后路腰方肌阻滞复合自控静脉镇痛泵用于剖宫产术后镇痛的效果观察

李 平，李 西

(四川省岳池县人民医院，四川 广安 638300)

剖宫产术后疼痛会影响产妇康复和泌乳[1]。自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)等用于术后镇痛较多，如哌替定肌内注射及硬膜外自控镇痛，或多种镇痛药物联合使用进行自控静脉镇痛[2]。根据入路及注药位置不同，腰方肌阻滞(posterior quadratus lumborum block，QLB)是目前剖宫产术后疼痛管理常用的方法之一，分为前路、外侧路、肌肉内、后路QLB。研究发现，前路QLB穿刺位置较深且难以获得清晰超声图像结构，穿刺位置较深会增加器官损伤风险，同时考虑到前路QLB可能造成患者下肢肌力减退，后路QLB有效避免上述问题。但关于后路QLB应用于剖宫产术后镇痛的研究报道并不多[3]，本研究评估不同镇痛方法应用于剖宫产产妇的围术期情况，以期为术后镇痛方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1～12月我院80例拟行剖宫产术的足月单胎产妇，年龄21～38岁，身高>1.50 m、50～90 kg。排除标准：存在慢性疼痛疾病史者；对本研究用药过敏者；穿刺部位感染；椎管内麻醉禁忌；有滥用药物史；酗酒；脊柱畸形；凝血功能障碍；对阿片类药物耐受；精神疾病。按照随机数表法分为后路组与对照组各40例。两组产妇基线资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。两组患者均签署知情同意书，且经医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法对照组：于L3～L4穿刺，置入硬膜外导管，固定导管后转平卧位，经导管注入2.0%利多卡因+1∶20万肾上腺素3～5 ml，可根据麻醉效果继续追加给药，麻醉平面控制在T6～S5。给予PCIA：奈福泮400 mg+曲马多800 mg，加生理盐水稀释至80 ml，背景速率1 ml/h，单次给药剂量2 ml，锁定时间15 min。

后路组：在对照组基础上，在术毕行超声引导下双侧后路QLB，取仰卧位，使用迈瑞M7 Expert便携式彩超探查腹壁肌肉层，探头向背侧移动至腰方肌，超声引导下进针，一次穿过腹壁肌肉层、腹横筋膜，直至针尖位置到达肾周脂肪表面和腰方肌外侧面，每侧注射注入0.5%罗哌卡因20 ml。

1.3 观察指标①疼痛情况：在术后2、6、12、24 h时分别评估两组患者活动状态及静息状态下的疼痛情况，其中静息状态表示为患者在清醒、闭眼且放松状态时，活动状态表示为患者在清醒、肢体活动且精神状态较为活跃情况时。采用视觉疼痛模拟评分(VAS)，得分0～10分，得分越高疼痛越剧烈；②舒适度及镇静情况：舒适度采用简化舒适状况量表(GCQ)，包含生理、精神与心理、社会文化、环境4个维度，共28个条目，各条目1～4分，得分越高说明患者舒适度越好；Ramsay镇静评分1～6分，得分越高镇静程度越深[4～6]。③血清泌乳素、5-羟色胺水平：术前、术后12 h时采集产妇外周静脉血，使用化学发光法测定血清泌乳素水平，使用酶联免疫法测定5-羟色胺水平。④记录两组产妇24 h内镇痛泵按压次数、满意度及不良反应。

1.4 统计学方法使用SPSS 20.0分析数据。正态连续性资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验或重复测量的方差分析；计数资料以[n(%)]表示，组间比较行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疼痛评分比较后路组产妇活动状态术后6、12 h VAS评分与术后2 h比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h时VAS评分低于术后2 h。后路组产妇静息状态术后6、12、24 h VAS评分低于术后2 h，后路组产妇活动状态、静息状态术后2、6、12、24 h VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组疼痛评分比较 (分)

2.2 两组舒适度、镇静效果比较后路组产妇术后6、12、24 h舒适度评分较术后2 h升高(P<0.05)，且术后2、6、12、24 h舒适度评分均较对照组高(P<0.05)；两组产妇术后6、12、24 h Ramsay镇静评分均术后2 h比较显著升高(P<0.05)，而两组产妇术后2、6、12、24 h Ramsay镇静评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组舒适度及镇静评分 (分)

2.3 两组血清5-羟色胺、泌乳素比较术后12 h，两组5-羟色胺水平均降低(P<0.05)，两组泌乳素水平均升高(P<0.05)，后路组术后5-羟色胺、泌乳素水平高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组血清5-羟色胺、泌乳素比较

2.4 两组镇痛泵按压次数、满意度、不良反应比较

后路组24 h内镇痛泵按压次数少于对照组(P<0.05)，满意度高于对照组(P<0.05)；两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组镇痛泵按压次数、满意度、不良反应比较

3 讨论

随着社会经济发展，人们对剖宫产术后镇痛的要求越来越高，单一镇痛模式已不能满足现阶段的镇痛需求[7]。增加单一镇痛药物剂量会加大其副作用，而不同镇痛方法联合能通过多种作用机制发挥镇痛作用，或更有利于剖宫产术后镇痛。有研究证实神经阻滞技术安全有效[8，9]，故本研究针对剖宫产产妇分别选择单纯PCIA、PCIA+双侧后路QLB的镇痛方案，并对比两者镇痛效果，发现PCIA+双侧后路QLB联合镇痛效果较好。

曲马多主要通过减少神经冲动的传递而发挥镇痛作用，由于在乳汁中含量少而广泛应用于剖宫产术后镇痛[10]。但曲马多镇痛效能较阿片类差，同时可引起与剂量相关的呼吸抑制、镇静状态等副作用，且对子宫收缩导致的内脏痛，镇痛作用有限[11]。罗哌卡因具有感觉运动分离的特性，目前在临床上较为受青睐[12]，因此本研究选取罗哌卡因作为QLB用药。QLB分为侧路、后路及前路等，其中侧路QLB主要为QLB1注射点在腰方肌外侧，后路QLB中QLB2注射点位于腰方肌与竖脊肌之间，前路QLB则为通过QLB注射点在腰方肌与腰大肌之间的筋膜间隙。有研究指出，局麻药物通过不同路径QLB后的扩散状况与进针路径、针尖位置存在密切联系。本研究方法中在超声引导下通过双侧后路QLB注入罗哌卡因后，可见沉积在腰方肌的外侧缘后，更容易扩散至胸腰椎的椎旁空间，产生椎旁阻滞效果，较外侧路QLB产生的感觉组织更广[13，14]。已有研究证实，后路QLB能有效缓解各种腹部手术的术后疼痛[15，16]。

本研究结果显示，后路组产妇术后镇痛效果更好，产妇镇痛满意度更高。剖宫产切口产生的疼痛涉及感觉平面T12～L1，子宫收缩产生内脏疼痛涉及感觉平面T10～L1。对于侧路、后路及前路QLB方式镇痛均能够作用与TAPB涉及的神经，侧路、后路QLB可一定程度沿胸腰筋膜向上扩散，作用于椎旁间隙。而后路QLB可在T7～L1平面处发挥镇痛效果。QLB的作用时间可持续24 h以上，后路组的镇痛效果由PCIA和QLB共同提供，注射的局麻药延胸腰筋膜扩散至椎旁间隙，阻滞了部分交感神经，对切口痛及宫缩痛的镇痛效果明显优于单纯PCIA[17]。且PCIA+双侧后路QLB联合镇痛更有利提高术后舒适度。两组产妇术后Ramsay镇静评分相似，说明采用后路QLB不增加产妇过度镇静风险。产后24 h的高浓度泌乳素刺激有利于早泌乳和多泌乳，其中产妇剖宫产术后疼痛是影响泌乳素水平的最主要的因素，而5-羟色胺水平也与产妇术后疼痛、应激相关[18]。本研究数据显示，后路组术后有更高的5-羟色胺和泌乳素水平，推测其与后路组镇痛更满意相关。两组产妇不良反应相近，但后路组不良反应发生率略低，反映后路组产妇术后血流动力学更稳定。此外，对于采取前路QLB方法，其穿刺位置较深，可能会造成器官损伤，同时由于腰丛分支走行于腰大肌与腰方肌之间，因此前路QLB会存在诱发下肢肌力减弱等发生风险。然而，后路QLB利用腰方肌将针尖与腹膜进行隔离，其操作方式安全性更高，在防止腹膜内注射与腹腔脏器损伤等方面形成一定预防作用。

综上所述，剖宫产术后行后路QLB联合PCIA镇痛效果明确，能使产妇舒适度更高。在进针前使用彩色多普勒引导，以检测腰方肌后部或横突旁的腰部动脉分支以及进针轨迹。由于解剖平面的复杂性，胸腰筋膜、肌肉和交界处的多层组分在接触到不同筋膜层时的感觉不同，因此，应该使用超声进行明确。