肺部感染并发呼吸衰竭中医证候和辨证用药研究*

聂卫群，高志凌，尹硕淼

安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031

呼吸衰竭是重症医学科常见的急危重症，引起呼吸衰竭最常见的病因为肺部感染。西医治疗本病主要以抗感染、机械通气、呼吸道管理等为主。中医治疗重在辨证论治，中西医结合治疗可起到减毒增效的作用。中医对肺部感染并发呼吸衰竭分型论治的临床研究较少，且缺乏规律性分析。本研究通过探讨肺部感染并发呼吸衰竭的中医证候分布特点及辨证用药规律，为中医药辨证救治该重症提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集安徽中医药大学第一附属医院内科重症监护室(intensive care uint，ICU)2017年1月至2019年10月符合纳入标准的42例肺部感染并发呼吸衰竭患者的病历资料，其中男性30例，女性12例；年龄46～93岁，平均年龄(74.9±14.3)岁。

1.2 诊断标准[1]肺部感染的诊断：包括社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)和医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)。CAP临床诊断依据：①新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；④WBC>10×109L-1或<4×109L-1，伴或不伴中性粒细胞核左移；⑤胸部X片检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一项加第5项，并除外肺水肿、肺栓塞、肺结核等，诊断为CAP。HAP临床诊断依据：①发热超过38℃；②WBC>10×109L-1或<4×109L-1；③脓性气道分泌物。以上1～3项中两项或以上加上X线检查出现新的或进展的肺部浸润影，诊断为HAP。呼吸衰竭的诊断：以动脉血气分析为准：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，伴或不伴二氧化碳分压(PaCO2)>50 mm Hg。

1.3 病例纳入标准①符合以上CAP或HAP的诊断标准；②符合呼吸衰竭的标准；③由我科中医主治医师和副主任医师(或主任医师)给予中医辨病辨证分析及方药治疗。纳入病例须同时满足以上3项条件。

1.4 病例排除标准①不符合CAP或HAP的诊断标准；②不符合呼吸衰竭的标准；③未进行中医辨病辨证和(或)未给予中医药治疗。以上3项条件只要1项不满足，即排除。

1.5 研究方法全面采集42例肺部感染并发呼吸衰竭的病历资料，主要统计年龄、性别、中医辨证分型、方药应用、预后情况，分析证型分布特点、方药规律，以及不同证型与预后的关系。中医辨证分型标准主要参照全国普通高等教育中医药类规划教材《中医内科学》[2]中“喘证”“咳嗽”“肺胀”“外感发热病”的辨证要点，并结合《中药新药临床研究指导原则》[3]及《中医诊断学》[4]等相关内容。

2 结果

2.1 证型分布42例肺部感染并发呼吸衰竭患者的中医证型包括实证30例、虚证9例、虚实夹杂证3例，其中实证占比30/42(71.4%)，虚证占比9/42(21.4%)，虚实夹杂证占比3/42(7.2%)，三者之间两两比较：实证比较虚证，χ2=21.108，P=0.000，差异有显著性；实证比较虚实夹杂证，χ2=36.385，P=0.000，差异有显著性；虚证比较虚实夹杂证，χ2=3.500，P=0.061，差异无统计学意义。

实证中两两比较，痰热郁肺证所占百分比与其他实证比较，差异有显著统计学意义(P<0.01)。提示肺部感染并发呼吸衰竭患者的中医证型以实证为主，实证中以痰热郁肺证为主。见表1。

表1 42例肺部感染并发呼吸衰竭患者中医证型分布

2.2 辨证拟方42例肺部感染并发呼吸衰竭患者辨证拟方包括加减成方10首，自拟方5首。实证中频次较高的方剂为清金化痰汤、桑白皮汤、二陈汤，虚证中频次较高的补肺汤、金匮肾气丸，虚实夹杂证多采用自拟方。见表2。

表2 42例肺部感染并发呼吸衰竭患者辨证拟方

2.3 辨证用药42例肺部感染并发呼吸衰竭患者辨证用药中共包括84味中药，使用频次较高的前10味中药为茯苓、桑白皮、黄芩、甘草、麦冬、法半夏、陈皮、桔梗、浙贝母、紫苏子。使用频次多于10次的中药见表3。

表3 42例肺部感染并发呼吸衰竭患者辨证用药

2.4 不同证型与预后

2.4.1 性别及年龄分布将42例肺部感染并发呼吸衰竭患者，按预后分成治愈组和未愈组。治愈标准：肺部感染控制，呼吸衰竭纠正。治愈组30例，男23例(76.7%)，女7例(23.3%)，平均年龄(72.4±14.9)岁；未愈组12例(包括脱机困难2例，自动出院4例，死亡6例)，其中男7例(58.3%)，女5例(41.7%)，平均年龄为(81.0±10.9) 岁。两组患者性别及年龄情况见表4。性别经χ2检验比较，差异无统计学意义(P>0.05)；年龄经t检验比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 42例肺部感染并发呼吸衰竭治愈组和未愈组性别及年龄情况

2.4.2 不同证型与预后情况治愈组中痰热郁肺证19例，占比19/30(63.3%)，未愈组痰热郁肺证3例，占比3/12(25.0%)，经χ2检验比较，χ2=5.050，P=0.025，差异有统计学意义，提示痰热郁肺证预后较好。治愈组痰浊阻肺证、痰瘀互结证、虚证与未愈组之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示痰浊阻肺证、痰瘀互结证、虚证与预后关联不密切。外感肺热证及虚实夹杂证患者均未愈，预后较差。见表5。

表5 42例肺部感染并发呼吸衰竭患者不同证型与预后情况 例(%)

3 讨论

呼吸衰竭是指由于各种原因引起肺通气或换气功能障碍，以致在静息状态下也不能维持足够的气体交换，从而导致低氧血症，伴或不伴有高碳酸血症，并由此引起一系列的病理生理改变和相应临床表现的综合征。引起呼吸衰竭的最常见病因为肺部感染。当患者呼吸道防御免疫功能下降时，会感染各种病原体，如细菌、病毒、支原体等，从而出现肺部感染的症状，肺功能差的患者常会伴随出现呼吸衰竭，西医对于肺部感染的治疗主要是使用抗菌、抗病毒等药物，以及使用氨茶碱等舒张支气管平滑肌，并做好呼吸道管理；对于呼吸衰竭的治疗主要是氧疗或者机械通气。比较单纯西医治疗，采取中西医结合治疗肺部感染并发呼吸衰竭，更有助于改善患者的肺功能[5]、血气指标、呼吸情况[6]等，同时还可明显降低炎症因子水平，减少肺部渗出，升高免疫球蛋白，缩短病程以及呼吸机使用时间，降低肺间质纤维化发生率和病死率[7]，安全性较高，不良反应的发生较少[8]。

肺部感染并发呼吸衰竭，辨病多属于中医“喘病”“咳嗽”“肺胀”等范畴，亦有学者将其归于“肺痈”[9]范畴。《灵枢·本神》云：“肺藏气，气舍魄，肺气虚，则鼻塞不利少气，实则喘鸣，胸盈仰息。”肺实肺虚皆可致喘，肺与脾、肾在生理上相互资生，在病理上也互为影响。如“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾生痰，痰伏于肺，便可成为发病的夙根。同时，“肺为气之主，肾为气之根”，若喘病日久，肺虚及肾，肺虚不能主气，肾虚不能纳气，可加重发作。肺部感染并发呼吸衰竭的病变脏腑主要涉及肺、脾、肾。中医对肺部感染并发呼吸衰竭分型论治的研究较少，且分型不统一。张勇等[10]治疗重症肺炎所致呼吸衰竭，将其中医辨证分型为邪毒内陷、痰浊阻肺、腑结肺痹、正气欲脱4型。赵春华[11]将重症呼吸衰竭分为4型，即肺气阴两虚型、痰热壅盛型、心脾肾阳虚水泛型以及痰浊闭窍型进行论治。

本临床研究显示，肺部感染并发呼吸衰竭证型实证主要包括痰热郁肺证、痰浊阻肺证、痰瘀互结证；虚证主要以肺肾气虚或气阴两虚为主；虚实夹杂证包括气阴两虚夹瘀、夹痰瘀、夹痰热。中医证型以实证为主，实证又以痰热郁肺证多见，与重症肺炎呼吸衰竭近期临床研究[12]证型相符。基于以上辨证，临床施治时应以清化痰热、燥湿化痰、活血化瘀、补益肺气、补肾纳气、益气养阴等为主。痰热郁肺证拟方以清金化痰汤、桑白皮汤为主；痰浊阻肺证拟方以二陈汤、三子养亲汤为主；虚证以补肺汤、金匮肾气丸为主方。虚实夹杂证多采用自拟方。使用中药时，频次较高的中药为茯苓、桑白皮、黄芩、麦冬、法半夏、陈皮、桔梗、浙贝母、紫苏子。茯苓淡渗利湿，归肺、脾、肾、心经，常与化痰药配伍使用。张景岳《本草正》云：“茯苓能利窍去湿，利窍则开心益智，导浊生津；去湿则逐水燥脾，补中健胃……治痰之本，助药之降。”桑白皮性味甘寒，归肺、脾经，功在泻肺平喘；黄芩亦主清肺热，两者在痰热郁肺证中常配伍使用。麦冬味甘、微苦，性微寒，归胃、肺、心经，有养阴润肺、益胃生津、清心除烦的功效，《神农本草经》将其列为养阴润肺的上品。法半夏、陈皮、桔梗、浙贝母、紫苏子诸药皆归肺经，有化痰之效。

对于证型与预后的关系，本研究显示痰热郁肺证预后较好，而肺热证及虚实夹杂证预后较差。痰热郁肺证预后较好的原因可能与其证候、病机单纯，脉证相符有关，因此中西医联合治疗效果显著。外感发热中的肺热证往往症状严重，病情逆转困难，故预后差；虚实夹杂证为本虚标实证，病机复杂，因此救治困难。

本研究存在以下不足与缺陷：医师在辨病辨证、遣方用药方面均存在主观因素；样本量少且局限，仅代表本院内科ICU肺部感染并发呼吸衰竭患者的情况。故本次研究尚不能完全体现该病的证候特点，仅供临床参考。亟待进一步进行多中心、大样本的调查，采用更准确的统计学方法，避免主观因素，进行更深入的分析。