超低频重复经颅磁刺激对老年脑梗死后吞咽障碍患者进食安全及脑血流的影响

周芳 马艳 孙瑞 李洁 乔娜 周秀 朱元宵 肖府庭 王小云

(武汉市第一医院康复医学科，湖北 武汉 430030)

吞咽障碍是脑梗死常见的并发症，原因是患者舌下、迷走神经受损引发的真性延髓麻痹与皮质或皮质核束受损引发的假性延髓麻痹，以假性延髓麻痹较常见〔1,2〕。吞咽障碍可造成吞咽困难、构音困难等症状，部分患者还会因误吸而出现吸入性肺炎。吞咽功能训练是治疗吞咽障碍的常规措施，通过对参与吞咽过程的部位进行训练或刺激，可有效改善患者的吞咽功能，且治疗前期给予患者浓流质或糊状食物可保障进食安全〔3,4〕。而近年有研究表明，神经肌肉电刺激(NMES)联合吞咽功能训练能进一步改善脑梗死患者吞咽障碍〔5〕。NMES主要是通过刺激肌肉收缩来改善脑梗死患者的吞咽障碍〔6〕。而重复经颅磁刺激(rTMS)在脑梗死所致功能障碍中的应用价值同样较高，磁信号能无衰减地穿过颅骨刺激大脑，与NMES联合可能会提升吞咽障碍患者的治疗获益，但目前尚缺少相关报道〔7〕。本研究拟分析超低频rTMS对老年脑梗死后吞咽障碍患者进食安全及脑血流的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年1～12月武汉市第一医院接受治疗的80例老年脑梗死后吞咽障碍患者。纳入条件：①符合脑梗死的诊断标准〔8〕；②经临床评估与吞咽造影检查确认伴有吞咽障碍；③精神、智力、视听功能等正常。排除条件：①合并影响吞咽功能的疾病，如肌萎缩侧索硬化；②不耐受rTMS治疗；③合并心、肺、肝、肾等重要器官疾病；④体内有心脏支架或骨折内固定材料等金属物件；⑤合并颅脑创伤。依随机数字表法分为观察组及对照组各40例。观察组男24例，女16例；年龄60～82岁，平均(71.12±4.53)岁；吞咽障碍病程1～7 d，平均(4.08±1.76)d；吞咽困难结果与严重度量表(DOSS)〔9〕分级：轻中度12例，中度28例。对照组男22例，女18例；年龄60～81岁，平均(70.55±4.57)岁；吞咽障碍病程1～7 d，平均(3.96±1.73)d；DOSS分级：轻中度9例，中度31例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批，患者及家属知情同意。

1.2方法 对照组：(1)行吞咽功能训练。舌运动训练：指导患者向前与两侧伸舌，可采用纱布包裹轻拉伸展不全患者的舌尖，而后患者发力蜷缩舌头，进而增强舌的运动能力；指导患者用舌尖轻拭唇部，提升舌肌灵活度；用压舌板轻压痉挛或亢进的舌根，而后迅速上抬，加强舌肌控制力。冰刺激：用冰棉签轻触咽部、腭弓部，而后指导患者空吞咽，每次训练间休息片刻。吞咽反射训练：用指腹推拿下颌下方到甲状软骨皮肤，刺激舌与下颌运动，进而强化吞咽反射。摄食训练：患者饮食按浓流质、糊状、软食、普食的顺序过度，指导患者用点头吞咽法吞咽食物。2次/d，6 d/w，持续训练6 w。(2)行NMES治疗。设置NMES治疗仪(荷兰Enraf，型号：TensmedS84)参数：双相输出波，波幅25 mA，波宽700 ms，强度8 mA，频率40～80 Hz。第一电极置于患者舌骨上方，第二电极置于甲状软骨上切迹上方。治疗中患者在受电刺激同时做吞咽动作，以患者有轻微刺痛感或烧灼感为宜，患者若不耐受则调低刺激强度。1 h/次，1次/d，连续治疗10 d后休息2 d为1个疗程，共2个疗程。观察组：在对照组基础上联合超低频rTMS治疗。rTMS在NMES治疗1 h后进行，rTMS探头置于患侧初级运动皮质区，设置治疗仪(深圳康立公司，型号KF-10)参数：频率10 MHz，强度500高斯。30 min/次，1次/d，连续治疗10 d后休息2 d为1个疗程，共2个疗程。

1.3观察指标 (1)进食安全：记录两组治疗6 w内进食不安全事件，包括呛咳(进食后剧烈咳嗽)、噎食(患者主诉食物阻滞)、口鼻反流(食物、分泌物经口鼻反流)，不安全事件发生率=发生不安全事件例数/总例数×100%。(2)脑血流：分别于治疗前1 d与治疗第4周，应用经颅多普勒超声血流分析仪(江苏亿康电子科技有限公司，型号EK-1000B)检测患者左右椎动脉、基底动脉的平均血流速度(Vm)与搏动指数(PI)。(3)不良反应：记录两组治疗第1～4周内的不良反应，包括肿胀(电极或探头接触区域有肿胀表现)、嗜睡(患者白日睡意过多)、头晕(患者主诉有头晕感)。不良反应发生率=发生不良反应例数/总例数×100%。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组进食安全情况比较 两组噎食发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组呛咳、口鼻反流发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 两组进食安全情况比较〔n(%),n=40〕

2.2两组脑血流情况比较 治疗第4周，两组左右椎动脉、基底动脉Vm均较治疗前1 d明显加快(P<0.05)，且观察组较对照组快，差异有统计学意义(P<0.01)；两组左右椎动脉、基底动脉PI均较治疗前1 d明显降低(P<0.05)，且观察组小于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 两组治疗前后脑血流情况比较

2.3两组不良反应比较 两组肿胀、嗜睡、头晕发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组不良反应比较〔n(%),n=40〕

3 讨 论

近年来，国内脑梗死患者治疗后的死亡率明显下降，而对脑梗死并发症的治疗愈发受到重视。吞咽障碍是脑梗死的常见并发症，可导致患者出现营养不良、吸入性肺炎等病症甚至引发窒息〔10〕。吞咽功能训练联合NMES能有效改善脑梗死后吞咽障碍患者的舌肌功能与吞咽反射，进而促进吞咽功能恢复，保障患者进食安全〔11〕。

神经与皮质受损引发的延髓麻痹是脑梗死患者出现吞咽障碍的主要原因，而NMES能从以下方面改善神经与皮质功能：NMES能促进局部血液循环，进而改善人体的自主神经损伤，促进口咽部的自主运动〔12〕；NMES能作用于运动神经的下行轴突，产生动作电位刺激肌肉收缩，而患者的舌骨肌群功能改善会增加皮质的电信号输入，进而重塑相应的运动皮质功能〔13，14〕。此外，增加脑梗死患者脑血流量能改善局部组织的缺血性损伤，这也有利于皮质功能的恢复。本研究在NMES基础上联合超低频rTMS治疗脑梗死后吞咽障碍，结果提示超低频rTMS能有效保障脑梗死后吞咽障碍患者的进食安全，这主要与患者吞咽功能的改善有关。本研究结果还提示超低频rTMS能有效改善脑梗死后吞咽障碍患者椎基底动脉的血流动力学，进而增加脑血流量，促进侧支循环建立与中枢神经功能改善，缓解皮质损伤。超低频rTMS是频率小于0.2 Hz，磁场强度不超过500高斯的磁刺激，可通过磁场在人的颅脑内持续生成感应电流，调节神经递质的电活动，进而促进脑梗死患者的中枢神经功能恢复〔15，16〕。脑梗死患者的中枢神经与运动皮质功能改善后，上运动神经元对延髓运动核的控制也随之恢复，最终可解除延髓麻痹，改善患者的吞咽障碍〔17，18〕。此外，本研究结果提示在NMES基础上联合超低频rTMS的治疗安全性较高。