加肺栓塞发生风险，但泡沫硬化剂的出现使得上述问题得到解决〔14〕。泡沫硬化剂由液体硬化剂与多种气体组成，不易被血液稀释或冲走，将其注入人体血管可增加与血管内皮接触的时间与面积，提升治疗效果，且利用这种方式可以减少硬化剂的用量，从而提高了治疗安全性〔15〕。另一方面，泡沫硬化治疗CEAP可在超声引导下进行，使直视下硬化曲张静脉成为可能，控制治疗过程中泡沫的分布与扩展范围，避免盲目注射，使泡沫硬化剂治疗更为安全与便捷〔16〕。同时，超声引导下进行泡沫硬化剂治疗的连续性较强、空间分辨率较高，可实时监控，有效降低并发症的发生率。

本研究结果提示，相较于传统手术治疗，超声引导下泡沫硬化剂治疗对于老年CEAP张患者而言，其疗效可得到保证，且可有效减少并发症，使治疗安全性提升。本研究还说明，超声引导下泡沫硬化剂治疗可减少老年CEAP患者复发。分析其原因可能为：传统手术治疗中，对曲张静脉进行切除时，可能存在大隐静脉抽剥不完全或大隐静脉属支残留等情况，造成大隐静脉系统返流未得到完全阻断，导致后续静脉曲张的复发〔17〕。另一方面，传统手术治疗下，可能存在部分患者大隐静脉主干或侧支未能完全闭合造成再通的情况，从而诱导了疾病复发；此外，传统手术治疗下手术创伤较大，在术后可能形成难以消除的瘢痕，且切口愈合较为缓慢，对患者造成较大的疼痛感〔18〕。而超声引导下泡沫硬化剂治疗避免了传统手术治疗以上局限，使患者获得更为舒适的治疗体验。