基于互联网+的糖尿病全周期管理的应用与研究

宜兴市人民医院 （江苏 无锡 214200）

内容提要：慢性病属于病程长且通常情况下发展缓慢的疾病，是影响社会经济发展的重大公共卫生问题。其中，糖尿病作为慢性病中最突出的几大病种之一，在大数据时代，通过采集整合患者医疗信息，利用互联网+和大数据技术，建立糖尿病患者的电子健康档案并利用个性化的糖尿病健康管理平台，结合糖尿病的医学业务管理技术，实现糖尿病的全周期管理，使糖尿病患者得到更系统、规范、全程的诊疗服务和健康管理。基于互联网+的糖尿病全周期管理改善患者就医体验的应用与研究是切实可行的，开创的以患者为中心的个体化慢病健康管理新模式，对改善患者就医体验、提升医院服务质量具有重要的意义。

慢性病是严重威胁我国居民健康的一类疾病，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题[1]。目前，我国亚健康人群占比高达70%，处于疾病状态的人群占比达到15%，其中慢性病死亡人数约占总死亡人数的86.6%，慢性病患者人数高达3亿，我国已经进入慢性病管理的高负担时期。以糖尿病为例，我国新发糖尿病以每年2%的比例在增加，预计未来会继续增加。因此，如何找到一个既能协助医务人员对患者进行有效监管，又能解决患者可连续自我管理的模式是首要问题。宜兴市人民医院通过互联网+、物联网和大数据技术构建糖尿病健康管理平台[2]，结合糖尿病的相关医学知识，探索健康档案管理在糖尿病管理中的应用价值[3]，以解决糖尿病患者可得到更系统、规范、全程的诊疗服务和健康管理的困难与不足。

1.平台设计

1.1 系统架构

本文主要以糖尿病为主，建立健康管理平台，将传统的线下服务移到线上，全程记录患者健康状态数据，实现智能提醒、预警与提前干预。宜兴市人民医院通过大数据处理技术汇总整合院内HIS、LIS及EMR等几十余个业务系统中的数据（包括患者每次就诊的主诉、现病史、各类检查、病程记录、出院记录、体征数据、费用等信息），搭建临床数据中心，形成患者的360视图，以患者主索引EMPI为主线组织患者临床数据[4]。通过整合糖尿病患者临床数据除了便于临床医生就诊时可随时查看患者的360视图，更利于医生将可能存在糖尿病风险的患者纳入糖尿病健康管理平台，筛选出重点干预人群，进行线下一对一服务，提高糖尿病患者服务的针对性和准确性，做到早筛查、早发现、早治疗，减少重大疾病发生率，进而全面提升糖尿病患者的生活质量。平台架构如图1所示。

图1.慢病健康管理平台架构

1.2 业务流程设计

根据业务流程的规范要求和现场调研的需求反馈，同时结合糖尿病三级预防原则，制定糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准，确定糖尿病管理路径，针对不同管理级别，采取不同的干预和管理手段。故糖尿病健康管理平台需包含一套基于人工智能技术的糖尿病健康管理平台；一套部署于医院的院端糖尿病管理平台（一套前置机，负责与云平台互通；一套院端接口平台，负责与医院内部的HIS系统、CDR系统、LIS系统、PACS系统等医院内部系统互联互通）；一套患者端的手机应用，包括Android版和iOS版，主要供患者上报日常饮食、运动、睡眠、用药情况等相关数据，接受针对性的宣教和学习，与医生之间的在线咨询及互动，预约挂号及查阅各项医院的检查检验报告等。业务流程如图2所示，网络拓扑图如图3所示。

图2.糖尿病管理业务流程

图3.糖尿病健康管理平台网络拓扑图

1.3 功能设计

针对糖尿病患者，通过搭建糖尿病健康管理平台，依靠移动医疗、互联网+、大数据等技术实现糖尿病患者的全周期管理。平台的主要功能由健康监测、健康评价和健康干预三部分组成[5]。健康监测：基于糖尿病健康管理平台，通过可穿戴设备，实时采集患者血压、血糖等健康数据，实时监测患者健康情况，更新完善患者健康档案；健康评价：结合互联网+物联网+人工智能，通过人工智能算法，计算患者的糖尿病风险值，并对糖尿病并发症进行预测，实现患者的健康评估，实时了解患者的病情状况；健康干预：根据患者的健康评估知识库，采用协同过滤算法，搭建基于协同知识库的健康知识推荐模型，为患者制定个性化的糖尿病干预方案。整体框架如图4所示。

图4.健康管理平台整体框架图

2.平台实现

2.1 糖尿病健康管理平台

糖尿病健康管理平台由基于ESB总线的健康数据集成平台将用户的多源异构健康数据汇聚成个人健康档案，然后由基于知识库的健康评估模型评估患者病情、病状等因素，自动选择疾病管理路径，根据其路径内容（随访规则）自动筛选出需要随访的患者，并根据随访规则（随访周期等）自动拆分出每个患者的随访任务，进行自动随访和健康宣教工作，并给出个性化管理方案及持续改进方案（疾病跟踪、用药情况、心理状况、运动建议、营养膳食、护理教育、体征监测、管理报告）。根据不同等级不同病症的患者设置不同时间段的个性化指标界定值，超过阈值系统会自动提醒患者和医生，及时干预。通过用药指导、用药提醒、健康指导、饮食指导、分析、管理、运动提醒等引导患者形成规律的用药习惯及科学的饮食保健。整个糖尿病管理的过程中，只有随访异常情况需要人工参与解决，其他步骤如疾病筛选，任务拆分，随访智能交互，表单内容填充，统计分析，都由智能AI自动完成[6]。

2.2 糖尿病健康管理评估系统

糖尿病健康管理评估需要依靠大量的医疗数据，并通过数学模型对健康、疾病风险进行量化评估，帮助患者综合的认识自身健康风险状况[7]。而数学模型结构搭建的核心是构建糖尿病本体知识库。本体知识库涵盖了海量文献、诊疗指南、药理指南等知识以及医院HIS、电子病历等业务数据，在此基础上联动患者个体健康数据，实现糖尿病健康评估的自动化。知识库的建立步骤如图5所示。

图5.知识库的建立步骤

2.3 患者端糖尿病管理App

互联网时代，可以通过建立患者端慢病管理App，实现慢病管理的线上与线下融合，让糖尿病在诊治、康复及药物配送全过程线上服务中形成一个糖尿病管理与医生、诊疗及药物紧密相连的医患诊治闭环。患者端管理App包含九大块内容的建设，在线咨询、健康专题知识、居家健康管理方案执行、预约挂号、健康监测、用药提醒、复诊提醒、健康宣教、病历查看等，通过为糖尿病患者提供线上可及的服务，突破了传统患者服务模式在时间、地点及空间上的限制与不足，使糖尿病管理更加智能便捷，做到真正的便民惠民。

3.总结与展望

在大数据时代，现代医学的发展已离不开信息化的支撑，慢病管理领域也不例外，慢病管理工作的有效开展在很大程度上取决于医学信息技术的应用深度与广度，医院信息化、慢病健康平台建设已是慢病管理工作的必然选择[8]。基于大数据搭建的健康管理平台，在糖尿病管理方面，既可以解决医务人员在慢性病患者门诊、住院部管理中存在的业务繁重工作，以及没有充分时间对患者进行有效的健康教育的两大重要问题，又解决了患者管理中断，缺乏连续性管理的问题。平台上线后，以随机Ⅱ型糖尿病患者为例，未加入健康管理服务和加入精细化管理服务各20名的关键指标分析可看出，加入精细化管理的糖尿病患者空腹血糖下降了18%左右；糖化血红蛋白下降了21%左右；空腹血糖达标率由加入前5%增加到加入后的10%、患者的生活方式（饮食、运动习惯等）规范率达到30%以上。基于互联网+的糖尿病全周期管理改善患者就医体验的效果显著，改进传统的医疗方式，以智能化便捷化的医疗方式，为老百姓解决医疗问题，做到真正的便民惠民，切实改善患者就医体验。