我院呼吸内科重症监护室（RICU）86例G-VAP患者呼吸道分泌物标本主要病原菌构成及对抗菌药物耐药性探究

河南省延津县人民医院（453200）郭勇

呼吸内科重症监护室（RICU）是呼吸内科重症患者集中的病房，患者病情危重，机械通气为其主要救治方式。但由于患者免疫力下降，易在机械通气过程中并发呼吸机相关性肺炎（VAP），增加患者病死风险。据相关数据显示，我国ICU患者VAP发生率约为43.1%，病死率高达51.6%，而多重耐药性是导致VAP患者预后不良的重要因素[1]。革兰阴性菌（G-）为VAP患者主要感染病原菌，因此，应明确RICU G- VAP患者的感染病原菌构成情况及药物敏感性，以便及时正确应用抗菌药物，促进患者预后改善。本研究选取我院RICU G- VAP患者86例为研究对象，均采集呼吸道分泌物标本，对其进行病原菌培养，分析G-构成情况，并进行药敏试验，以为抗菌药物的选择提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月～2020年6月我院RICU G- VAP患者86例，男45例，女41例，年龄47～73岁，平均（60.27±5.36）岁，均行机械通气治疗，符合中华医学会呼吸病学分会感染学组制定的《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》[2]中VAP诊断标准。

1.2 方法 采用纤维支气管镜或无菌集痰器经气管切开套管或气管插管采集患者下呼吸道分泌物标本，送病原菌培养、分离鉴定，采用法国生物梅里埃公司Vitek 2 compact全自动微生物鉴定分析系统进行细菌培养，以K-B纸片扩散法对分离出的病原菌进行药敏检测，血平板、麦康凯乐平板、巧克力平板、萨布罗培养基、哥伦比亚琼脂均为仪器配套提供，严格按《全国临床检验操作规程》操作进行，全程采用质控菌株行质量控制。质控菌株分别为大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853。抗菌药包括左氧氟沙星、环丙沙星、妥布霉素、阿米卡星、庆大霉素、美罗培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、呋喃妥因、头孢替坦、头孢吡肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢呋辛酯、头孢呋辛钠、头孢唑林、氨曲南、氨苄西林/舒巴坦、氨苄西林，根据细菌种类选择不同的药敏板。

1.3 观察指标 分析G-构成，并统计主要G-药敏试验结果。

1.4 统计学处理 统计数据采用Excel 2013录入与分析，采用Whonet 5.4软件行药物敏感率统计。

2 结果

2.1 G-分布 86份下呼吸道分泌物共培养出G-148株，以铜绿假单胞菌（占29.05%）、肺炎克雷伯菌（占18.14%）、大肠埃希菌（占14.86%）、鲍曼不动杆菌（占13.51%）为主，见附表1。

附表1 RICU G- VAP患者G-分布[n(%)]

2.2 主要病原菌药敏试验结果 铜绿假单胞菌对阿米卡星敏感性最高，为81.40%；肺炎克雷伯菌对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦敏感性较高，均≥80%；大肠埃希菌对美罗培南、亚胺培南敏感性达100%，对妥布霉素、阿米卡星敏感性较高，均＞80%；鲍曼不动杆菌对左氧氟沙星、氨苄西林敏感性较高，均≥80%。见附表2。

附表2 主要病原菌药敏结果[n(%)]

3 讨论

VAP是医院获得性肺炎的常见类型，ICU患者感染率比普通病房患者感染率高3～4倍，不仅增加患者脱机难度，还会延长住院时间，机械通气的时间每延长1d发生VAP风险将会增加1%，病情严重者甚至威胁生命安全[3]。抗菌药物是治疗VAP的首选，但由于VAP具有阶段性、地域性，病原谱差异较大，因此，及时进行病原菌检测对患者的个体化治疗尤为重要。

陈亚男等[4]研究指出，ICU确诊VAP患者G-检出比例由72.09%升高至85.19%，且检出菌耐药比例增高。任占凤等[5]研究表明，ICU患者VAP感染病原菌以G-为主，占68.06%。本研究进行病原菌分离，结果显示，86份下呼吸道分泌物共培养出G-148株，与上述研究结果相似，可见多数VAP患者存在多重细菌感染，其中铜绿假单胞菌检出率最高，占29.05%，其次为肺炎克雷伯菌（占18.14%）、大肠埃希菌（占14.86%）、鲍曼不动杆菌（占13.51%）。但RICU患者VAP感染病原菌变迁较快，临床仍需重视病原菌监测。

随着广谱抗菌药物广泛应用于临床，耐药性及多重耐药性发生率呈逐渐升高趋势，多数抗菌药物因出现耐药性难以取得满意效果。因此，全面了解和掌握细菌分布及耐药性动态变化，明确不同病原菌的敏感药物，对抗菌药物的准确选择具有重要意义。本研究药敏试验结果显示，铜绿假单胞菌对阿米卡星敏感性最高，为81.40%；肺炎克雷伯菌对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦敏感性较高，均≥80%；大肠埃希菌对美罗培南、亚胺培南敏感性达100%，对妥布霉素、阿米卡星敏感性较高，均＞80%，故针对铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌感染的VAP患者可选择阿米卡星等抗菌药物进行治疗。鲍曼不动杆菌耐药机制复杂，其可降低细胞外膜通透性，改变药物作用靶点，分泌抗菌药物灭活酶，降低主动外排泵活性，从而导致耐药性的发生，因此，耐药情况较为严重，本研究发现其对左氧氟沙星、氨苄西林敏感性较高，均≥80%，但对碳青霉烯类药物敏感度不高，主要与其可产生碳青霉烯酶有关，可水解美罗培南及亚胺培南的β-内酰胺酶，影响药物发挥抗菌作用，故对鲍曼不动杆菌感染患者应避免选用美罗培南或亚胺培南，可以将左氧氟沙星、氨苄西林作为首选抗菌药物。对于G-VAP患者可首选阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南等作为抗菌药物，待药敏试验结果明确后及时进行调整，以确保治疗效果。此外，RICU的感染与医护人员的手卫生情况密切相关，通过加强手卫生管理是减少感染传播的重要手段，同时需加强病原菌检测了解流行菌株的分布和耐药趋势变化，减少广谱抗生素滥用，对单一细菌感染者可选择联合用药或降阶治疗，并减少预防性雾化吸入抗菌药物，促进抗菌药物的合理使用。

综上可知，我院RICU G- VAP患者以感染铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌为主，不同G-对抗菌药物敏感性差异较大，临床应根据药敏试验结果选择敏感性抗生素治疗，以提高治疗效果。