调神通窍针法联合西药治疗感音神经性聋的临床观察及对患者生活质量的影响*

周中浩 刘钢 吴飞虎

同为亚洲人种，在韩国，耳聋的发病率在全部人群中发病率接近20%，与此同时，远在南美洲的巴西约有17%的人口生活质量受到耳聋、耳鸣的影响[1]。感音神经性听觉丧失常与耳蜗毛细胞受累有关，内耳毛细胞是耳蜗最重要的组织之一，是将机械性声能转化成电信号的传感器[2]。生活环境中的噪音刺激，包括爆竹、交通工具鸣笛、农业机械化等带来的高分贝噪音（≥90db）致使长期暴露于此工作环境中人群的内耳毛细胞倒伏、断裂直至凋亡、坏死，除此之外，现代快节奏、高强度的工作，常常使人们处于熬夜、劳累、精神紧张等不良状态中，氧化应激在诱导发生感音神经性聋中也起着不可忽视的作用。这些人群可能会突然出现听力下降伴随耳鸣，也可能这些症状需要在长时间的影响下才会加重而表现出来。

目前在感音神经性聋范围中，除突发性聋有临床诊疗指南之外[3]，其余类型的听觉丧失尚无明确的临床诊疗指南，一般治疗往往达不到理想效果。而针灸在临床上作为一种非药物疗法，在药物治疗听力下降、神经性耳鸣疗效不佳的情况下为患者增加了一种治疗可能。通过穴位埋针[4]、水针[5]等及其他针灸方法治疗，也能在一定程度上改善耳鸣、听力下降等症状，从而进一步提高患者生活质量。

资料与方法

1 临床资料

1.1一般资料

收集2020年6～8月就诊于安徽中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科门诊且符合中、西医诊断标准的感音神经性耳聋患者60 例。按照随机数字法平分成观察组和对照组。比较两组患者性别、年龄、病程、治疗前平均气导等资料（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2诊断标准

参照郑中立教授主编的《耳鼻咽喉诊断学》[6]中感音神经性聋的诊断标准，以及因各种不明原因导致的特发性突聋，总病程超过3 个月以上的未有好转者。耳聋分级标准参照《障碍残疾和残疾的国际分级（1980）》制定的分级标准[7]：①正常≤25dBL；②轻度耳聋 26～40dBL；③中度耳聋 41～55dBL；④中重度耳聋56～70dBL；⑤重度耳聋71～90dBL；⑥极重度＞90dBL。以纯音听阈测定 500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz 为代表的4 个频段提供的平均听阈结果为患者的耳聋严重程度进行分级。中医诊断标准：参照由阮岩教授主编的《中医耳鼻咽喉科学》[8]。

纳入标准

①同时符合上述西医诊断标准和中医诊断标准；

②性别不限，年龄在30～70 岁之间；

③依从性高，能配合完成研究者；

④病人知情同意自愿加入实验并签知情同意书；

排除标准

①年龄在30 以下或70 岁以上；

②不符合感音神经性聋和突发性聋的西医诊断标准和中医诊断标准；

③影像学检查发现中耳、内听道或其他病变，如耳硬化症、内听道占位等；

④患有原发性高血压、冠心病、糖尿病、肝肾疾病及肿瘤等；

⑤孕妇及哺乳期妇女。

剔除与脱落标准

①纳入实验后未遵医嘱同时采取其他治疗手段的；

②由于个人原因终止本次实验的；

③治疗过程中发生严重的不良反应，无法耐受本次实验的。

2 治疗方法

2.1治疗组

取耳门(患侧)、听宫(患侧)、听会(患侧)、中渚(双侧)、神门(双侧)、百会。患者取端坐位，充分暴露施术穴位，常规消毒后单手持0.25mm×25mm 毫针按规定深度刺入皮肤后，施针耳门穴，嘱患者微张口，以90°直刺1 寸进针，注意避开颞浅动脉分支，同法施针听宫穴、听会穴，双侧中渚穴，神门穴以45°斜刺0.5 寸进针，百会穴位于前发际正中直上5 寸，平刺0.5 寸进针，进针后施以捻转法，促使施针穴位得气，加强针感。同时服用甲钴胺片（卓和药业集团生产），每次 1 片（0.5mg），每日 3 次，共服药 4 周。

2.2对照组

服用甲钴胺片（卓和药业集团生产），每次1 片（0.5mg），每日 3 次，共服药 4 周。

3 疗效评定

3.1观察指标

3.1.1耳鸣响度视觉模拟量表（VAS）

该量表可以快速给予耳鸣患者一个量化指标，它来源于耳鸣给患者日常生活、工作、社交、睡眠等方面造成的综合影响的严重程度。判定内容：轻微影响：1～3 分；中度影响：4～6；严重影响：7～10 分。

3.1.2耳鸣致残量表（THI）

根据 THI 评分将耳鸣分为 5 级：1 级（轻微）：1～17 分；2 级（轻度）：18～37 分；3 级(中度)：38～57 分；4级（重度）：58～77 分；5 级（灾难性)：78～100 分。

3.1.3医院焦虑抑郁量表（HADS）评分

HADS 包括焦虑量表（HADS-A）及抑郁量表（HADS-D）2 个子表，共14 个条目，每个条目分4个选项，每个选项分别对应4 个评分级、分别对应0～3 分。其中 1、3、5、7、9、11、13 是 HADS-A 所对应的条目，2、4、6、8、10、12、14 是 HADS-D 所对应的条目。评判标准：焦虑（抑郁）单因素的总得分范围为0～2 分，其中单因素得分≥8 分，考虑患者存在焦虑(抑郁）状态。本研究将单因素得分≥8 分记为焦虑(抑郁)状态阳性，0～8 分为阴性。

3.1.4听力恢复程度

对比患者治疗前后的纯音听阈测定结果，参考《突发性聋诊断和治疗指南》[9]疗效分级标准，对患者治疗前后的纯音测听结果进行疗效评价。痊愈：受损频率听阈完全恢复正常或达到健耳水平。显效：受损频率平均听阈改善＞30dB。有效：受损频率平均听阈改善≥15dB。无效：受损频率平均听阈改善＜15dB。

3.1.5不良反应处理

①晕针 立即停止针刺，将针全部取出，辅助患者平卧，头低足高位，口服温开水或白糖水。

②预防感染及感染后处理 针刺部位遵循“一针一穴一棉球”原则，对患者施针部位进行消毒处理，选取适宜且针对性强的皮肤消毒剂。施术者应严格执行手卫生，针灸针应为一次性使用针具，用完丢弃，防止重复利用。正常针眼处一般 呈干燥状态，若针刺部位出现红肿伴灼热感或有炎性、脓性分泌物渗出，应警惕局部软组织感染。浅表皮肤感染以革兰氏阳性球菌多见（如葡萄球菌），可予以莫匹罗星或红霉素软膏外搽。若发生严重化脓性炎症，应将分泌物送细菌培养做药敏，及时予以抗感染等对症处理。

③皮下血肿 拔针后按压穴位以防止血肿，若出现，可先冷敷止血，24h 后再热敷促进吸收。

④药物不良反应 出现呕吐、恶心、腹泻、腹痛、皮疹等症状，临床医师要详细记录于观察表。

4 统计学处理

采用EXCEL2007 收集待分析数据，包括：年龄、性别、病程、治疗前后的纯音听阈测定结果、耳鸣响度视觉模拟量表（VAS）评分、耳鸣致残量表（THI）评分、医院焦虑抑郁量表（HADS）评分。运用SPSS 25.0 软件对所收集的数据信息进行分析。计数资料的统计分析用百分比表示，采用χ2检验，其中以P＜0.05 表示差异有统计学意义。计量资料以均数标准差（x±s）表示，两组间的比较，符合正态分布的采用t 检验，若不符合正态分布的采用非参数检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结果

1 两组听力疗效比较

治疗组总有效率为70%，对照组总有效率为30%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组在改善听力疗效上优于对照组。见表2。

表2 两组治疗前后听力有效率比较（例，%）

2 两组VAS 评分比较

两组患者经治疗前差值比较P＝0.588＞0.05，没有统计学差异，治疗后两组VAS 积分均有下降，但两组差值比较P＜0.05，表明针灸组治疗效果优于对照组，见表3。

表 3 两组患者治疗前后 VAS 评分（）比较

表 3 两组患者治疗前后 VAS 评分（）比较

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 30 7.53±1.43 3.97±1.20对照组 30 7.30±1.66 5.17±1.65差值2.57±1.41 2.0±1.18

3 两组THI 评分比较

两组患者经治疗前差值比较P＞0.05，没有统计学意义，治疗后两组THI 积分均有下降，但两组差值比较P＝0.006＜0.05，表明针灸组治疗效果优于对照组，见表4。

表 4 两组患者治疗前后 THI 评分（）比较

表 4 两组患者治疗前后 THI 评分（）比较

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 30 71.27±15.32 50.13±14.68对照组 30 72.10±14.90 58.57±16.78差值20.93±9.84 13.77±7.04

4 两组治疗前后焦虑（抑郁）患者数比较

观察组治疗前焦虑（抑郁）状态阳性患者数23例，经一个疗程（28 天）治疗后阳性患者数5 例，转阴率78.26%；对照组治疗前焦虑（抑郁）状态阳性患者数20 例，经一个疗程（28 天）治疗后阳性患者数11 例，转阴率 45%，P＜0.05，差异有统计学意义，见表5。

表5 两组患者焦虑（抑郁）状态治疗前后对比

讨论

耳聋是听觉系统中的传音或感音部分、听神经或其各级中枢发生病变，出现听功能障碍，而发生不同程度听力下降，是现代耳鼻咽喉科学耳科学分支中难治病之一。感音神经性聋的发生[10]主要与：①肿瘤性病变，如听神经瘤，好发于膝状神经节的面神经鞘瘤等；②内耳病变，如大前庭导水管综合征、蜗神经萎缩、迷路炎等；③中枢听觉传导通路异常；④其他包括外伤，如颞骨骨折损伤耳蜗结构等。目前针对感音神经性聋的外科治疗方法主要有人工耳蜗植入、取代突变序列基因的基因疗法等，药物治疗包括线粒体代谢调节剂、神经生长因子制剂、细胞自噬调节剂、抗氧化剂或细胞凋亡抑制剂。耳鸣常伴随着听力下降一起出现。耳鸣常认为是在没有受到外界环境刺激下，患者主观地感觉耳内或者颅内产生的声音。它可以是突然发生的，但是在多数情况下仍以潜伏的形式表现出来。独立个体感受到的耳鸣强度差异非常之大，但共同的特点是病情会随着压力被机体唤醒的同时呈逐渐恶化的趋势。

感音神经性聋属于中医学耳鸣、耳聋病范畴。明代医家李梃在《医学入门》中提出：“耳鸣乃聋之渐也。”肾精亏虚、脾胃功能失司、肝失调达、心火亢盛、手太阴肺经痞塞不通皆可导致耳不闻五音。根据耳的经络辨证可知：手太阳小肠经“却入耳中”。手少阳三焦经“从耳后入耳中，出走耳前”足少阳胆经“出走耳前”“下耳后”“从耳后入耳中”。《灵枢·经筋》中提到手少阳经筋“上曲牙，循耳前”，足少阳经筋“从颊结于耳前”。《黄帝内经》云：“耳为宗脉之所聚。”各经络气血皆汇聚于此，而手足少阳经之气血荣盛尤能濡养耳窍。调神通窍针法取手少阳三焦经耳门穴、中渚穴，辅以心经神门穴、胆经听会穴、小肠经听宫穴、督脉百会穴，共奏健耳宁心，通气调神之效。

听力下降会给耳聋患者带来严重负面的情绪，而致其入睡困难，产生睡眠障碍。《素问·生气通天论》提出“生之本，本于阴阳。”阳不入阴，五脏不安，是不寐的基本病机。睡眠剥夺[11]对引发机体一系列氧化应激反应可产生重要影响。研究发现[12，13]氧化应激产生的氧化产物，如羟基自由基会随着病程时间的延长，而累积于耳蜗 Corti’s 器，造成 Corti’s 器机械性损伤，致使基底膜无法正常振动或振动后无法激活沿毛细胞壁的电压依赖性钙离子通道，导致神经退化，听力下降。《采艾编》云:“三阳五会，五之为言百也”,百会穴位于头顶部正中央，是经脉会聚之处，能够通达全身阴阳络脉，调节人体阴阳平衡。研究发现百会穴对增加脑部血供[14，15]，抑制氧化应激反应具有重要作用。神门穴对氧化应激反应、控制代谢失调程度具有良性调节作用[16]，二穴联合可改善脑血流量，帮助入眠，减轻氧化反应给听觉系统带来的损害。

听力下降增加了人与人之间的沟通困难，这让原本有交流障碍的个体更容易产生被周围环境孤立的感觉，这种不安全感带来的焦虑又反向加重了患者的病情，包括听力损失的程度以及耳鸣的响度，甚至造成个体的认知障碍[17]。有研究指出[18]听力的慢性丢失可能会导致中枢听觉通路减少，从而增加抑郁的风险。耳鸣患者对耳鸣的灾难性认知以及预期焦虑与回避等，都会降低其社会功能。精神、意识属于中医学“神”的范畴，而心藏神，司五志。神门穴作为心经原穴，具宽胸理气、宁心安神之效，又取“五脏有疾，当取十二原”之理，通过针刺神门穴调节耳鸣患者的焦虑状态。又《医学入门》曰：“心与胆相通。”胆主决断、司勇怯的生理功能与心主神志密切相关。若遇精神刺激，则人易惊善恐，失眠多梦。宋代严用和在《济生方》中提到：“心气安逸，胆气不怯，决断思虑得其所矣。”取足少阳胆经之听会穴，配合神门穴，帮助纠正耳聋患者的情绪失调。调神通窍针法取心、胆经二经亦是诠释了胆心相关之理论。以“经脉所过，主治所及”为依据，针刺耳前三针，可促进耳周血液循环，改善局部缺血及微循环障碍，纠正内耳缺氧状态，减轻血管纹损伤。听宫穴是手足少阳之经和手太阳经的交会穴，少阳为阴阳之枢，少阳经气疏利，则阴阳相阖，耳窍通达。中渚穴位于有“耳脉”之称的三焦经，与耳具有远部的主治关系，是治疗耳鸣、耳聋的常用穴。六穴相配共同来调节自身末梢自律神经，即交感神经和副交感神经的功能，来维持机体能量释放的恒常性以及能量储蓄的弛张度。

耳颞神经是三叉神经的一个重要分支，三叉神经耳支所分配的区域恰好也将耳三针覆盖其中。目前认为三叉神经的抗抑郁作用[19，20]可能是刺激三叉神经，改变了皮质的兴奋性，当5-羟色胺能的神经中枢团向三叉神经运动核及感觉核投射时，产生与许多神经精神疾病有关的特异性神经递质。

耳聋以耳窍阻塞，气机不畅为主要病机[21，22],而形神一体，若顺情理志[23]，则能保护身体健全，故调神通窍针法选取调畅心神、宣通耳窍穴位，为耳聋患者减轻痛苦。针灸作为中医技术的一部分，在操作简便、费用低廉等方面有一定的优势[24]，具见效快，效果好、副作用小的特点，故将中医药与西医治疗手段结合，发挥中西医治疗的优势和特色，值得临床上进一步研究。