DSA引导下神经介入溶栓术治疗老年缺血性脑卒中效果及对血管内皮功能的影响

常馨 王月 杨勇

(1吉林省前卫医院神经内二科，吉林 长春 130000；2长春中医药大学附属医院脑病中心)

缺血性脑卒中是一种多发于老年群体的脑循环障碍性疾病，主要指脑动脉闭塞引发的脑部组织梗死，若不及时采取措施处理，严重者危及生命。研究发现，缺血性脑卒中发生发展与动脉血管粥样硬化存在明显相关性，其中因动脉血管粥样硬化导致发病的患者占比约1/4，严重者给予常规的药物保守疗法往往难以达到理想的预期效果〔1〕。且静脉溶栓治疗存在严格的时间窗限制，仅有少数患者能够获得救治，仍有一部分患者无法解除病变血管狭窄及闭塞，加重病情或导致死亡〔2〕。近年来，随着医疗影像学仪器及操作技术不断进步，神经介入溶栓疗法在脑血管疾病治疗中得以推广，且数字减影血管造影(DSA)是临床诊断此类疾病的公认标准，将影像学与神经介入溶栓疗法结合成为提升脑血管疾病患者治疗效果的重要手段之一。本研究拟分析DSA引导下神经介入溶栓术治疗效果。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2017年2月至2018年10月在吉林省前卫医院就诊的81例缺血性脑卒中患者。其中对照组男25例，女15例，年龄62～78岁，平均(70.5±1.6)岁；发病至就诊时间0.5～4.5 h，平均(2.5±0.5)h。观察组男26例，女15例，年龄63～79岁，平均(71.8±1.7)岁；发病至就诊时间1.0～4.5 h，平均(2.9±0.6)h。纳入标准：(1)经影像学确诊，符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014中疾病诊断标准〔3〕；(2)发病至就诊时间≤4.5 h；(3)年龄>60岁；(4)患者临床资料完整；(5)签署知情同意书。排除标准：(1)合并心脏、肝肾等重要脏器实质性病变者；(2)伴有其他脑血管疾病或合并脑部手术史者；(3)合并凝血指标异常及出血倾向者；(4)伴有溶栓禁忌证或服用抗血小板聚集药物治疗者；(5)配合度差，中途退出研究者。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 两组入院后均进行血压、心率、呼吸等生命体征监测，采用颅内CT灌注成像(CTP)明确患者病变部位及是否出现颅内出血。检查完成后，对照组采用静脉溶栓治疗，选用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA，广东恒福医药有限公司生产，国药准字S20150001)治疗，使用剂量0.9 mg/kg，先于1 min内静脉推注10%，剩余剂量采用静脉泵在30 min内泵注完毕。

观察组在静脉溶栓基础上采用DSA引导下神经介入溶栓术。静脉溶栓所用药物同对照组，剂量调整为0.6 mg/kg,用法同对照组。然后采用DSA对患者颅内血管闭塞情况进行观察，采用Seldinger法经右股动脉穿刺插管，在微导丝引导下将导管靠近闭塞血管位置，快速推注20万U尿激酶(天津生物化学制药有限公司生产，国药准字H12020485)+20 ml 0.9%生理盐水(国药集团容生制药有限公司生产，国药准字H20044024 )，将30万U尿激酶与50 ml 0.9%生理盐水混合，以1 min 1 ml经自溶性导管泵入，术后复查影像学，颅内无明显出血后24 h口服阿司匹林(江苏平光制药有限责任公司生产，国药准字H32026317)治疗，1 d 1次，1次100 mg。动态监测患者血压、凝血功能变化，若有异常及时反馈、处理。

1.3观察指标 (1)治疗前、治疗后3个月采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评价两组治疗效果进行评价，包括意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动等11个项目，总分43分，神经功能缺损与得分呈正相关。(2)治疗后3个月评价效果，判定标准：NIHSS评分减少≥90%，未发生伤残为治愈；NIHSS评分减少46%～90%，生活基本独立为显效；NIHSS评分减少18%～45%，生活部分自理为有效；NIHSS评分减少<18%，合并≥3级伤残为无效。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。(3)治疗前、治疗后3个月采用上海神州美景健康科技有限公司生产的脑血管功能检测仪检测两组脑血流动力学指标，包括脑血管平均血流量(Qm)、脉搏速度(Wv)、血管特性阻抗(ZCV)、外周阻力(Rv)。(4)治疗前、治疗后3个月对比两血管内皮功能。采用日本福田UF-760AG全数字彩色多普勒超声图像诊断仪测定内皮依赖性血管舒张功能(FMD)，采用日本科林BP203RPEII动脉硬化测定仪测定两侧踝肱指数(ABI)、臂踝脉搏传播速度(ba-PWV)。(5)治疗后3个月，对比两组治疗预后，统计心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流≥2级、病变残余狭窄率、24 h症状性颅内出血、血管急性再闭塞发生率。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后NIHSS评分比较 治疗前对照组与观察组NIHSS评分〔(12.2±1.4)、(11.9±1.2)分〕差异无统计学意义(t=1.036，P=0.152)，治疗后3个月对照组〔(7.5±1.0)分〕明显高于观察组〔(4.3±0.8)分，t=15.923，P=0.000〕。

2.2两组治疗效果比较 两组总有效率差异有统计学意义(χ2=5.769，P=0.035)。见表1。

表1 两组治疗总有效率对比〔n(%)〕

2.3两组治疗前后脑血流动力学指标比较 治疗前两组Qm、Wv、ZCV、Rv差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后观察组Qm明显高于对照组，Wv、ZCV、Rv明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后脑血流动力学指标比较

2.4两组治疗前后血管内皮功能比较 两组治疗前FMD、ABI、ba-PWV差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后3个月对照组FMD明显低于观察组，ABI、ba-PWV明显高于观察组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后血管内皮功能对比较

2.5两组治疗预后比较 两组TIMI血流≥2级、病变残余狭窄率、24 h症状性颅内出血率、血管急性再闭塞发生率差异无统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗预后对比〔n(%)〕

3 讨 论

现阶段，缺血性脑卒中临床治疗主要以药物静脉溶栓为主。重组组织型纤溶酶原激活剂是一种糖蛋白，能够激活纤溶酶原转化为纤溶酶，经静脉给药后能够与纤维蛋白结合表现出活性，起到溶解血块的作用。但静脉溶栓作为脑血管疾病常用的治疗手段之一，虽能够改善患者的临床症状及控制疾病进展，但治疗效果难以达到预期目标，无法完全恢复患者受损的神经功能〔4〕。近年来，伴随介入技术不断进步，神经介入溶栓术逐步被应用于血管狭窄、阻塞等神经内科疾病治疗。与常规静脉溶栓治疗相比，神经介入溶栓术中所用的DSA检查是将传统的血管造影、电子计算机相结合的摄影技术，可清楚显示颈部颅内大血管及分支的血管图像，除了对血管疾病检查准确性高，还可动态观察患者颅内血流的情况，将其与介入手术相结合能够避免传统手术造成的组织创伤，且适应范围广泛，在一定程度上降低了手术风险〔5〕。特别是对于老年群体而言，多数合并高血压、糖尿病等基础性疾病，身体素质差，且动脉血管壁增厚、变硬、失去弹性，开展血管介入手术具有较高的风险，而DSA引导下神经介入溶栓术的应用弥补了这一不足。另外通过DSA检查准确预测患者病情，以此为依据通过导丝或导管靶向给药，可增加药物与血栓接触面积，有助于血管再通，促使脑梗死区域受损神经细胞得以修复。本研究结果提示DSA引导下神经介入溶栓术适用于老年缺血性脑卒中治疗，能够有效增强治疗效果及改善神经功能，与付华文等〔6〕研究结果一致，且其研究发现DSA 引导进行神经介入溶栓术对神经功能的改善是循序渐进的，与常规颈静脉溶栓方式相比优势更为明显。

本研究显示，DSA引导下神经介入溶栓术后，患者颈动脉系统血管血液循环情况明显改善，脑部血流供应充足，可缓解脑部梗死区域因缺血缺氧造成的神经功能损伤；同时患者大中动脉血管壁弹性增加，对于降低此类疾病的复发风险大有裨益。研究表明，当脑部血液循环障碍后会造成乳酸过量堆积产生酸中毒，这是造成神经元损伤的重要机制之一，若不及时救治极易造成肢体偏瘫、失语、吞咽障碍等多种后遗症，影响预后〔7〕。DSA引导下神经介入溶栓术能够依托血管自身弹性，在治疗中扩大血管内径，从根本上解决病变血管狭窄的问题，起到快速溶栓及加速血管内血液流速的效果，促使受损神经元及早获取血液灌注，缓解梗死区域缺血缺氧症状，避免神经损伤进一步加重〔8，9〕。

老年人血管在功能、代谢及结构方面均会发生衰退，一般情况下包括：(1)大中血管壁中膜弹性纤维减少及管壁钙化，在一定程度上会降低血管硬度、厚度及弹性。而小动脉外膜出现纤维胶原化，降低孔径直径。(2)大中动脉血管壁上沉积大量胆固醇，同时伴有纤维增生〔10，11〕。最新研究发现，血管内皮功能损伤与血管炎症、各类心脑血管疾病发生发展息息相关，如诱发血管收缩、组织因子释放造成外源性凝血或形成血栓，这主要与氧化应激反应、炎性损伤等因素存在显著相关性〔12，13〕。本研究结果提示给予DSA引导下神经介入溶栓术治疗，有助于改善患者血管内皮细胞结构及功能，提升血管弹性，降低疾病复发风险。FMD是血管内皮功能主要检查项目，能够反映血管内皮细胞结构、功能完整性，缺血性脑卒中后血管堵塞以致血液循环障碍，血管内皮细胞结构、功能遭到破坏，无法正常释放一氧化碳造成FMD表达水平明显下降〔10，14〕。ABI、ba-PWV数值越大提示血管弹性越差，发生脑血管事件的风险越高，与动脉血管粥样硬化息息相关。给予DSA引导下神经介入溶栓术治疗后患者血管再通，可明显改善脑部血液循环及灌注，能够减轻氧化应激及炎症反应造成的血管内皮功能损害，因此FMD表达提升，ABI、ba-PWV下降。本研究结果还提示DSA引导下神经介入溶栓术治疗老年缺血性脑卒中的预后良好，这主要源于根据DSA检查结果了解患者的病情变化，以此为依据引导手术治疗更加科学合理。另外将药物静脉溶栓作为基础疗法，在此基础联合手术治疗可发挥协同优势，不仅能够控制病情发展，还可改善预后，避免疾病反复。